Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS UJUNG PANDARAN

Jl. Sampit – Ujung Pandaran Km. 89 Telp. --
UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, 25 Maret 2016
No : 058/PKM-UP/TU/III/2016 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kotim
Perihal : Laporan rekapitulasi Hasil PIN cq. Kebid PMK-P2W
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya Pekan Imunisasi Nasional (PIN) Polio di
Kecamatan Teluk Sampit, pada tanggal 8-15 Maret 2016 secara serentak di seluruh Wilayah
Kemcamatan Teluk Sampit. Dengan ini kami menyampaikan Hasil Rekapitulasi Laporan
Pelaksanaan PIN Polio di Kecamatan Teluk Sampit.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Ujung Pandaran
Aulia Rahman, S.Psi

NIP. 19850813 200804 1 002
Tembusan disampaikan Kepada Yth:
1. Camat Teluk Sampit di Kecamatan Teluk Sampit

2. Lurah/Kepala Desa Se-kecamatan Teluk Sampit
UJUNG PANDARAN
UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, April 2012
Nomor : /PKM-UP/TU/IV/2012
Lampiran : - Kepada :
Perihal : Ketidakaktifan Tenaga Administrasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
An. Singgih Satria Buana.- Kotawaringin Timur
di –
Sampit.
UJUNG PANDARAN
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin

Timur Nomor 24/TU-3/800/II/2012 Tanggal 16 Februari 2012 tentang Pengangkatan
Tenaga Administrasi Kesehatan Kontrak Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2012 atas nama Singgih Satria Buana, dengan ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk

Sampit sejak tanggal 28 Februari 2012 hingga 7 Maret 2012.
2. Yang bersangkutan semenjak tanggal 8 Maret 2012 tidak lagi melaksanakan

tugasnya sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
tersebut.
3. Yang bersangkutan telah diupayakan dihubungi pertelepon tetapi nomor teleponnya

tidak aktif dan melalui pesan singkat (SMS) ke telepon genggamnya, namun tidak
ada balasan.
Untuk menindaklanjuti hal tersebut, dengan ini kami mengharapkan solusi dari
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur berupa penggantian
tenaga administrasi kontrak tersebut dan apabila memungkinkan merekrut penduduk
setempat, mengingat sarana tempat tinggal aparatur Puskesmas Ujung Pandaran sangat
terbatas.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami haturkan terima
kasih.
Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran
Kecamatan Teluk Sampit,
NUGROHO KUNCORO YUDHO
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
UJUNG PANDARAN
Lampiran :- Kepada :
Perihal : Sosialisasi Penerapan Kawasan Yth. Masyarakat Pengguna Layanan
Tanpa Rokok di Puskesmas Ujung Puskesmas Ujung Pandaran dan
Pandaran dan Jaringannya.- Pustu/Poskesdes wilayah kerja Puskesmas
Ujung Pandaran
di –
TEMPAT.-
Berdasarkan Pasal 115 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

dan Pasal 22 Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2003 tentang Pengamanan Rokok Bagi
Kesehatan yang menyatakan bahwa sarana kesehatan merupakan salah satu institusi yang
harus menerapkan kawasan tanpa rokok, dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Puskesmas Ujung Pandaran akan menerapkan Kawasan Tanpa Rokok terhitung mulai
tanggal 7 April 2012 bersamaan dengan Hari Kesehatan Sedunia (World Health Day),
sedangkan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) selaku jaringan
Puskesmas Ujung Pandaran akan menerapkan Kawasan Tanpa Rokok terhitung mulai
tanggal 31 Mei 2012 bersamaan dengan peringatan Hari Tanpa Tembakau Sedunia
(World No Tabacco Day).
2. Setiap aparatur kesehatan dan pengunjung/pelanggan Puskesmas Ujung Pandaran dan

jaringannya tidak diperkenankan melakukan kegiatan produksi, penjualan, iklan,
promosi dan/atau menggunakan rokok di lingkungan Puskesmas Ujung Pandaran dan
Puskesmas Pembantu/Poskesdes di wilayah kerja Puskesmas Ujung Pandaran.
3. Pasal 199 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan bahwa
setiap orang yang dengan sengaja melanggar kawasan tanpa rokok sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 115 dipidana denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh
juta rupiah).
Sehubungan dengan point 1 – 3 tersebut di atas, diharapkan partisipasi masyarakat

untuk tidak merokok dan atau menggunakan produk rokok di lingkungan Puskesmas Ujung
Pandaran dan Puskesmas Pembantu/Poskesdes di wilayah kerja Puskesmas Ujung Pandaran
Kecamatan Teluk Sampit dalam upaya promosi pencegahan penyakit akibat rokok.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan pengertiannya diucapkan terima kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002
Tembusan disampaikan kepada yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur;
2. Camat Teluk Sampit;
3. Kepala Desa se-Kecamatan Teluk Sampit;
4. Pelaksana Puskesmas Pembantu/Poskesdes di wilayah kerja Puskesmas Ujung Pandaran;
5. Pertinggal.
UJUNG PANDARAN
Lampiran : - Kepada :
Perihal : Sosialisasi Penyuluhan Melalui Yth. Kepala Desa se-Kec. Teluk Sampit
Pesan Singkat (SMS).- di –
TEMPAT.-
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam

bidang promotif (peningkatan kesehatan) dan preventif (pencegahan penyakit), dengan
ini disampaikan bahwa Puskesmas Ujung Pandaran sejak tanggal 7 April 2012 bertepatan
dengan Hari Kesehatan Sedunia (World Health Day) akan memberikan informasi
kesehatan melalui pesan pendek (SMS) secara berkala dan apabila memungkinkan akan
dilakukan setiap hari kerja kepada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Ujung
Pandaran Kecamatan Teluk Sampit.
Perlu diketahui bahwa saat ini Tim Penyuluh Puskesmas Ujung Pandaran sedang
mengumpulkan data berupa pemilik dan nomor telepon seluler (handphone) masyarakat
di wilayah kerja Puskesmas Ujung Pandaran.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuannya untuk menyampaikan
informasi tersebut kepada masyarakat di wilayah saudara. Selanjutnya, bagi masyarakat
yang ingin mendapatkan informasi kesehatan atau memberikan masukan/saran/kritik
terhadap pelayanan Puskesmas Ujung Pandaran, Puskesmas Pembantu dan Poskesdes di
wilayah kerja Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk Sampit, dipersilakan
menghubungi Puskesmas Ujung Pandaran atau mengirimkan SMS ke nomor 0852 48 39
21 99.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Tembusan disampaikan kepada yth. :

2. Camat Teluk Sampit;
3. Pelaksana Puskesmas Pembantu/Poskesdes di wilayah kerja Puskesmas Ujung Pandaran;
4. Pertinggal.
UJUNG PANDARAN
Lampiran : 3 (tiga) koli Kepada :
Perihal : Pengiriman Limbah Medis Yth. Direktur RSUD. Dr. Murjani
dan Sampah Berbahaya.- Cq. Kepala IPSRS
di –
SAMPIT.-
Bersama ini dikirimkan limbah medis dan sampah berbahaya yang terdiri dari botol,
vial dan ampul obat serta spuit dan jarum/needle sebanyak 3 (tiga) koli/dus untuk dapat
diproses di incinerator RSUD. dr. Murjani Sampit.
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Kepada :
Perihal : Mohon Penerbitan Surat Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Keputusan Pengangkatan Kabupaten Kotawaringin Timur
Petugas Cleaning Service di –
Puskesmas Ujung Pandaran.- SAMPIT.-
Bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan Surat Keputusan

Pengangkatan/Penunjukan Petugas Kebersihan (Cleaning Service) Honorer pada Puskesmas
Ujung Pandaran untuk tahun 2012 dengan biodata sebagai berikut:
Nama : RABI’AH
Tempat, Tanggal Lahir : Regei (Kotim), 18 Maret 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Alamat : Jl. Putra Nelayan RT 003 RW 001 Ds. Ujung Pandaran Kecamatan
Teluk Sampit.
Fotocopi KTP terlampir.
Adapun gaji (honor) petugas kebersihan tersebut sebesar Rp. 1.400.000,00 (Satu Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah) perbulan dibayarkan melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran
(DPA) Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin
Timur Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Operasional Puskesmas Ujung
Pandaran Nomor Rekening 1.02.1.02.01.16.28 Tahun Anggaran 2012.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan
terima kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, Mei 2012
Nomor : /PKM-UP/TU/V/2012 Kepada Yth. :
Lampiran :- Bapak/Ibu/Saudara(i) .......................
Perihal : Undangan Pertemuan Kemitraan ..........................................................
Bidan dengan Dukun di Puskesmas ..........................................................
Dengan Linakes Rendah.- di –
SAMPIT.-
Sehubungan akan dilaksanakan Pertemuan Kemitraan Bidan dengan Dukun

di Puskesmas dengan Persalinan di Tenaga Kesehatan (Linakes) Rendah di
Puskesmas Ujung Pandaran, dengan ini kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk mengikuti acara dimaksud, yang rencananya akan
dilaksanakan pada :
Hari : SABTU
Tanggal : 5 Mei 2012
Waktu : Pukul 08.30 WIB s/d selesai.
Tempat : Aula Puskesmas Ujung Pandaran
Jl. Samuda – Ujung Pandaran Km. 89
Desa Ujung Pandaran
Demikian disampaikan, atas kehadiran dan partisipasinya diucapkan terima

kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Nomor : /PKM-UP/TU/IV/2012 Kepada Yth. :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon Bantuan Narasumber / Kabupaten Kotawaringin Timur
Fasilitator untuk Pertemuan Cq. Kabid. Yankesmas
Penanganan Beban Ganda di –
Masalah Gizi.- SAMPIT.-
Sehubungan akan dilaksanakan Rapat Koordinasi Bidang Kesehatandan

