KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

NOMOR 4581 TAHUN 2019

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
BANTUAN PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas sarana

prasarana Madrasah, pemerintah memberikan
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah;
b. bahwa untuk menjamin akuntabilitas dan
transparansi pelaksanaan Bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2019, perlu
dibuat petunjuk teknis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan
Islam tentang Petunjuk Teknis Bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2019;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4355);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 223, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6263);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun Nomor 4496)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun Nomor 5670);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5423);
7. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 5);
8. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agama (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 168);
9. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor
178/PMK.05/2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor
190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara ;
11. Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah
sebagaimana telah diubah dua kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Agama Nomor 66 Tahun 2016
Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Agama Nomor 90 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2101);
12. Peraturan Menteri Agama Nomor 45 Tahun 2014
Tentang Pejabat Perbendaharaan Negara Pada
Kementerian Agama sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 63 Tahun
2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Agama Nomor 45 Tahun 2014 Tentang Pejabat
Perbendaharaan Negara Pada Kementerian Agama;
 13. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Negara/Lembaga;
14. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015
tentang Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Agama sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 62
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015
tentang Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Agama;
15. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Agama.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PENYEDIAAN
MEUBELAIR MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2019.

KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis Bantuan Penyediaan

Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2019 sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud pada Diktum

KESATU merupakan panduan bagi para pemangku
kepentingan terkait Bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah tahun anggaran 2019.

KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tahun anggaran 2019.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 19 Agustus 2019

DIREKTUR JENDERAL
PENDIDIKAN ISLAM,

ttd.

KAMARUDDIN AMIN
 - 4
-
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
NOMOR 4581 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PENYEDIAAN MEUBELAIR
MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2019

PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH

TAHUN ANGGARAN 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Standar Sarana dan Prasarana merupakan salah satu faktor penunjang
dalam pencapaian keberhasilan proses belajar mengajar (PBM) juga menjadi
salah satu tolok ukur dari mutu madrasah. Standar Nasional Pendidikan yang
berkaitan kriteria minimal tentang ruang belajar, tempat olah raga, tempat
beribadah, perpustakaan, laboratorium, bengkel kerja, tempat bermain, tempat
berekreasi dan berkreasi, serta sumber belajar lain yang diperlukan untuk
menunjang proses pembelajaran termasuk penggunaan teknologi informasi
dan komunikasi.
Selanjutnya Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Standar Nasional Pendidikan mengatur bahwa Setiap satuan pendidikan wajib
memiliki sarana yang meliputi perabot, peralatan pendidikan, media
pendidikan, buku dan sumber belajar lainnya, bahan habis pakai, serta
perlengkapan lain yang diperlukan untuk menunjang proses pembelajaran
yang teratur dan berkelanjutan.
Kementerian Agama RI melalui Direktorat Kurikulum Sarana
Kelembagaan Kesiswaan Madrasah, Ditjen Pendidikan Islam, bertekad untuk
melaksanakan pelayanan pendidikan khususnya bidang sarana dan prasarana
melalui berbagai program dan kegiatan dengan melaksanakan bantuan
penyediaan Meubelair bagi madrasah. Dalam rangka menjamin akuntabilitas
dan transparansi Program-program yang dibuat maka disusun Petunjuk
Teknis Bantuan Sarana Pendidikan Madrasah termasuk bantuan penyediaan
mebelair madrasah.
Pelaksanaan Bantuan Penyediaan Mebelair Madrasah menggunakan
mekanisme Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga, sesuai
dengan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
168/PMK.05/2015 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan
anggaran bantuan pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga.
Petunjuk Teknis Penyediaan Meubelair Madrasah ini disusun sebagai
acuan bagi Satuan Kerja Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan
Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kanwil
Kementerian Agama Provinsi dan Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
dengan menggunakan Skema Bantuan Pemerintah dalam melaksanakan
anggaran bantuan penyediaan Meubelair Madrasah dalam bentuk uang. Untuk
Bantuan Pemerintah yang disalurkan dalam bentuk barang, berpedoman
kepada Peraturan Perundang-Undangan yang mengatur mengenai Barang/
Jasa Pemerintah.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud : Petunjuk Teknis Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah
dimaksudkan sebagai panduan bagi Madrasah Calon
Penerima Bantuan Penyediaan Meubelair dan Kementerian
Agama di tingkat pusat dan daerah dalam melaksanakan
Program Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah.
Tujuan : Petunjuk Teknis Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah
bertujuan menjamin akuntabilitas dan standarisasi
pelaksanaan Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah
pada Kementerian Agama.

C. Ruang Lingkup
Petunjuk Teknis Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah meliputi
prosedur pelaksanaan bantuan, Organisasi dan kewenangan, standar dan
spesifikasi Penyediaan Meubelair, Prosedur Penyaluran dana bantuan,
Monitoring Evaluasi dan Pelaporan.

