Berita Acara Pemeriksaan

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Rata Lumbir Kec. Lumbir Kab.Banyumas 53177 Tlp. ( 0281) 5700160
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :
/ BAPEM X / 2014
Pada hari ini Kamis tanggal dua bulan Oktober tahun dua ribu empat belas kami
yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,
Pembuat Komitmen, dan Pejabat Teknis BLUD , yang diangkat berdasarkan :
1 SK Kepala Dinas Kesehatan
3 SK Bupati Banyumas
No: 050 / 65
No. 900 / 50/IX/ 2014
No. 900 / 1011 /Tahun
2014
Tgl 9 Juni 2014

Tgl. 1 September 2014
Tgl. 30 Agustus 2014
Bersama sama dengan Penyedia jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :

Nama Pekerjaan / Kegiatan
SPK Nomor / Tanggal
Kontrak Addendum No / Tgl
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Penyedia Jasa
Alamat
Harga Borongan
:
:
:
:
:
:
:
:
Pemeliharaan Instalasi Air

----BLUD
Tahun 2014
Sumber Karim ( jasa Sumur Bor dan Instalasi Air )
Tayem Karang Pucung

4.950.000,-
Hasil dari pemeriksaan pekerjaan adalah dengan kesimpulan sebagai berikut

DITERIMA / TIDAK DITERIMA
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Penyedia Jasa
Panitia / Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

1 Sakirun
2 Saefuzi,AMK
Karim
Pemilik
3 Jirwan
MENGETAHUI :
Ketua
Sekretari
..........
..........
s
Anggota
..........
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN PUSKESMAS LUMBIR
PEJABAT TEKNIS BLUD

KEGIATAN PUSKESMAS
UNTUNG SETIONO,SKM,S.IP
NIP. 19620803 198207 2 002
Dr. MAHAR BARLIAN

NIP. 19600217 198309 1 001
DINAS KESEHATAN
Jl. RA. Wiryaatmaja No. 4 Telp. 632971 - Purwokerto

N
O
JENIS BARANG /
JASA LAINYA
SAT UAN
HARGA (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Pompa Air Zimitzu

Paralon
Paralon
Paralon 5/8
Keni
Keni
Keni 5/8
Sok3/4
Thusen Klep
Lem Paralon
Kabel 1,5
Jasa Pengeboran Semur
450,000,15.000,20.000,7.000,3.000,3.500.1.000,4.500,30.000,10.000,1.500,2.500.000,-
JUMLAH
VOL UME
RP
1
70
4
70
10
6
11
4
2
3
100
1
450.000,1.050.000,80.000,490.000,30.000,21.000,11.000,18.000,60.000,30.000,150.000,2.560.000,-
Bh
Bt
Bt
Bt
Bt
Bh
Bh
Bh
Bh
Tube
Meter
Paket
T O TA L
Penyedia Jasa
KET
4.950.000,-

1 Sakirun
2 Saefuzi,AMK
3 Jirwan
Karim
Pemilik
Ketua
Sekretaris
Anggota
..........
..........
..........
MENGETAHUI :
PEJABAT PEMBUAT
PEJABAT TEKNIS BLUD

KEGIATAN PUSKESMAS
NIP. 19620803 198207 2 002
Dr. MAHAR BARLIAN

NIP. 19600217 198309 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :
/ BAPEN /X / 2014
Pada hari ini Kamis tanggal dua bulan oktober

yang bertanda tangan dibawah ini
1
Nama
NIP
Jabatan
:
:
:
Alamat
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
tahun dua ribu empat belas kami
Untung Setiono,SKM.S.IP
19631114 198802 1 001
Kepala Puskesmas Lumbir selaku Pejabat Pembuat
Komitmen
Jl. Raya Lumbir Kab.Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Karim Zaenudin
Pemilik Sumber Karim
Tayem-Kec.Karangpucung
Kab.
Cilacap
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini setuju dan bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Barang berupa
Pemeliharaan Jaringan Air dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA dalam hal ini sebagai Pelaksana Pekerjaan Jasa Pemeliharaan
jaringan Air
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima penyerahan barang tersebut dari PIHAK KEDUA berdasarkan :
1
2
3
4
Surat Perjanjian Pemb. / Kontrak