Pertemuan Penanganan Beban Ganda Masalah Gizi Tingkat Kecamatan Teluk
Sampit, dengan ini kami mengundang dan mengharapkan Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk
berkenan hadir sekaligus menjadi Narasumber/Fasilitator pada acara dimaksud,
yang rencananya akan dilaksanakan pada :
Hari : RABU
Tempat : Aula Kantor Kecamatan Teluk Sampit
Jl. Samuda – Ujung Pandaran
Desa Ujung Pandaran
Adapun materi yang perlu disampaikan adalah Besaran Masalah dan

Penanganan Beban Ganda Masalah Gizi sebagaimana jadwal terlampir.
Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Lampiran :- Bapak Camat Teluk Sampit
Perihal : Pinjam Pakai Aula Pertemuan di –
dan Perlengkapannya.- SAMPIT.-

Sampit, dengan ini kami bermaksud meminjam dan memakai aula Kantor Camat
Teluk Sampit untuk pelaksanaan acara dimaksud, yang rencananya akan dilaksanakan
pada :
Hari : RABU
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima

kasih.
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Lampiran :- Bapak Camat Teluk Sampit
Perihal : Mohon Memberikan Sambutan, di –
Membuka, Memimpin dan SAMPIT.-
Menutup Pertemuan.-

Sampit, dengan ini kami mengharapkan kesediaan Bapak agar berkenan hadir untuk
memberikan sambutan, membuka, memimpin dan menutup acara dimaksud, yang
rencananya akan dilaksanakan pada :
Hari : RABU
Tempat : Aula Kantor Kecamatan Teluk Sampit
Jl. Samuda – Ujung Pandaran
Desa Ujung Pandaran

kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Jadwal Kegiatan (Tentatif)
Rapat Koordinasi Bidang Kesehatan dan Pertemuan Penanganan Beban Ganda Masalah Gizi
Kecamatan Teluk Sampit
Ujung Pandaran, 2 Mei 2012
No. Waktu Kegiatan / Materi Fasilitator Keterangan
1. 08.00 – 08.30 WIB. Registrasi Peserta Panitia
2. 08.30 – 09.15 WIB. Pembukaan:
- Do’a
- Laporan Penanggung jawab Plt, Ka. Puskesmas Uj.

Kegiatan Pandaran
- Sambutan dan arahan Camat Teluk

Sampit sekaligus membuka acara
Camat Teluk Sampit
3. 09.15 – 09.30 WIB. Coffe Break Panitia
4. .09.30 – 10.45 WIB. Pelaksanaan Program Kesehatan di Plt, Ka. Puskesmas Uj.
Kecamatan Teluk Sampit Tahun 2011 Pandaran
5. 10.45 – 12.00 WIB. Besaran Masalah dan Penanganan Tim Gizi Kabupaten
Beban Ganda Masalah Gizi
6. 11.45 – 13.00 WIB. ISHOMA Panitia
7. 13.00 – 14.30 WIB. Pembahasan dan Pembagian Peran Camat

dalam Penanganan Masalah Kesehatan
di Kecamatan Teluk Sampit
8. 14.30 – 15.30 WIB. Penyusunan Kesepakatan dan Camat

Komitmen Kerja Sama dalam
Penanganan Masalah Kesehatan
9. 15.30 – 16.00 WIB. Penutupan Camat
10. 16.00 – Selesai . Penyelesaian administrasi Panitia

UJUNG PANDARAN
Penanggung Jawab Kegiatan,
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Nomor : /PKM-UP/TU/V/2012 Kepada Yth. :
Lampiran :- Kepala LABKESDA Kab. Kotim.
Perihal : Mohon Pengambilan dan di –
Pemeriksaan Sampel/Sediaan SAMPIT.-
Penderita Filaria dan Kusta.-
Sehubungan dengan telah ditemukannya penderita suspek penyakit filaria
sebanyak 6 orang dan suspek penyakit kusta sebanyak 1 orang di wilayah kerja
Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk Sampit, dengan ini kami mohon
kesediaannya untuk mengambil dan memeriksa sampel/sediaan penderita filaria dan kusta
tersebut. Perlu disampaikan bahwa kasus penyakit filaria tersebut terjadi di Desa Parebok
dan Desa Kuin Permai, yang mana sebagian merupakan kasus lama (kronis) yang terjadi
sebelum Puskesmas Ujung Pandaran didirikan dan telah ditangani oleh Puskesmas
Samuda, sedangkan penderita suspek penyakit kusta ditemukan di DesaParebok.
Demikian disampaikan, atas perkenan dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Nomor : /PKM-UP/TU/V/2012
Perihal : Usulan Pemisahan Daftar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Gaji.- Kabupaten Kotawaringin Timur
di –
SAMPIT.-
Dengan hormat,
Sehubungan dengan disatukannya daftar gaji Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk Sampit dan jaringannya dengan PNS
Puskesmas Samuda Kecamatan Mentaya Hilir Selatan dan pengambilan gaji dilakukan di
Samuda, bersama ini kami mohon pemisahan daftar gaji PNS di lingkungan Puskesmas
Ujung Pandaran Kecamatan Teluk Sampit menjadi daftar gaji tersendiri, dan apabila
memungkinkan gaji tersebut dimasukkan ke rekening PNS yang bersangkutan. Adapun
PNS yang diusulkan untuk masuk daftar gaji pegawai Puskesmas Ujung Pandaran adalah
sebagaimana daftar terlampir.
Demikian usulan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
UJUNG PANDARAN
Nomor : 440.1/ /PKM-UP/TU/V/2012
Perihal : Mohon Tindak Lanjut Penemuan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
dan Hasil Pemeriksaan Sediaan Kabupaten Kotawaringin Timur
Penderita Penyakit Menular.- di –
SAMPIT.-
Dengan hormat,
Sehubungan telah ditemukannya penderita penyakit filariasis (kaki gajah) di Desa