D. Pengertian Umum
1. Bantuan Pemerintah adalah bantuan yang tidak memenuhi kriteria
bantuan sosial yang diberikan oleh Pemerintah kepada perseorangan,
kelompok masyarakat atau lembaga pemerintah /non pemerintah.
2. Bantuan Penyediaan Meubelair adalah bantuan pemerintah yang
diberikan kepada Madrasah untuk penyediaan perlengkapan Madrasah
yang mencakup semua barang mebel atau furnitur seperti kursi, meja,
lemari, rak dan/atau yang sejenis lainnya.
 - 6
-
3. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah
Menteri/Pimpinan Lembaga yang bertanggung jawab atas pengelolaan
anggaran pada Kementerian Negara/Lembaga bersangkutan;
4. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah
pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian
kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada
Kementerian Negara/ Lembaga yang bersangkutan.
5. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah
pejabat yang diberikan kewenangan oleh PA/Kuasa PA untuk mengambil
keputusan dan/atau tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran
atas beban APBN;
6. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya
disingkat PP-SPM adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh KPA
untuk melakukan pengujian atas surat permintaan pembayaran dan
menerbitkan surat perintah membayar;
7. Satuan Kerja yang selanjutnya disebut Satker adalah unit organisasi lini
Kementerian Negara/Lembaga atau unit organisasi Pemerintah Daerah
yang melaksanakan kegiatan Kementerian Negara/Lembaga dan
memiliki kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran;
8. Perjanjian Kerja sama adalah perjanjian tertulis antara PPK dengan
Kepala Madrasah penerima bantuan pemerintah;
9. Kas Negara adalah tempat penyimpanan uang negara yang ditentukan
oleh Menteri Keuangan selaku BUN untuk menampung seluruh
penerimaan negara dan membayar seluruh pengeluaran negara;
10. Rencana Anggaran Biaya yang selanjutnya disingkat RAB adalah
perhitungan perkiraan biaya pekerjaan yang disusun oleh Unit Pengelola
Keuangan dan Kegiatan (UPKK), di kalkulasikan secara keahlian
berdasarkan data yang dapat dipertanggungjawabkan serta digunakan;
11. Jadwal waktu pelaksanaan adalah jadwal yang menunjukkan kebutuhan
waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan penyediaan
meubelair, terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara logis,
realistis dan dapat dilaksanakan;
12. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disebut SPP adalah
dokumen yang diterbitkan oleh PPK, yang berisi permintaan pembayaran
tagihan kepada negara;
13. Surat Perintah Membayar Langsung yang selanjutnya disebut SPM-LS
adalah dokumen yang diterbitkan oleh PP-SPM untuk mencairkan dana
 - 7-

yang bersumber dari DIPA dalam rangka pembayaran tagihan kepada

penerima hak/bendahara pengeluaran;
14. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya disingkat DIPA
adalah Dokumen Pelaksanaan Anggaran yang digunakan sebagai acuan
Pengguna Anggaran dalam melaksanakan kegiatan pemerintahan
sebagai pelaksanaan Anggaran Pendapatan dari Belanja Negara (APBN);
15. Bimbingan Teknis yang selanjutnya disebut Bimtek adalah kegiatan
pemberian informasi/pemberitahuan tentang tata cara pelaksanaan
kegiatan bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah melalui pertemuan,
forum, surat edaran atau cara lainnya.
16. Kantor Wilayah adalah Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi.
17. Kantor Kementerian Agama adalah Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota.
 BAB II
PROSEDUR PELAKSANAAN BANTUAN

A. Tujuan pelaksanaan
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah merupakan bantuan stimulan
untuk memacu partisipasi Madrasah dan masyarakat untuk melakukan
pengembangan madrasah. Dikarenakan bantuan yang diberikan oleh
pemerintah belum cukup memenuhi seluruh kebutuhan yang diajukan oleh
Madrasah, diperlukan kontribusi dan partisipasi Madrasah dan masyarakat.
Penyediaan Meubelair Madrasah bertujuan untuk memenuhi standar
layanan minimal proses belajar mengajar pada Madrasah sebagaimana diaman
atkan oleh Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 13 Tahun 2015.

B. Jenis, Sasaran dan Pemberi Bantuan

1. Jenis Bantuan
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah diberikan dalam bentuk dana.
Jenis Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah tahun anggaran 2019
terdiri atas:
a. Bantuan Penyediaan Meubelair Raudlatul Athfal;
b. Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah Ibtidaiyah;
c. Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah Tsanawiyah; dan
d. Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah Aliyah.
2. Sasaran Bantuan
Sasaran Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah adalah Raudlatul
Athfal (RA), Madrasah Ibtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah (MTs) dan
Madrasah Aliyah (MA) yang memenuhi kriteria dan persyaratan yang
telah ditentukan.
3. Pemberi Bantuan
Pemberi Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah adalah sebagai
berikut :
1. Direktorat KSKK Madrasah, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam;
2. Kanwil Kementerian Agama Propinsi; dan/atau
3. Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota,
yang dalam DIPA masing-masing satker tersebut terdapat alokasi dana
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah.
C. Asas Pelaksanaan
Pelaksanaan Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah didasarkan
pada komitmen peningkatan mutu, tata kelola dan optimalisasi layanan
yang efektif dan efisien. Oleh karenanya harus memiliki asas yang harus
menjadi pegangan dalam pelaksanaan bantuan. Adapun asas pelaksanaan
bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2019 meliputi:
1. Efisien, berarti harus diusahakan dengan menggunakan dana dan daya
yang minimum untuk mencapai kualitas dan sasaran dalam waktu
yang ditetapkan atau menggunakan dana yang telah ditetapkan untuk
mencapai hasil dan sasaran dengan kualitas yang maksimum;
2. Efektif, berarti sesuai dengan kebutuhan dan sasaran yang telah
ditetapkan serta memberikan manfaat yang sebesar-besarnya;
3. Transparan, dilaksanakan secara terbuka baik pada perencanaan,
pelaksanaan, dan pelaporan;
4. Akuntabel, berarti pelaksanaan bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku sehingga
dapat dipertanggungjawabkan;
5. Manfaat, dapat dirasakan manfaatnya oleh Madrasah untuk
mendukung kegiatan belajar mengajar.

D. Kriteria
Calon Penerima bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah wajib memenuhi
kriteria sebagai berikut:
1. Memiliki lahan dengan sertifikat hak milik atas nama yayasan;
2. Memiliki Nomor Statistik Madrasah (NSM/NSRA);
3. Memiliki izin operasional; dan
4. Tidak sedang menerima bantuan sejenis yang bersumber dari dana
APBN/APBD Pada tahun anggaran 2019;
Ketentuan sebagaimana dimaksud dalam angka 4 dikecualikan bagi madrasah
yang terkena dampak bencana alam.