Surat Perintah Kerja / SP
Kontrak Addendum (Jika ada )
Berita Acara Pem. Barang / Jasa
:
:
: ---: 1 /Bapem/X /2014
Pasal 2
Perbaikan Kerusakan, selama masa Garansi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
PIHAK KEDUA
PENYEDIA JASA
SUMBER KARIM
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN PUSKESMAS
LUMBIR
KARIM ZAENUDIN
UNTUNG SETIONO,SKM, S.IP

NIP. 19631114 198802 1 001
Pemilik
DINAS KESEHATAN

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JENIS BARANG /
JASA LAINNYA
Pompa Air Zimitzu
Paralon
Paralon
Paralon 5/8
Keni
Keni
Keni 5/8
Sok3/4
Thusen Klep
Lem Paralon
Kabel 1,5
Arde
Kabel Arde
Jasa Pengoboran Sumur
Jumlah
SAT UAN
HARGA (Rp) VOL UME
450,000,15.000,20.000,7.000,3.000,3.500.1.000,4.500,30.000,10.000,1.500,45.000,15.000,2.500.000,-
1
70
4
70
10
6
11
4
2
3
100
1
3
1
Bh
Bt
Bt
Bt
Bt
Bh
Bh
Bh
Bh
Tube
Meter
Bh
Metr
Paket
JUMLAH
KET
450.000,1.050.000,80.000,490.000,30.000,21.000,11.000,18.000,60.000,30.000,150.000,45.000,45.000,2.560.000,-
4.950.000,-
PIHAK KEDUA
PENYEDIA JASA
SUMBER KARIM
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN PUSKESMAS
LUMBIR
KARIM ZAENUDIN

NIP. 19631114 198802 1 001
Pemilik
DINAS KESEHATAN
Jl. RA. Wiryaatmaja No.4 Telp. 632971 - Purwokerto

Nomor :
/ BAPEN / X / 2014
Pada hari ini Kamis tanggal dua bulan Oktober tahun dua ribu empat belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini
1
Nama
NIP
Jabatan
:
:
:
Alamat
Nama
NIP
Jabatan
Alamat
:
:
:
:
19631114 198802 1 001
Komitmen
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAM
CECEP SAEPUDIN
196 80316 198912 1 002
Petugas Pengurus Barang Puskesmas lumbir
Jl. Raya Lumbir Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka kedua belah pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Barang berupa
Pemeliharaan Instalasi Air untuk Kegiatan Operasional dan Jasa Pelayana
Puskesmas Lumbir Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas Tahun 2014
sebagai berikut :
1
2
3
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK

KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Pemeliharaan Instalasi Air
yang akan digunakan untuk Kegiatan Operasional Jasa Pelayanan
Puskesmas Lumbir Pemeliharaan Instalasi Air pada Puskesmas Lumbir
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Adapun jenis dan jumlah barang tersebut sebagaimana daftar terlampir
Sejak dilaksanakan Serah Terima ini maka segala sesuatu yang terjadi terhadap
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serat Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PETUGAS PENGURUS BARANG
PUSKESMAS LUMBIR
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KABUPATEN BANYUMAS
CECEP SAEPUDIN
NIP. 19680316 198912 1 002
UNTUNG SETINO,SKM,S.IP
NIP. 19631114 198702 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JENIS BARANG /
JASA LAINNYA
Pompa Air Zimitzu
Paralon
Paralon
Paralon 5/8
Keni
Keni
Keni 5/8
Sok3/4
Thusen Klep
Lem Paralon
Kabel 1,5
Arde
Kabel Arde
SAT UAN
HARGA (Rp) VOL UME
450,000,15.000,20.000,7.000,3.000,3.500.1.000,4.500,30.000,10.000,1.500,45.000,15.000,2.500.000,-
1
70
4
70
10
6
11
4
2
3
100
1
3
1
Bh
Bt
Bt
Bt
Bt
Bh
Bh
Bh
Bh
Tube
Meter
Bh
Metr
Paket
T O TA L
JUMLAH
KET
450.000,1.050.000,80.000,490.000,30.000,21.000,11.000,18.000,60.000,30.000,150.000,45.000,45.000,2.560.000,-
4.950.000
PIHAK KEDUA
PUSKESMAS LUMBIR
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KABUPATEN BANYUMAS
CECEP SAEPUDIN
NIP. 19680316 198912 1 002
NIP. 19631114 198702 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR

Nomor :
/ BAPEM XII / 2014
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh dua bulan Desember tahun dua ribu empat
belas kami yang bekrtanda tangan dibawah ini Panitia / Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan, Pembuat Komitmen, dan Pejabat Teknis BLUD , yang diangkat berdasarkan :
3 SK Bupati Banyumas
No: 050 / 65
No. 900 / 50/IX/ 2014
No. 900 / 1011 /Tahun
2014
Tgl 9 Juni 2014

Tgl. 1 September 2014
Tgl. 30 Agustus 2014
Bersama sama dengan Penyedia jasa telah mengadakan pemeriksaan pada :

Nama Pekerjaan / Kegiatan
SPK Nomor / Tanggal
Kontrak Addendum No / Tgl
Sumber Dana
Tahun Anggaran
Penyedia Jasa
Alamat
Harga Borongan
:
:
:
:
:
:
:
:
Belanja Pakaian Batik dan seragam jaga

----BLUD
Tahun 2014
DHIMAS TAYLOR
Jl. Kd.Gede-Cingebul-Lumbir
10.700.000,-
Hasil dari pemeriksaan pekerjaan adalah dengan kesimpulan sebagai berikut

DITERIMA / TIDAK DITERIMA
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Penyedia Jasa

1 Sakirun
2 Saefuzi,AMK
Sumarah
Pemilik
3 Jirwan
MENGETAHUI :
Ketua
Sekretari
..........
..........
s
Anggota
..........
PEJABAT PEMBUAT
PEJABAT TEKNIS BLUD

KEGIATAN PUSKESMAS
NIP. 19620803 198207 2 002
Dr. MAHAR BARLIAN

NIP. 19600217 198309 1 001
DINAS KESEHATAN

N
O
JENIS BARANG /
JASA LAINYA
SAT UAN
HARGA (Rp)
1
2
Bahan Batik
Seragam jaga bidan perawat
65.000,275.000,-
JUMLAH
VOL UME
RP
25
33
1.625.000,9.075.000,-
Potong
Stel
T O TA L
Penyedia Jasa
KET
10.700.000,

1 Sakirun
2 Saefuzi,AMK
3 Jirwan
Karim
Pemilik
Ketua
Sekretaris
Anggota
..........
..........
..........
MENGETAHUI :
PEJABAT PEMBUAT
PEJABAT TEKNIS BLUD

KEGIATAN PUSKESMAS
NIP. 19620803 198207 2 002
Dr. MAHAR BARLIAN

NIP. 19600217 198309 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR

Nomor :
/ BAPEN /XII / 2014
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh dua bulan Desember
empat belas kami yang bertanda tangan dibawah ini
1
Nama
NIP
Jabatan
:
:
:
Alamat
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
tahun dua ribu
19631114 198802 1 001
Komitmen
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
SUMARAH
Pemilik DHIMAS TAYLOR
Jl.GD.Gede-Cingebul-Kec.Lumbir
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini setuju dan bersepakat untuk mengadakan Serah Terima Barang berupa
Pemeliharaan Jaringan Air dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA dalam hal ini sebagai Pelaksana Pekerjaan Jasa Pemeliharaan
jaringan Air
menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima penyerahan barang tersebut dari PIHAK KEDUA berdasarkan :
1
2
3
4
Surat Perjanjian Pemb. / Kontrak