Parebok, Regei Lestari dan Kuin Permai, dan penyakit kusta di Desa Parebok wilayah
kerja Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk Sampit, bersama ini disampaikan
bahwa penderita dan keluarga penderita penyakit filaria tersebut yang bertempat tinggal
serumah dengan penderita telah dilakukan pengambilan dan pemeriksaan sediaan darah
oleh UPTD. Laboratorium Kesehatan Daerah bekerja sama dengan Puskesmas Ujung
Pandaran, sedangkan penderita kusta dilakukan pengambilan dan pemeriksaan sediaan
hapusan dengan hasil sebagaimana terlampir.
Selanjutnya, kami mohon bantuan dapat dilakukan survei darah jari terhadap
penduduk di Desa Parebok, Desa Regei Lestari dan Desa Kuin Permai Kecamatan Teluk
Sampit dalam upaya penanggulangan kasus tersebut. Di samping itu, Puskesmas Ujung
Pandaran akan melakukan penyuluhan melalui SMS untuk masyarakat di Kecamatan
Teluk Sampit dan penyuluhan langsung di tiga desa tersebut.
kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002
Tembusan disampaikan kepada yth.:
1. Camat Teluk Sampit di Ujung Pandaran;
2. Batibung Kecamatan Teluk Sampit di Ujung Pandaran;
3. Ka. Pospol Kecamatan Teluk Sampit di Ujung Pandaran;
4. Pertinggal.-
UJUNG PANDARAN
Nomor : 440.1/ /PKM-UP/TU/V/2012
Perihal : Pengambilan Sediaan Darah Jari Yth. Kepala Desa ……………………
Untuk Pemeriksaan Filariasis Kecamatan Teluk Sampit
(Kaki Gajah). di –
TEMPAT.-
Sehubungan telah ditemukan dan dilakukannya pemeriksaan sediaan darah jari

penderita dan keluarga penderita penyakit filariasis (kaki gajah) di Desa Parebok, Regei
Lestari dan Kuin Permai wilayah kerja Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk
Sampit, bersama ini disampaikan bahwa Puskesmas Ujung Pandaran didukung oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur akan melakukan tindak lanjut berupa
pengambilan sediaan darah jari masyarakat di Desa Regei Lestari, Kuin Permai dan
Parebok, khususnya yang bertempat tinggal di sekitar tempat tinggal penderita penyakit
tersebut.
Selanjutnya, dimohon bantuan dan dukungan dari Kepala Desa setempat untuk
melakukan pengoordiniran dan pengumpulan warga di desa tersebut menjadi 3 tempat
dengan jadwal sebagaimana terlampir.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002
5. Pertinggal.-
UJUNG PANDARAN
JADWAL PENGAMBILAN SAMPEL DARAH JARI MASYARAKAT
DI KECAMATAN TELUK SAMPIT TAHUN 2012
Tanggal
No. Desa Waktu Tempat
Pelaksanaan
1 Desa Regei Lestari 23 Mei 2012 20.30 WIB s/d. selesai Disesuaikan dan dibagi
dalam 3 tempat
2 Desa Kuin permai 24 Mei 2012 20.30 WIB s/d. selesai Disesuaikan dan dibagi
dalam 3 tempat
3 Desa Parebok 25 Mei 2012 20.30 WIB s/d. selesai Disesuaikan dan dibagi
dalam 3 tempat
- - - - -
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : /PKM-UP/TU/ /2012
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur
Di –
SAMPIT.-
NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
1 Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit 1 (satu) berkas Disampaikan dengan

(DUPAK) atas nama : hormat, sebagai
masukan dalam
Penetapan Angka
Nama : EVA SUSILAWATI, A.MG. Kredit yang
bersangkutan
NIP : 19850307 200904 2 003
Jabatan : Fungsional Gizi Puskesmas
Ujung Pandaran
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Pandaran
Ujung Pandaran, 2012

