BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN KEGIATAN

BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT (BLM) PROGRAM PAMSIMAS Ta. 2017

Kami yang ber-tandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Desa :
Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu

Nama : Budi Utama, ST

Jabatan : Satker PIP Kabupaten Konawe Selatan
Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini ………… Tanggal ……… Bulan …….. Tahun …………. dua ribu …………… Bertempat di …………… Pihak Pertama telah
menyerahkan dokumen pelaksanaan bantuan langsung masyarakat desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua
telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :

1. Bundel Foto copy Dokumen PJM Pro-Aksi dan RKM

2. Bundel foto Copy Dokumen pengadaan barang dan jasa dalam kegiatan RKM
3. Bundel foto copy SPP/LPD dana Thp I, Thp II dan Thp III
4. Bundel foto copy buku Bank
5. Bundle foto copy buku perimaan dan pengeluaran KKM
6. Bundel foto copy Laporan pelatihan Pengadan Barang dan Jasa, Pelatihan KKM/Satlak dan pelatihan BP-SPAM
7. Bundel foto copy Berita acara serah terima media promkes di Sekolah
8. Bundel dokumen LP2K beserta lampirannya yang terdiri dari:
a. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS
b. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana
c. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek
d. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun dan Gambar Jaringan
Perpipaan (SPAM)
e. Berita Acara Revisi RKM dan lampirannya
f. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)
g. Laporan Perhitungan Dana BLM dan Copy Rekening KKM
h. Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah
Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa ………………….. ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Satker PIP Kabupaten Konawe Selatan Koordinator KKM……..Desa….. Kec………..

Budi Utama, ST. (……………………………….)

Nip.

BERITA ACARA
 SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS

Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahan kegiatan
pamsimas tahun…… dari KKM….. desa…. kepada BP-SPAMS bertempat di………….. desa……….
kecamatan…….. kabupaten……… propinsi…… berupa:

No Uraian Kegiatan Volume Nilai Kegiatan (Rp)

1 Uang Sebesar (Bunga Bank)
2 Infrastruktur/Bangunan dan kelengkapannya
a) Pekerjaan Perpipaan …..M
b)
c)
3 Peningkatan Kapasitas/Pelatihan
a) Pelatiahan Adm Keuangan 1 Paket
b) Pelatihan Tehnik Konstruksi SAM & SS 1 Paket
c) Pelatihan Pengadaan barang & Jasa
d) Pelatihan BP-SPAMS
4 Peningkatan Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
a) PHBS di masyarakat ….Paket
b) PHBS di Sekolah
Jumlah (1 + 2 + 3 + 4)

BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan dan pengembangan terhadap infrastruktur yang

sudah terbangun, dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada
pengurus BP-SPAMS secara berkala. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan
iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran
ditetapkan didalam AD/ART BPSPAMS.

Yang Menyerahkan: Koordinator KKM………………. Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS

(…………………………………) (…………………………………….)

Disaksikan oleh,

Satker PIP Kab. Kepala Desa…. Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator
Konawe Selatan (FS) Masyarakat (FM)

(…………………..) (…………………….) Parham Stenly Salu