NO. .. / .. / PBB / ..
Dari
Kepada
Alamat
Pengguna/Kuasa Pengguna
Penyimpan Barang
..
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah
ini untuk ..
Berdasarkan ..
No
Uru
t
Banyaknya
Nama Barang
Harga
Satuan
Jumlah
Keterangan
.,
Pengguna/Kuasa Pengguna
( )
NIP.