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, Juni 2012
Nomor : /PKM-UP/TU/VI/2012 Kepada Yth. :
Lampiran :- Kepala UPTD. Puskesmas Ketapang I
Perihal : Magang Perawat Gigi Kecamatan Mentawa Baru Ketapang
An. Purwanti, A.Md.KG. di –
SAMPIT.-
Sehubungan dengan rendahnya kunjungan pasien dengan kasus penyakit gigi

dan mulut di UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran dan dalam upaya meningkatkan
keterampilan perawat gigi dalam perawatan gigi dan mulut, bersama ini kami kirimkan
staf Puskesmas Ujung Pandaran untuk magang di Puskesmas Ketapang I selama 2
(dua) minggu dari tanggal 11 – 23 Juni 2012 dengan biodata sebagai berikut :
Nama : PURWANTI, A.Md.KG.
NIP : 19881013 201001 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc.
Jabatan : Fungsional Perawat Gigi
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk Sampit.
Selanjutnya, mohon bantuan bimbingan dan pembinaannya dalam upaya

peningkatan pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima

kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim di Sampit.
2. Pertinggal.-
UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, Nopember 2012
Nomor : /PKM-UP/TU/VIII/2012
Perihal : Pemantauan Garam Beryodium Yth. Kepala SD/MI
dan Survei GAKY pada Anak Sekolah Kecamatan Teluk Sampit
Dasar/sederajat.- di –
Tempat.-
Dalam upaya memantau penggunaan garam beryodium di masyarakat dan antisipasi

gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY) pada siswa sekolah dasar / sederajat se-
Kecamatan Teluk Sampit, bersama ini disampaikan bahwa UPTD. Puskesmas Ujung
Pandaran akan melaksanakan pemantauan garam beryodium dan perabaan (palpasi) leher
untuk mengetahui gangguan yang terjadi akibat kekurangan yodium di sekolah yang
Bapak/Ibu pimpin dengan jadwal pelaksanaan sebagaimana terlampir.
Adapun yang menjadi sasaran adalah siswa kelas IV dan V terpilih sebagaimana
daftar terlampir dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Harus membawa garam yang dipergunakan sehari-hari di rumah yang bersangkutan.
2. Tidak diperkenankan membeli garam baru atau meminta kepada temannya.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002
Tembusan disampaikan kepada:
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur;
2. Yth. Camat Teluk Sampit;
3. Yth. Kepala UPTD. Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kecamatan Teluk Sampit;
4. Pertinggal.
UJUNG PANDARAN
JADWAL PELAKSANAAN
PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DAN PERABAAN (PALPASI) LEHER
PADA ANAK SEKOLAH DASAR / SEDERAJAT
SE-KECAMATAN TELUK SAMPIT
TAHUN 2012
No. Hari / Tanggal Sekolah / Madrasah Alamat
1. Senin, 26 Nopember 2012 SDN. 1 Parebok Parebok
SDN. 1 Basawang Basawang
2. Selasa, 27 Nopember 2012 SDN. 2 Basawang Regei Lestari
SDN. 1 Lampuyang Lampuyang Kecil
SDN. 2 Lampuyang Kuin Permai
3. Rabu, 28 Nopember 2012 SDN. 1 Kalab Paseban Kalab Paseban
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, September 2012
Nomor : 440/ /PKM-UP/IX/2012 Kepada Yth. :
Lampiran :- Petugas Pustu / Poskesdes
Perihal : Undangan Lokakarya Mini Desa..................................................
Puskesmas Bulan September 2012. di –
TEMPAT.-
Sehubungan akan dilaksanakan Lokakarya Mini Puskesmas Bulan

September 2012, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk berkenan
hadir mengikuti acara dimaksud, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 4 September 2012
Jl. Sampit – Ujung Pandaran km. 89
Desa Ujung Pandaran
Demikian disampaikan, untuk menjadi perhatian. Atas kehadiran dan

partisipasinya diucapkan terima kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Nomor : 440/ /PKM-UP/X/2012 Kepada Yth. :
Lampiran :- Petugas Pustu / Poskesdes
Perihal : Undangan Lokakarya Mini Desa..................................................
Puskesmas Bulan Nopember 2012. di –
TEMPAT.-
Sehubungan akan dilaksanakan Lokakarya Mini Puskesmas Bulan Nopember

2012, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk berkenan hadir
mengikuti acara dimaksud, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 6 Nopember 2012
Jl. Sampit – Ujung Pandaran km. 89
Desa Ujung Pandaran
Demikian disampaikan, untuk menjadi perhatian. Atas kehadiran dan

partisipasinya diucapkan terima kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, Oktober 2012
Nomor : 440.1/ /PKM-UP/TU/X/2012
Perihal : Jam Pelayanan Puskesmas Yth. Penanggung Jawab Pustu/Poskesdes
Pembantu dan Poskesdes.- Kecamatan Teluk Sampit
di –
TEMPAT.-
Sehubungan dengan adanya keluhan masyarakat tentang jam buka pelayanan

sebagian Puskesmas Pembantu dan Poskesdes di wilayah kerja UPTD. Puskesmas Ujung
Pandaran, serta hasil pantauan UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran terhadap jam buka
pelayanan Puskesmas Pembantu dan Poskesdes di wilayah kerja UPTD. Puskesmas
Ujung Pandaran, masih ditemukan Puskesmas Pembantu dan Poskesdes yang jam
bukanya siang dan tutupnya cepat. Sehubungan dengan hal tersebut, diharapkan
partisipasi saudara untuk:
1. Membuka Puskesmas Pembantu/Poskesdes pada setiap hari kerja dengan waktu

