KECAMATAN/KELURAHAN
Nama
Barang
Kode
Barang
Banyak
Barang
Harga
Satuan
Sebab
Kerusakan
Jumlah
Harga
Pendapat
Panitia
Pemeriksa
Barang
PANITIA PEMERIKSA
1.
2.
3.
( . )
NIP.
MENGETAHUI :
a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNA
Atasan Langsung Penyimpan Barang
( . )
NIP.