E. Persyaratan
Syarat-syarat penerima bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah adalah
Madrasah yang memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Mengajukan proposal permohonan Penyediaan Meubelair Madrasah
melalui Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Sarana Prasarana (SIM
SARPRAS);
 2. Melampirkan Rekomendasi Kantor Wilayah Kementerian Agama
Propinsi dan/atau Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;

F. Mekanisme Pelaksanaan Bantuan

1. Madrasah mengajukan proposal Bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah melalui Aplikasi SIM SARPRAS;
2. Seleksi dan verifikasi proposal dilakukan oleh Pemberi Bantuan
Penyediaan Meubelair Madrasah sesuai kewenangannya;
3. Pemberi Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah melakukan
verifikasi faktual kepada seluruh dan/atau sebagian calon penerima
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah dengan dapat melibatkan
pihak Inspektorat Jenderal Kementerian Agama dan/atau Kantor
Wilayah Kementerian Agama Propinsi setempat dan/atau Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota setempat;
4. Penerima Bantuan ditetapkan dengan Surat Keputusan Penerima
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah oleh PPK dan disahkan oleh
KPA sesuai dengan DIPA masing-masing Satker Pemberi Bantuan
Penyediaan Meubelair Madrasah;
5. Penerima Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah akan diberikan
Bimbingan Teknis dan Sosialisasi lebih lanjut;
6. Pemberi Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah melakukan proses
pencairan dana bantuan pemerintah;
7. Penerima Bantuan melaksanakan Penyediaan Meubelair Madrasah
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Petunjuk Teknis ini;
8. Penerima Bantuan melaporkan hasil pelaksanaan bantuan melalui
aplikasi SIM SARPRAS;
9. Pemberi Bantuan melakukan Monitoring dan Evaluasi (Monev) bantuan
pemerintah.
 - 11 -

Mekanisme Pelaksanaan Bantuan:

Pengajuan Proposal
Melalui Simsarpras

Seleksi Proposal
Bimbingan teknis/ Proses Pencairan
sosialisasi
Penetapan penerima Monitoring
Verifikasi bantuan pemerintah Evaluasi
Pelaksanaan
Bantuan

Pelaporan

G. Jangka Waktu Pelaksanaan

Penyelesaian Penyediaan Meubelair Madrasah selambat-lambatnya
45 (empat puluh lima) hari kalender terhitung setelah dana Bantuan
Penyediaan Meubelair Madrasah diterima oleh penerima bantuan.
Apabila Pelaksanaan Pekerjaan tidak selesai pada tahun anggaran
berjalan, maka dapat diselesaikan melewati tahun anggaran dengan jangka
waktu sebagaimana tersebut di atas.
 - 12 -

BAB III
ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

A. Organisasi
Organisasi pelaksanaan kegiatan Bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah akan melibatkan unsur-unsur sebagai berikut:
1. Direktorat KSKK Madrasah, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam;
2. Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi;
3. Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
4. Madrasah Penerima Bantuan;

B. Tugas dan Tanggung Jawab

1. Tugas dan tanggungjawab Direktorat KSKK Madrasah, Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam sebagai berikut:
a. Merencanakan dan menganggarkan bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah tahun anggaran 2019 melalui DIPA Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam dan/atau Kantor wilayah Kementerian Agama
Propinsi dan/atau Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
b. Menyusun Petunjuk Teknis (Juknis) bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah tahun anggaran 2019;
c. Melaksanakan sosialisasi dan bimbingan teknis kepada penerima
bantuan pemerintah;
d. Melakukan koordinasi dengan Bidang Pendidikan
Madrasah/Pendidikan Islam pada Kantor Wilayah Kementerian
Agama Propinsi dan/atau Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota;
e. Menerima proposal langsung dari madrasah dan/atau menerima
proposal yang telah diverifikasi secara berjenjang oleh Kementerian
Kantor Kementerian Agama Kab/Kota dan/atau Kantor Wilayah
Kementerian Agama Propinsi melalui Aplikasi SIM SARPRAS;
f. Melakukan seleksi dan verifikasi Madrasah calon penerima bantuan;
g. Menetapkan keputusan penerima bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah;
h. Membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama bantuan
pemerintah dengan Madrasah Penerima Bantuan yang teralokasikan
pada DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam;
 i. Melakukan verifikasi terhadap laporan yang disampaikan Madrasah
Penerima Bantuan pemerintah melalui SIM SARPRAS;
j. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap madrasah penerima
bantuan pemerintah.
2. Tugas dan tanggungjawab Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi
sebagai berikut:
a. Menerima Proposal langsung dari madrasah pada wilayah masing-
masing Propinsi dan/atau Menerima Proposal yang telah diverifikasi
oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota melalui Aplikasi
SIM SARPRAS. Apabila terdapat calon penerima bantuan yang
memenuhi persyaratan dan tidak tercover (terpenuhi) pada DIPA
Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi, maka diteruskan ke
Direktorat KSKK Madrasah, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam.
b. Melakukan seleksi dan verifikasi Madrasah calon penerima bantuan;
c. Melakukan koordinasi dengan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota berkaitan dengan pelaksanaan bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah;
d. Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi yang memiliki alokasi
anggaran Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah:
1) Wajib melaporkan Madrasah penerima bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah tahun 2019 yang ditetapkan oleh PPK Kantor
Wilayah Kementerian Agama Propinsi kepada Direktorat KSKK
Madrasah, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam;
2) Menyusun dan/atau Menetapkan Petunjuk Teknis (Juknis)
bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah tahun anggaran 2019
sesuai dengan DIPA pada tingkat Propinsi;
3) Melakukan sosialisasi Juknis kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota dan/atau madrasah penerima bantuan;
4) Menetapkan keputusan penerima bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah sesuai DIPA masing-masing Kantor Wilayah
Kementerian Agama Propinsi, dengan format Lampiran SK
mengacu pada SIMSARPRAS;
5) Membuat dan menandatangani perjanjian kerjasama bantuan
pemerintah dengan Madrasah Penerima Bantuan;
6) Menyampaikan pemberitahuan kepada Madrasah penerima
bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah tahun 2019;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah;
 - 14 -

