Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT DINAS/BADAN/KANTOR/

KECAMATAN/KELURAHAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG


YANG BERUBAH KEADAAN
Pada hari ini, .. Tanggal .. Bulan .. Tahun .. kami yang bertandatangan di
bawah ini :
1. Nama
:
.
NIP
:
.
Pangkat/Gol. :
.
2. Nama
:
.
NIP
:
.
Pangkat/Gol. :
.
3. Nama
:
.
NIP
:
.
Pangkat/Gol. :
.
Selaku Panitia Pemeriksa atas perintah .. telah mengadakan pemeriksaan pada
tempat penyimpan barang di Gudang .. yang berubah keadaannya disebabkan oleh :
No.
Urut

Nama
Barang

Kode
Barang

Banyak
Barang

Harga
Satuan

Sebab
Kerusakan

Jumlah
Harga

Pendapat
Panitia
Pemeriksa
Barang

Panitia berkesimpulan sebagai berikut ..


Berita Acara ini kami buat rangkap .. ( .. ) untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PENYIMPAN BARANG

PANITIA PEMERIKSA
1.
2.
3.

( . )
NIP.
MENGETAHUI :
a.n. PENGGUNA/KUASA PENGGUNA
Atasan Langsung Penyimpan Barang

( . )
NIP.

Anda mungkin juga menyukai