BERITA ACARA

SERAH TERIMA
PENITIPAN BARANG
Pada hari ini, ................... tanggal ....................... bulan Mei tahun...................................., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
I . Nama : Nuning Budiyanti, AMK
NIP : 198110072009022005
Jabatan : Perawat Kamar Operasi selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ………………………………………….

NIP : ……………………………………...
Jabatan : Kepala Laboratorium Neorologi Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Maka kedua belah pihak telah bersepakat mengadakan Serah Terima Penitipan Barang, dengan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 :

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dan
menyetujui atas penyerahan barang dari PIHAK PERTAMA, sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Spesifikasi Volume Satuan Kodefikasi

1. SC Set Aesculaps 3 set
2. Histerektomi Set 3
3. Laparotomy Set
dst Appendiktomi
Dewasa set

PASAL 2 :

Dengan adanya Serah Terima Barang dari PIHAK PERTAMA yang diserahkan kepada PIHAK
KEDUA, maka barang sebagaimana tersebut pada pasal 1, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA atas keberadaan barang tersebut.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

H a d i S u w a r n o, S. Sos . .
NIP. 19620816 200501 1003 NIP.

MENGETAHUI :

Pembantu Dekan II, Kepala Tata Usaha,

Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra, MS Dian Lukito Pambudi, S.IP
NIP. 19500525 198002 1 001 NIP. 19590829 198303 1 002