f. Melaporkan pelaksanaan bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah

kepada Direktorat KSKK Madrasah, Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam.
3. Tugas dan tanggungjawab Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
sebagai berikut:
a. Menerima Proposal dari Madrasah Calon Penerima Bantuan melalui
Aplikasi SIM SARPRAS. Apabila terdapat calon penerima bantuan
yang memenuhi persyaratan dan tidak tercover (terpenuhi) pada
DIPA Kantor Kementerian Agama Kab/Kota, maka diteruskan ke
Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi;
b. Melakukan sosialisasi kepada Madrasah tentang bantuan
Penyediaan Meubelair Madrasah tahun 2019;
c. Melakukan seleksi dan verifikasi Madrasah calon penerima bantuan;
d. Kantor Kementerian Agama Kab/Kota yang memiliki alokasi
anggaran Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah:
1) Wajib melaporkan Madrasah penerima bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah tahun 2019 yang ditetapkan oleh PPK
Kementerian Agama Kab/Kota kepada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Propinsi;
2) Menyusun dan/atau Menetapkan Petunjuk Teknis (Juknis)
bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah tahun anggaran 2019
sesuai dengan DIPA pada tingkat kab/kota;
3) Melakukan sosialisasi Juknis kepada madrasah penerima
bantuan;
4) Menetapkan keputusan penerima bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah sesuai DIPA masing-masing Kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota, dengan format Lampiran SK mengacu
pada SIMSARPRAS;
5) Membuat dan menandatangani perjanjian kerjasama bantuan
pemerintah dengan Madrasah Penerima Bantuan;
6) Menyampaikan pemberitahuan kepada Madrasah penerima
bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah tahun 2019;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan bantuan
Penyediaan Meubelair Madrasah;
f. Melaporkan pelaksanaan bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah
kepada Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi.
 - 15 -

4. Tugas dan tanggungjawab Madrasah Penerima Bantuan Penyediaan

Meubelair Madrasah sebagai berikut:
a. Menyiapkan pelaksanaan Penyediaan Meubelair Madrasah yang
meliputi :
1) Menentukan rencana penyediaan meubelair sesuai kebutuhan
madrasah;
2) Menyusun Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dibutuhkan;
b. Membentuk dan menetapkan Unit Pengelola Keuangan dan Kegiatan
(UPKK) yang mempunyai tanggungjawab dan wewenang untuk
menguji tagihan, memerintahkan pembayaran dan melaksanakan
pembayaran. Nama yang masuk ke dalam UPKK tidak boleh saling
rangkap, UPKK terdiri dari:
1) Ketua,
2) Sekretaris, dan
3) Bendahara.
c. Menandatangani Perjanjian Kerja Sama Bantuan Pemerintah dengan:
1) PPK pada Direktorat KSKK Madrasah jika anggaran berasal dari
DIPA Ditjen Pendidikan Islam;
2) PPK pada Bidang Pendidikan Madrasah/Pendidikan Islam jika
anggaran dari DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama Propinsi;
3) PPK pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota jika
anggaran pada DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota.
d. Melengkapi dokumen-dokumen yang dibutuhkan untuk kelengkapan
pencairan;
e. Membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) hasil pelaksanaan
bantuan kepada Direktorat KSKK Madrasah, Kanwil Kementerian
Agama Propinsi, Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota dengan
sistematika terlampir melalui Aplikasi SIM SARPRAS.
 BAB IV
RUANG LINGKUP STANDAR DAN SPESIFIKASI TEKNIS
PENYEDIAAN MEUBELAIR

Ruang lingkup kebutuhan Sarana Meubelair mencakup perangkat

Sarana Pendidikan yang dibutuhkan oleh madrasah dalam mendukung
peningkatan mutu Kegiatan Belajar Mengajar (KBM).

Berikut ini adalah daftar kebutuhan Sarana Meubelair yang dapat

diadakan melalui bantuan ini sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 Tentang
Standar Sarana Dan Prasarana Untuk Sekolah Tingkat Kanak-Kanak
TK/RA/BA, Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah (SD/MI), Sekolah Menengah
Pertama/Madrasah Tsanawiyah (SMP/MTs), dan Sekolah Menengah
Atas/Madrasah Aliyah (SMA/MA). Pembelian Sarana Meubelair tersebut
dilaksanakan berdasarkan harga yang berlaku di pasaran setempat. Madrasah
tidak harus membeli semua sebagaimana di daftar akan tetapi memilih sesuai
kebutuhan dan ketersediaan anggaran yang diterima.

A. Sarana Meubelair Pada RA

No Jenis
1 Perabot
1.1 Kursi siswa

1.2 Meja siswa

1.3 Kursi guru

1.4 Meja guru

1.5 Lemari
 1.6 Rak hasil karya siswa

1.7 Papan pajang

1.8 Papan tulis

1.9 Rak Sepatu

B. Sarana Meubelair Pada MI

1. Ruang Kelas dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada tabel
berikut:
No Jenis
1 Perabot
1.1 Kursi siswa

1.2 Meja siswa

1.3 Kursi guru

1.4 Meja guru

1.5 Lemari

1.6 Rak hasil karya siswa

1.7 Papan pajang

1.8 Papan tulis

 2. Ruang perpustakaan dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada
tabel berikut :
No Jenis
2 Perabot
2.1 Rak buku

2.2 Rak majalah

2.3 Rak surat kabar

2.4 Meja baca

2.5 Kursi baca

2.6 Kursi kerja

2,7 Meja kerja/

sirkulasi
2.8 Lemari katalog

2.9 Lemari

2.10 Papan pengumuman

2.11 Meja multimedia

3. laboratorium IPA dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada tabel

berikut :
No Jenis
1 Perabot
1.1 Lemari
 4. Ruang Kepala Madrasah dilengkapi sarana sebagaimana tercantum tabel
berikut :
No J
1 Perabot
1.1 Kursi

1.2 Meja

1.3 Kursi dan meja tamu

1.4 Lemari

1.5 Papan statistik

5. Ruang Guru dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada tabel

berikut:
No
1 Perabot
1.1 Kursi kerja

1.2 Meja kerja

1.3 Lemari

1.4 Papan statistik

1.5 Papan pengumuman

6. Tempat beribadah dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Lemari/rak
 7. Ruang UKS dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada tabel
berikut :
No
1 Perabot
1.1 Tempat tidur
1.2 Lemari

1.3 Meja
1.4 Kursi

C. Sarana Meubelair Pada MTs

1. Ruang Kelas dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada tabel
berikut :
No Jenis
1 Perabot
1.1 Kursi siswa

1.2 Meja siswa

1.3 Kursi guru

1.4 Meja guru

1.5 Lemari

1.6 Papan pajang

1.7 Papan tulis

2. Ruang perpustakaan dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada

tabel berikut :
No Jenis
2 Perabot
2.1 Rak buku
No Jenis
2.2 Rak majalah

2.3 Rak surat

kabar

2.4 Meja baca

2.5 Kursi baca

2.6 Kursi kerja

2.7 Meja kerja/

sirkulasi

2.8 Lemari
katalog

2.9 Lemari

2.10 Papan pengumuman

2.11 Meja multimedia

3. Ruang laboratorium IPA dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada

tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi

1.2 Meja siswa

1.3 Meja demonstrasi

1.4 Meja persiapan

No
1.5 Lemari alat

1.6 Lemari bahan

3 Media
Pendidikan
3.1 Papan tulis

4. Ruang Kepala Madrasah dilengkapi sarana sebagaimana tercantum

No
1 Perabot
1.1 Kursi

1.2 Meja

1.3 Kursi dan meja

tamu
1.4 Lemari

1.5 Papan statistic

5. Ruang guru dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi kerja

1.2 Meja kerja

1.3 Lemari

1.4 Kursi tamu

1.5 Papan statistik

1.6 Papan pengumuman

6. Ruang tata usaha dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No J
1 Perabot
1.1 Kursi kerja

1.2 Meja kerja

1.3 Lemari

1.4 Papan statistik

7. Tempat beribadah dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Lemari/rak

8. Ruang konseling dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Meja kerja

1.2 Kursi kerja

1.3 Kursi tamu

1.4 Lemari

1.5 Papan kegiatan

9. Ruang UKS dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Tempat tidur
1.2 Lemari

1.3 Meja
1.4 Kursi

10. Ruang organisasi kesiswaan dilengkapi sarana sebagaimana tercantum

pada Tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Meja

1.2 Kursi

1.3 Papan tulis

1.4 Lemari

D.Sarana Meubelair Pada MA

1. Ruang kelas dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel
berikut :
No Jenis
1 Perabot
1.1 Kursi siswa

1.2 Meja siswa

13 Kursi guru

1.4 Meja guru

1.5 Lemari

1.6 Papan pajang

2 Media Pendidikan
2.1 Papan tulis
 2. Ruang perpustakaan dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada
Tabel berikut :
No Jenis
2 Perabot
2.1 Rak buku

2.2 Rak majalah

2.3 Rak surat

kabar

2.4 Meja baca

2.5 Kursi baca

2.6 Kursi kerja

2.7 Meja kerja/

sirkulasi

2.8 Lemari
katalog

2.9 Lemari

2.10 Papan pengumuman

2.11 Meja multimedia

 3. Ruang laboratorium biologi dilengkapi sarana sebagaimana tercantum
pada Tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi

1.2 Meja kerja

1.3 Meja demonstrasi

1.4 Meja persiapan

1.5 Lemari alat

1.6 Lemari bahan

1.7 Bak cuci

3 Media Pendidikan
3.1 Papan tulis

4. Ruang laboratorium fisika dilengkapi sarana sebagaimana tercantum

pada Tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi

1.2 Meja kerja

1.3 Meja demonstrasi

No

1.4 Meja persiapan

1.5 Lemari alat

1.6 Lemari bahan

3 Media Pendidikan
3.1 Papan tulis

5. Ruang laboratorium kimia dilengkapi sarana sebagaimana tercantum

pada Tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi

1.2 Meja kerja

1.3 Meja demonstrasi

1.4 Meja persiapan

1.5 Lemari alat

1.6 Lemari bahan

1.7 Lemari asam

No

3 Media Pendidikan
3.1 Papan tulis

6. Ruang laboratorium komputer dilengkapi sarana sebagaimana tercantum

pada Tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi peserta
didik

1.2 Meja

1.3 Kursi guru

1.4 Meja guru

3 Media Pendidikan
3.1 Papan lulis

7. Ruang laboratorium bahasa dilengkapi sarana sebagaimana tercantum

pada Tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi siswa

1.2 Meja siswa

1.3 Kursi guru

1.4 Meja guru

1.5 Lemari

3 Media
Pendidikan
3.1 Papan tulis

8. Ruang pimpinan dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi pimpinan

1.2 Meja pimpinan

1.3 Kursi dan meja

tamu
1.4 Lemari

1.5 Papan statistik

9. Ruang guru dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi kerja

1.2 Meja kerja

1.3 Lemari

1.4 Kursi tamu

1.5 Papan statistik

1.6 Papan pengumuman

10. Ruang tata usaha dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel
berikut :
No
1 Perabot
1.1 Kursi kerja

1.2 Meja kerja

1.3 Lemari

1.4 Papan statistik

11. Tempat beribadah dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Lemari/rak

12. Ruang konseling dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Meja kerja

1.2 Kursi kerja

1.3 Kursi tamu

1.4 Lemari

1.5 Papan kegiatan

13. Ruang UKS dilengkapi sarana sebagaimana tercantum pada Tabel

berikut :
No
1 Perabot
1.1 Tempal tidur
1.2 Lemari
1.3 Meja
1.4 Kursi
 14. Ruang organisasi kesiswaan dilengkapi sarana sebagaimana tercantum
pada Tabel berikut :
No
1 Perabot
1.1 Meja

1.2 Kursi

1.3 Papan tulis

1.4 Lemari

Sarana Meubelair yang diadakan disesuaikan dengan kebutuhan madrasah

dan jumlah anggaran bantuan yang diterima.
 BAB V
PENDANAAN DAN MEKANISME PENCAIRAN
SERTA KETENTUAN PERPAJAKAN DAN SANKSI

A. Sumber dana dan Anggaran

Sumber dana Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah berasal dari
Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara (APBN) yang terdapat pada DIPA
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kantor
Wilayah Kementerian Agama Propinsi dan/atau Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota.
Besarnya dana Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah pada
Direktorat KSKK Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam/Kanwil
Kementerian Agama Propinsi/Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
sesuai pada DIPA masing-masing satuan kerja.

B. Mekanisme Pencairan Dana

Mekanisme pencairan anggaran Penyediaan Meubelair Madrasah
kepada penerima dilakukan sekaligus dalam satu tahap 100% dengan
syarat-syarat sebagai berikut :
1. Madrasah Penerima Bantuan mengajukan dokumen kesiapan
pelaksanaan pekerjaan yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dimana anggaran tersebut berada. Dokumen tersebut
meliputi:
a. Surat permohonan pencairan
b. Perjanjian kerjasama/Kontrak yang telah ditandatangani oleh
Madrasah penerima bantuan dan PPK;
c. Rincian Anggaran Biaya (RAB);
d. Photocopy NPWP;
e. Rekening atas nama Madrasah;
f. Surat Keterangan (referensi) dari Bank yang menyatakan rekening
masih aktif;
g. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh
penerima bantuan dan disahkan oleh PPK.
2. Dokumen pencairan yang telah lengkap akan diuji oleh PPK sesuai
petunjuk teknis penyaluran bantuan pemerintah;
 3. PPK menandatangani perjanjian kerjasama dan mengesahkan kuitansi
bukti penerimaan uang untuk pembayaran serta menerbitkan SPP
setelah pengujian berdasarkan petunjuk teknis;
4. SPP tersebut disampaikan kepada PP-SPM (Pejabat Pembuat Surat
Perintah Membayar) untuk diproses lebih lanjut oleh Bagian Keuangan
untuk selanjutnya diproses pencairannya. Setelah proses pencairan
selesai Madrasah wajib menyelesaikan seuruh pekerjaan.

C. Ketentuan Perpajakan
Direktorat KSKK Madrasah, Kantor Wilayah Kementerian Agama
Propinsi dan Kantor Kementrian Agama Kabupaten/Kota tidak memungut
pajak pada saat pemberian bantuan kepada lembaga penerima bantuan
pemerintah. Pemungutan pajak adalah tanggung jawab lembaga penerima
bantuan sebagai unit pengelola keuangan dan kegiatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

D. Sanksi
Lembaga penerima bantuan pemerintah wajib melaksanakan
pengelolaan keuangan dan kegiatan sesuai petunjuk teknis, lembaga yang
tidak melaksanakan kegiatan sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan
yang berlaku maka:
1. Jika pelanggarannya bersifat pidana dan/atau perdata, penerima
bantuan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku;
2. Jika pelanggarannya bersifat administratif, penerima bantuan dikenakan
sanksi berupa tidak akan mendapatkan program bantuan pemerintah
dengan batas waktu tertentu.
 BAB VI
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan Evaluasi (Monev) dilakukan untuk menjamin dana
bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah telah diterima dan dimanfaatkan
dengan tepat sasaran, tepat jumlah, tepat waktu dan tepat guna. Selain itu
Monev dilaksanakan untuk memperoleh informasi atas implementasi
program bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah berjalan secara optimal.
Monev juga dimaksudkan sebagai bahan pengambilan kebijakan dalam
pengembangan Sarana Prasarana Madrasah dimasa yang akan datang.
Monev dilaksanakan oleh Direktorat KSKK Madrasah, Kantor Wilayah
Kementerian Agama Propinsi, Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
sebagai upaya kontrol mutu sehingga bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah berjalan secara transparan dan akuntabel.

B. Laporan Pertanggungjawaban
Penerima dana bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah wajib
menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan
selesai dengan melampirkan hal-hal sebagai berikut:
1. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) yang telah ditandatangani
oleh 2 (dua) orang saksi;
2. Berita Acara Serah Terima (BAST) pekerjaan yang telah ditandatangani
oleh Penerima bantuan diatas materai Rp. 6000,-;
3. Dokumentasi progress pekerjaan yang telah diselesaikan;
4. Daftar rincian realisasi penggunaan anggaran;
Madrasah Penerima Bantuan diharuskan menyusun Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) atas realisasi bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah. Laporan terdiri dari:
1. Laporan Deskriptif, menggambarkan proses pelaksanaan bantuan dari
perencanaan, persiapan, dan pelaksanaan hingga berakhirnya
pelaksanaan bantuan. Laporan Deskriptif terdiri dari 3 bab yang
meliputi:
Bab I. Pendahuluan, berisi gambaran umum pentingnya pelaksanaan
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah, tujuan dan sasaran
bantuan.
 Bab II. Pelaksanaan, berisikan proses pelaksanaan bantuan dari
pembentukan UPKK, persiapan, pencairan, realisasi anggaran
dan dokumentasi pelaksanaan.
Bab III. Penutup, berisi hasil (output) dari pelaksanaan bantuan
Penyediaan Meubelair Madrasah, kendala yang dihadapi, saran
dan rekomendasi.
Laporan deskriptif disertai dengan lampiran-lampiran:
a. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
b. Dokumentasi pelaksanaan Penyediaan Meubelair Madrasah.
2. Laporan Administrasi Keuangan, berisikan laporan penggunaan
anggaran Penyediaan Meubelair dan dilampirkan dengan bukti-bukti
yang sah (kuitansi pengeluaran bermaterai, daftar pembayaran upah
tukang, pembelian material, dan bukti penyetoran pajak (bila ada), serta
bukti-bukti lainnya).
3. Laporan Pertanggungjawaban asli/hardcopy di simpan oleh Madrasah
yang bersangkutan.
4. Waktu penyampaian laporan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh hari)
Kalender setelah penyelesaian Penyediaan Meubelair.
5. Laporan Pertanggungjawaban deskriptif dan keuangan, di sampaikan
kepada pemberi bantuan melalui aplikasi SIM SARPRAS.