Surat Perintah Kerja / SP
Kontrak Addendum (Jika ada )
Berita Acara Pem. Barang / Jasa
:
:
: ---: 2 /Bapem/XII /2014
Pasal 2
Perbaikan Kerusakan, selama masa Garansi menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
PIHAK KEDUA
PENYEDIA JASA
DHIMAS TAYLOR
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN PUSKESMAS
LUMBIR
SUMARAH

NIP. 19631114 198802 1 001
Pemilik
DINAS KESEHATAN

N
O
1
2
JENIS BARANG /
JASA LAINNYA
Bahan Batik
Seragam jaga bidan perawat
Jumlah
SAT UAN
HARGA (Rp) VOL UME
65.000,275.000,-
25
33
Potong
Stel
JUMLAH
KET
1.625.000,9.075.000,-
10.700.000,
PIHAK KEDUA
PENYEDIA JASA
DHIMAS TAYLOR
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN PUSKESMAS
LUMBIR
SUMARAH
Pemilik

NIP. 19631114 198802 1 001
DINAS KESEHATAN
Jl. RA. Wiryaatmaja No.4 Telp. 632971 - Purwokerto

Nomor :
/ BAPEN / X / 2014
Pada hari ini Kamis tanggal dua bulan Oktober tahun dua ribu empat belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini
1
Nama
NIP
Jabatan
:
:
:
Alamat
Nama
NIP
Jabatan
Alamat
:
:
:
:
19631114 198802 1 001
Komitmen
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAM
CECEP SAEPUDIN
196 80316 198912 1 002
Petugas Pengurus Barang Puskesmas lumbir
Jl. Raya Lumbir Kab. Banyumas
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka kedua belah pihak bersepakat mengadakan Serah Terima Barang berupa
Pemeliharaan Instalasi Air untuk Kegiatan Operasional dan Jasa Pelayana
Puskesmas Lumbir Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas Tahun 2014
sebagai berikut :
1
2
3
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK

KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Pemeliharaan Instalasi Air
yang akan digunakan untuk Kegiatan Operasional Jasa Pelayanan
Puskesmas Lumbir Pemeliharaan Instalasi Air pada Puskesmas Lumbir
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Adapun jenis dan jumlah barang tersebut sebagaimana daftar terlampir
Sejak dilaksanakan Serah Terima ini maka segala sesuatu yang terjadi terhadap
barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Serat Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
PUSKESMAS LUMBIR
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KABUPATEN BANYUMAS
CECEP SAEPUDIN
NIP. 19680316 198912 1 002
NIP. 19631114 198702 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JENIS BARANG /
JASA LAINNYA
Pompa Air Zimitzu
Paralon
Paralon
Paralon 5/8
Keni
Keni
Keni 5/8
Sok3/4
Thusen Klep
Lem Paralon
Kabel 1,5
Arde
Kabel Arde
SAT UAN
HARGA (Rp) VOL UME
450,000,15.000,20.000,7.000,3.000,3.500.1.000,4.500,30.000,10.000,1.500,45.000,15.000,2.500.000,-
1
70
4
70
10
6
11
4
1
3
100
1
3
1
Bh
Bt
Bt
Bt
Bt
Bh
Bh
Bh
Bh
Tube
Meter
Bh
Metr
Paket
T O TA L
JUMLAH
KET
450.000,1.050.000,80.000,490.000,30.000,21.000,11.000,18.000,30.000,30.000,150.000,45.000,45.000,2.500.000,-
4.950.000
PIHAK KEDUA
PUSKESMAS LUMBIR
PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT
KABUPATEN BANYUMAS
CECEP SAEPUDIN
NIP. 19680316 198912 1 002
NIP. 19631114 198702 1 001

Berita Acara Pemeriksaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Pemeriksaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS