SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Nomor : .

Nama Satuan Kerja

: ..

Nama Kegiatan

: Bantuan Stimulan Dalam Pengembangan Kemitraan Usaha

Di Daerah Tertinggal Tahun 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas satuan biaya yang
digunakan dalam penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB) kegiatan Bantuan
Stimulan Dalam Pengembangan Kemitraan Usaha

Di Daerah Tertinggal Tahun 2014,

dengan rincian input sarana dan prasarana produksi sebagai berikut :

NO
1

INPUT SARANA PRODUKSI

SATUAN

HARGA SATUAN

Input Produksi
- ..

..

- ..

..

..

- ..

..

- ..

..

- ..

..

- ..

..

- ..

..

Sarana Pendukung Produksi

- ..

Pehitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara proporsional, efisien, efektif
dan transparan dan dapat dipertanggungjawabkan. Demikian Surat Pernyataan dibuat
sebagaimana mestinya.
..,

.. 2014

Kepala Dinas/Bappeda ..,

Kab.
Materai
6000
.

NIP.