C. Penyerahan Aset
Meubelair selanjutnya diserahkan dari penerima bantuan pemerintah
kepada Pemberi Bantuan dengan menandatangani berita acara serah terima
aset.
Pemberi bantuan mencatatkan aset tersebut dalam Aplikasi SIMAK
Persediaan. Selanjutnya Pemberi bantuan menyerahkan kembali aset
kepada Madrasah penerima bantuan untuk dimanfaatkan sesuai
peruntukannya.
 BAB VII
PENUTUP

Petunjuk Teknis Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah diharapkan

dapat dijadikan acuan oleh seluruh pemangku kepentingan, khususnya
Madrasah Penerima Bantuan pada tahun anggaran 2019 dengan baik.
Diharapkan kepada semua pihak yang telah ikut berpartisipasi dalam
bantuan ini, baik langsung maupun tidak langsung diwajibkan terlebih dahulu
memahami isi Petunjuk Teknis ini, dengan demikian kekeliruan dan kesalahan
prosedur selama pelaksanaan dapat dihindarkan.
Semoga Allah SWT meridlai segala ikhtiar untuk mengembangkan dan
memajukan Madrasah, salah satunya dengan terpenuhinya Standar Pelayanan
Minimal dibidang Sarana Prasarana. Hal-hal yang belum diatur dalam Juknis
ini akan disempurnakan dan diatur kemudian.

DIREKTUR JENDERAL
PENDIDIKAN ISLAM,

ttd.

KAMARUDDIN AMIN
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
NOMOR 4581 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN
PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2019

FORMAT DAN BENTUK DOKUMEN PENDUKUNG

Format 1 : Contoh Perjanjian Kerjasama

PERJANJIAN KERJASAMA
BANTUAN PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR: …………..(nomor surat dari K/L)

NOMOR:……………(nomor surat Madrasah)

Pada hari ini, ......... tanggal ........ bulan .......... tahun dua ribu sembilan belas
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ............................. (nama PPK)

NIP : ............................. (NIP)
Jabatan : ............................. (jabatan pada satuan kerja)
Alamat : ............................. (alamat kantor satuan kerja)
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas
nama ...(Nama Satker)..., berkedudukan di ...(alamat).... Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ............................. (nama kepala Madrasah)

Jabatan : ............................. (Kepala Madrasah)
Alamat : ............................. (alamat)
Selaku Kepala Madrasah yang bertindak untuk dan atas nama ...(nama
Madrasah)... , alamat ...(alamat).... Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PHAK.
Dengan ini PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka pelaksanaan Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah dengan
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

(1) PIHAK KESATU memerintahkan kepada PIHAK KEDUA untuk

melaksanakan Penyediaan meubelair Madrasah sesuai dengan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian Kerja sama ini dengan mengacu pada petunjuk
teknis Bantuan penyediaan meubelair Madrasah;
(2) Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan kewajiban PIHAK KESATU:

a. Berhak membuat ketentuan penggunaan bantuan (Petunjuk Teknis)
yang ditetapkan oleh KPA untuk melaksanakan kegiatan Penyediaan
Meubelair Madrasah serta menyampaikannya kepada PIHAK KEDUA;
b. Berhak menerima laporan penggunaan dana Bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah dari PIHAK KEDUA;
c. Berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan
penggunaan dana Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
d. Berhak menolak atau mengembalikan laporan penggunaan dana
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah kepada PIHAK KEDUA dalam
hal pelaksanaan Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah tidak sesuai
dengan standar minimal spesifikasi yang telah ditentukan;
e. Berkewajiban membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan apabila
PIHAK KEDUA telah memenuhi semua persyaratan pencairan.

(2) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA

a. Berkewajiban mengelola bantuan untuk kegiatan Penyediaan Meubelair
Madrasah yang diterima dari PIHAK KESATU secara efisien, efektif dan
akuntabel serta sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
 - 39 -

b. Berkewajiban menyelesaikan Penyediaan Meubelair Madrasah

selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari setelah dana bantuan
efektif diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Bersedia mengembalikan dana bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah ke Kas Negara dan menerima sanksi berdasarkan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku dalam hal tidak dapat
mempertanggungjawabkan dana bantuan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a;
d. Berkewajiban melaporkan hasil kegiatan tersebut kepada PIHAK
KESATU setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 3
NILAI BANTUAN

(1) Nilai Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2019

senilai Rp. ...(nominal)...,- ( ...(terbilang)...);
(2) Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah Tahun Anggaran 2019
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan nilai yang telah ditetapkan
dan pasti sepanjang tidak terjadi perubahan kebijakan pemerintah yang
mengakibatkan adanya perubahan DIPA Pemberi Bantuan.

Pasal 4
SPESIFIKASI

Spesifikasi minimal Penyediaan Meubelair Madrasah sebagaimana diatur

dalam petunjuk teknis.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

(1) Pekerjaan Penyediaan Meubelair Madrasah dilaksanakan dalam jangka

waktu 45 (empat puluh lima) hari kalender dimulai setelah dana bantuan
diterima oleh PIHAK KEDUA;
(2) Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan PIHAK
KESATU, didasarkan pada surat permohonan perpanjangan dari PIHAK
KEDUA dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
 Pasal 6
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN

(1) Pencairan bantuan dilakukan secara langsung dari rekening Kas Negara ke
rekening Pihak Kedua melalui mekanisme Pembayaran Langsung (LS)
sesuai ketentuan perundang-undangan;
(2) Mekanisme pencairan anggaran bantuan kepada Pihak Kedua dilakukan
sekaligus sebagaimana diatur dalam petunjuk teknis;

Pasal 7
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Penyediaan

Meubelair Madrasah sesuai petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
(2) PIHAK KEDUA siap dan sanggup melaksanakan Bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah sesuai dengan nilai bantuan, jenis dan spesifikasi
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis.