buka pelayanan minimal sebagai berikut:
Hari Senin – Kamis : pukul 07.30 WIB – 12.00 WIB.
Hari Jum’at : pukul 08.30 WIB – 10.30 WIB.
Hari Sabtu : pukul 07.30 WIB – 11.30 WIB.
2. Apabila berhalangan hadir atau ada keperluan yang mendesak yang tidak
memungkinkan saudara untuk melaksanakan tugas, diminta saudara melapor kepada
Kepala Desa setempat dan Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran, baik melalui
surat, telepon maupun pesan pendek (SMS). Bagi tenaga kesehatan yang sakit dan
memerlukan waktu istirahat lebih dari 3 hari, diharapkan meminta surat keterangan
sakit dari dokter pemeriksa.
3. Bagi tenaga kesehatan yang tidak berdomisili / bertempat tinggal di Puskesmas

Pembantu / Poskesdes, ketentuan tersebut tetap berlaku sama.
UJUNG PANDARAN
Perlu diketahui bahwa jam kerja PNS seharusnya 42 jam dalam seminggu dan
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, apabila PNS tidak
melaksanakan tugas (tidak masuk kantor) yang diakumulasi dalam setahun berjumlah 46
hari kerja, maka yang bersangkutan dapat diberhentikan tidak dengan hormat.
Demikian disampaikan, untuk dapat dilaksanakan dan ditindaklanjuti dengan

penuh rasa tanggung jawab sebagai abdi negara, abdi pemerintah dan abdi masyarakat.
Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
NIP. 19770228 199702 1 002
10. Pertinggal.-
UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, Oktober 2012
Nomor : 440.1/ 213 /PKM-UP/X/2012 Kepada Yth. :
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Mohon Penambahan Tenaga Kabupaten Kotawaringin Timur
Teknis Kesehatan. di –
TEMPAT.-
Sehubungan dengan banyaknya program kesehatan yang harus diselesaikan
Puskesmas dalam upaya memenuhi standar pelayanan minimal (SPM) bidang
kesehatan, bersama ini disampaikan bahwa tenaga teknis kesehatan di UPTD.
Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk Sampit sangat terbatas, sehingga
pencapaian program dan standar pelayanan minimal bidang kesehatan akan terhambat.
Adapun data kepegawaian dan kebutuhan tenaga UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran
adalah sebagaimana terlampir.
Dalam upaya menindaklanjuti dan mengatasi kondisi tersebut, kami mohon
dapat dilakukan penambahan tenaga teknis kesehatan sesuai dengan yang dibutuhkan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak, kami haturkan
terima kasih.

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Nomor : /PKM-UP/TU/XI/2012 Kepada Yth. :
Lampiran :- Kepala MI Assasul Muttaqin
Perihal : Pinjam Pakai Kelas / Ruangan Kecamatan Teluk Sampit
Sekolah.- di –
SAMPIT.-
Sehubungan akan dilaksanakan Pelatihan Dokter Kecil Tingkat Kecamatan

Teluk Sampit yang dipusatkan di Desa Parebok, dengan ini kami bermaksud
meminjam dan memakai salah satu kelas yang dapat menampung peserta sebanyak 30
orang untuk pelaksanaan acara dimaksud, yang rencananya akan dilaksanakan pada :
Hari : JUM’AT - SABTU
Tanggal : 30 Nopember – 1 Desember 2012
Demikian disampaikan, atas perhatian, perkenan dan kerja samanya diucapkan

terima kasih.
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
UJUNG PANDARAN
Lampiran :- Kepala Sekolah ……………………….
Perihal : Undangan Pelatihan Dokter Kecil.- Kecamatan Teluk Sampit
di –
SAMPIT.-
Sehubungan akan dilaksanakan Pelatihan Dokter Kecil Tingkat Kecamatan

Teluk Sampit yang dipusatkan di MI Assasul Muttaqin (Pesantren Libasuttaqwa)
Desa Parebok, dengan ini kami mengundang sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk
mengirimkan siswa(i) kelas IV dan kelas V sebanyak 10 orang (6 siswa(i) kelas IV
dan 4 siswa(i) kelas V) untuk mengikuti acara tersebut dengan kriteria sebagai berikut:
1. Berprestasi di kelasnya.
2. Berbadan sehat.
3. Berpenampilan dan berperilaku bersih dan sehat, serta tidak merokok.
4. Mendapat izin dari orang tua.
Adapun kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari : JUM’AT - SABTU
Tanggal : 30 Nopember – 1 Desember 2012
Tempat : Madrasah Ibtidaiyah Assasul Muttaqin
Komplek Pondok Pesantren Libasuttaqwa
Jalan Keluarga Desa Parebok
Perlu disampaikan bahwa UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran hanya

menyediakan konsumsi peserta, tetapi tidak menanggung/menyediakan
transportasinya. Untuk informasi dan konfirmasi, dapat menghubungi nomor
085651304282.
UJUNG PANDARAN
Demikian disampaikan, atas perhatian, perkenan dan kerja samanya diucapkan

