Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
TOTOMULYO
Alamat : Jalan Poros
SURAT TiyuhPERINTAH
Totomulyo Kecamatan
TUGAS Gunung Terang

Nomor : 800/1299/II.2.7/TUBABA/2018

Dasa
r : Dokumen Pelaksana Anggaran SKPD Nomor : 1.02.01.44.01.5.2
Pelayanan Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Totomulyo
Dengan ini memerintahkan Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

No. Nama / Nip Pangkat/ Gol. Jabatan


1 Dr.Oktanida Dokter Umum

2 Bidan

3 Perawat

4 Sopir Ambulance

Untuk Melakukan :

1. Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan PUSLING di Tiyuh Gunung Agung


2. Surat Perintah Tugas ini berlaku tanggal 6 Januari 2018
3. Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankan pada
Anggaran UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Totomulyo Tahun 2018.
4. Melaporkan hasil perjalanan Dinas Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulang Bawang Barat.

Dikeluarkan di : Totomulyo
Pada Tanggal : 27 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS


RAWAT INAP MAMPU PONED TOTO MULYO

FAUZAN HIMDI, SKM


Penata Tk. I / III d
NIP. 196302021984021002
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
TOTOMULYO
Alamat : Jalan Poros Tiyuh LAPORAN
Totomulyo Kecamatan Gunung Terang

1. Dasar : SPT No.800/1299/II.2.7/TUBABA/2018


2. Tujuan Perjalanan :
3. Tanggal Perjalanan :
4. Maksud Perjalanan :
5. Pejabat yang di temui :
6. Hasil kunjungan/rapat :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Totomulyo, 2018
Pelapor

...............................................
Nip.

Anda mungkin juga menyukai