terima kasih.
NIP. 19770228 199702 1 002
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim di Sampit.
2. Yth. Camat Teluk Sampit di Ujung Pandaran.
3. Yth. Ka. Cabang Disdikpora Kec. Teluk Sampit di Ujung Pandaran
4. Pertinggal
UJUNG PANDARAN
Lampiran :- Kepala Sekolah ……………………….
Perihal : Undangan Pembukaan Pelatihan Kecamatan Teluk Sampit
Dokter Kecil.- di –
SAMPIT.-
Sehubungan dengan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) DT & Td pada

bulan November untuk anak sekolah dasar/sederajat Tahun 2015 dengan ini
disampaikan bahwa UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran dan jaringan nya rencana akan
melaksanakan BIAS DT & Td disekolah dasar/sederajat se – kecamatan Teluk Sampit.
Adapun yang menjadi sasarannya adalah siswa kelas 1(satu), 2(dua), 3(tiga) dan
4(empat).
Mengingat pentingnya kegiatan tersebut diharapkan semua siswa kelas 1(satu),

2(dua), 3(tiga) dan 4(empat) dipastikan hadir semua untuk mendapatkan Imunisasi DT
& Td. Dengan Imunisasi DT & Td yang diberikan siswa terproteksi/mendapat
perlindungan dari penyakit Difteri & Tetanus yang bisa membahayakan nyawa.
Jadwal pelaksanaan terlampir.
Hari : JUM’AT
Tanggal : 30 Nopember 2012
Tempat : Madrasah Ibtidaiyah Assasul Muttaqin
Komplek Pondok Pesantren Libasuttaqwa
Jalan Keluarga Desa Parebok
Demikian disampaikan, atas perkenan dan kerja samanya diucapkan terima

kasih.
UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, Agustus 2017
Nomor : /PKM-UP/TU/VIII/2017 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Kepala SD/Sederajat
Perihal : Bulan Imunisasi Anak Sekolah se - Kecamatan Teluk Sampit
(BIAS) Campak di –
Tempat.-
Sehubungan dengan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak pada bulan
Agustus untuk anak sekolah dasar/sederajat Tahun 2017 dengan ini disampaikan
bahwa Puskesmas Ujung Pandaran dan jaringan nya rencana akan melaksanakan
BIAS campak disekolah dasar/sederajat se – kecamatan Teluk Sampit. Adapun yang
menjadi sasarannya adalah siswa kelas 1(satu).
Mengingat pentingnya kegiatan tersebut diharapkan semua siswa kelas 1(satu),

dipastikan hadir semua untuk mendapatkan Imunisasi. Dengan Imunisasi campak
yang diberikan siswa terproteksi/mendapat perlindungan dari penyakit campak yang
bisa membahayakan nyawa.
Jadwal pelaksanaan terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
AULIA RAHMAN, S.Psi
NIP. 19850813 200804 1 002

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur;
2. Yth. Camat Teluk Sampit;
3. Yth. Kepala UPT. Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kecamatan Teluk Sampit;
4. Pertinggal.
UJUNG PANDARAN
UJUNG PANDARAN
Jadwal Kegiatan (Tentatif)
Rapat Koordinasi Bidang Kesehatan Kecamatan Teluk Sampit Semester II Tahun 2012
Ujung Pandaran, 27 Desember 2012
No. Waktu Kegiatan / Materi Fasilitator Keterangan
1. 08.00 – 08.30 WIB. Registrasi Peserta Panitia
2. 08.30 – 09.15 WIB. Pembukaan:
- Do’a
- Laporan Penanggung jawab Plt, Ka. Puskesmas Uj.

Kegiatan Pandaran
- Sambutan dan arahan Camat Teluk

Sampit sekaligus membuka acara
Camat Teluk Sampit
3. 09.15 – 09.30 WIB. Coffe Break Panitia
4. .09.30 – 10.30 WIB. Paparan Pelaksanaan Program Plt, Ka. Puskesmas Uj.
Kesehatan di Kecamatan Teluk Sampit Pandaran
5. 10.30 – 11.30 WIB. Sosialisasi Badan Penyantun Petugas Dinas Kesehatan

Puskesmas / Badan Peduli Kesehatan Kabupaten Kotawaringin
Masyarakat Timur
6. 11.30 – 12.30 WIB. Penyusunan Kesepakatan dan Camat / Plt. Ka. Puskesmas Uj.
Komitmen Kerja Sama dalam Pandaran
Penanganan Masalah Kesehatan
7. 12.30 – 13.00 WIB. Penutupan Camat
8. 13.00 – Selesai . Penyelesaian administrasi Panitia
Ujung Pandaran, Desember 2012
Penanggung Jawab Kegiatan,

UJUNG PANDARAN
NIP. 19770228 199702 1 002

UJUNG PANDARAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : /PKM-UP/TU/ XI /2017
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur
Cq. P2M
Di –
SAMPIT.-
NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
1 Amprahan vaksin BIAS DT & Td 1 (satu) rangkap Demikian disampaikan

atas kerjasama nya di
ucapkan terima kasih,
Data terlampir.
Ujung Pandaran, 8 November 2017

AULIA RAHMAN, S.Psi

NIP. 19850813 200804 1 002
UJUNG PANDARAN
Ujung Pandaran, 11 September 2014
Nomor : /PKM-UP/TU/VIIII/2014 Kepada Yth. :

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Petugas Pustu/Poskesdes Teluk Sampit
Perihal :- di –
TEMPAT.-
Bersama ini kami sampaikan petunjuk tekhnis pemberian vaksin pentavalen/booster

(sebagaimana terlampir) di harapkan untuk dilaksanakan dan dijalankan dengan sebaik-
baiknya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Aulia Rahman, S.Psi

NIP. 19850813 200804 1 002
UJUNG PANDARAN
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN VAKSIN
Nomor : / BA / PKM-UP / IV / 2016
Sehubungan dengan adanya jenis vaksin polio injeksi (bOVP) dan sudah tidak digunakannya lagi
vaksin polio tetes (tOPV), maka dengan ini kami kembalikan vaksin tersebut ke dinas kesehatan.
No Vaksin Jumlah Keadaan
1 Polio 20 vial Baik
Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran pemegang program imunisasi
AULIA RAHMAN, S.PSI RIZKY FAHRUDINNOR AMD.KEP

NIP: 19850813200804 1 002 NRTKK: 19930212 201601 1
UJUNG PANDARAN
SURAT CUTI TAHUNAN

Nomor : /SCT /PKM-UP/VI/2015
1. Diberikan surat Cuti Tahunan kepada Pegawai Kontrak :
Nama : ASPIANI, Amd.Kep

NRTKK : 19860116 201501 2
Pangkat/Gol.Ruangan :-
Jabatan : Perawat Kontrak
Satuan Organisasi : Puskesmas Ujung Pandaran
Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 4 s/d 10 juni 2015.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung atau
pejabat yang ditunjuk
b. Setelah selesai menjalankan Cuti, wajib melaporkan diri kembali kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampit, 03 Juni 2015
KEPALA PUSKESMAS UJUNG PANDARAN
AULIA RAHMAN, S.Psi

NIP. 19850813 200804 1 002

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS UJUNG PANDARAN

Ujung Pandaran, 25 Maret 2016

No : 058/PKM-UP/TU/III/2016 Kepada Yth :

Kepala Puskesmas Ujung Pandaran

Aulia Rahman, S.Psi

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Camat Teluk Sampit di Kecamatan Teluk Sampit

Ujung Pandaran, April 2012

Perihal : Ketidakaktifan Tenaga Administrasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

An. Singgih Satria Buana.- Kotawaringin Timur

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin

1. Yang bersangkutan telah bekerja di Puskesmas Ujung Pandaran Kecamatan Teluk

2. Yang bersangkutan semenjak tanggal 8 Maret 2012 tidak lagi melaksanakan

3. Yang bersangkutan telah diupayakan dihubungi pertelepon tetapi nomor teleponnya

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran

Kecamatan Teluk Sampit,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP. 19770228 199702 1 002

Ujung Pandaran, April 2012

Perihal : Sosialisasi Penerapan Kawasan Yth. Masyarakat Pengguna Layanan

Tanpa Rokok di Puskesmas Ujung Puskesmas Ujung Pandaran dan

Pandaran dan Jaringannya.- Pustu/Poskesdes wilayah kerja Puskesmas

Berdasarkan Pasal 115 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Setiap aparatur kesehatan dan pengunjung/pelanggan Puskesmas Ujung Pandaran dan

Sehubungan dengan point 1 – 3 tersebut di atas, diharapkan partisipasi masyarakat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan pengertiannya diucapkan terima kasih.

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran

Kecamatan Teluk Sampit,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP. 19770228 199702 1 002

Tembusan disampaikan kepada yth. :

Ujung Pandaran, April 2012

Pesan Singkat (SMS).- di –

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran

Kecamatan Teluk Sampit,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP. 19770228 199702 1 002

Tembusan disampaikan kepada yth. :

Ujung Pandaran, April 2012

Lampiran : 3 (tiga) koli Kepada :

Perihal : Pengiriman Limbah Medis Yth. Direktur RSUD. Dr. Murjani

dan Sampah Berbahaya.- Cq. Kepala IPSRS

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran

Kecamatan Teluk Sampit,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP. 19770228 199702 1 002

Ujung Pandaran, April 2012

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Kepada :

Perihal : Mohon Penerbitan Surat Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Keputusan Pengangkatan Kabupaten Kotawaringin Timur

Petugas Cleaning Service di –

Puskesmas Ujung Pandaran.- SAMPIT.-

Bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan Surat Keputusan

Tempat, Tanggal Lahir : Regei (Kotim), 18 Maret 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan

Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Ujung Pandaran

Kecamatan Teluk Sampit,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

NIP. 19770228 199702 1 002

Ujung Pandaran, Mei 2012

Nomor : /PKM-UP/TU/V/2012 Kepada Yth. :