Pasal 8
SISA DANA BANTUAN

PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas
Negara jika sudah tidak digunakan.

Pasal 9
SANKSI

(1) PIHAK KEDUA siap menerima sanksi dalam hal terjadi pelanggaran sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam petunjuk teknis;
(2) PIHAK KEDUA siap menggembalikan dana bantuan jika tidak dapat
mempertanggungjawabkan sesuai dengan petunjuk teknis.

Pasal 10
LAPORAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyampaikan laporan penyelesaian
pekerjaan secara berkala (sesuai dengan tahapan pembayaran) kepada
PIHAK KESATU sebagaimana telah diatur dalam Petunjuk Teknis;
(2) Pihak Kedua siap dan sanggup menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai atau
akhir tahun anggaran.

Pasal 11
FORCE MAJEURE

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau
kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian
ini, yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan
PARA PIHAK yang digolongkan sebagai force majeure;
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure adalah antara lain sebagai
berikut: adanya bencana alam seperti: gempa bumi, taufan, banjir atau
hujan terus menerus, wabah penyakit, adanya perang, peledakan,
sabotase, revolusi, pemberontakan, huru-hara, adanya tindakan
pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata
berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanjian ini;
(3) Apabila terjadi force majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam
waktu 14 (empat belas) hari setelah terjadinya force majeure;
(4) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan force
majeure berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat
dipergunakan, PARA PIHAK akan melanjutkan kerjasama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 12
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Perubahan pada Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dibuat melalui
Addendum Perjanjian Kerjasama yang merupakan kesepakatan dari PARA
PIHAK, dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai
cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
 - 42 -

(3) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan
diselesaikan secara musyawarah diantara PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala Madrasah

...(nama jelas)... ...(nama jelas)...

 - 43 -

Format 2 : Contoh Rencana Anggaran Biaya (RAB)

KOP MADRASAH

RENCANA ANGGARAN BIAYA PEKERJAAN

PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH TAHUN
ANGGARAN 2019

No Uraian Pekerjaan
(1)
PENYEDIAAN MEUBELAIR
I KURSI

Sub Total
II MEJA

Sub Total
III LEMARI

Sub Total
IV Dst.

Sub Total
TOTAL

Terbilang : .........................................................................................

…………, ……………….. 2019

Kepala Madrasah………. Bendahara

....(Nama Jelas).... ....(Nama Jelas)....

Format 3 : Contoh Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan

KOP MADRASAH

JADWAL PELAKSANAAN
BANTUAN PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Madrasah : ……………………………………………

Desa : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………
Propinsi : ……………………………………………

NO

(1)
1
2
3
4
5
6
7
8
...
...
..
Dst.

.............., ............. 2019

Kepala Madrasah

....(Nama Jelas)....
 - 45 -

Format 4: Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan

KOP MADRASAH
--------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN
PELAKSANAAN BANTUAN PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH TAHUN
ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah…………………
Alamat : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup

melaksanakan bantuan dan menyampaikan Laporan Pelaksanaan Bantuan
Penyediaan Meubelair Madrasah Tahun 2019 sesuai dengan Petunjuk Teknis
dan aturan lain yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.............................. 2019
Kepala Madrasah
……………………….......

Materai 6000

....(Nama Jelas)....
 - 46 -

Format 5 : Contoh Kwitansi

KOP MADRASAH

KWITANSI

Nomor :
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran ...(Satuan Kerja)....
Banyaknya Uang : ... (Terbilang) ...
Untuk Pembayaran : Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah ...(nama
Madrasah)... ...(alamat)... Tahun Anggaran 2019 ...
(Satuan Kerja)....

Jumlah : Rp. ...(Nominal)...,-

Mengetahui dan mengesahkan ................, ................. 2019

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang menerima,
Kepala Madrasah

....(Nama Jelas).... ....(Nama Jelas)....

 - 47 -

Format 6 : Berita Acara Penyelesian Pekerjaan (BAPP)

KOP MADRASAH

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

BANTUAN PENYEDIAAN MEUBELAIR MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2019

Nomor : …………………………………

Pada hari ini ……………tanggal ………bulan ………tahun ……., telah

dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan Bantuan Penyediaan Meubelair
Madrasah di Madrasah ...........................

Berdasarkan pemeriksaan secara seksama pekerjaan tersebut dinyatakan

berjalan baik, dan telah mencapai progress ..........%. Adapun pekerjaan yang
telah dilaksanakan meliputi :

NO. JENIS PEKERJAAN

1 KURSI

2 LEMARI

3 dst……

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dapat

dipertanggungjawabkan sebagaiman mestinya.
 ………………,……….2019
Kepala Madrasah, Saksi/Guru

1. ............................. ....(Nama Jelas)....

....(Nama Jelas)....

2. ............................. ....(Nama Jelas)....

Format 7 : Berita Acara Serah Terima Aset (BASTA)

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET

………………………………………..
Nomor: …………………………..

Pada hari ini…………… tanggal…........ bulan …......... tahun dua ribu sembilan
belas bertempat di Madrasah …………………………………. Desa/Kelurahan
…………….. Kecamatan …………… Kabupaten/Kota ………., yang bertanda
tangan di bawah ini:

I. Nama :
Alamat :
Jabatan :

II. Nama :
Alamat :
Jabatan :
Wilayah/Kankemenag Kab/Kota* (seusai dengan Anggaran
berada), bertindak untuk dan atas nama Kementerian
Agama RI selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

sepakat mengadakan serah terima dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK KESATU berupa Penyediaan Meubelair Madrasah dengan
nilai Rp. …………………,- (…terbilang...). tahun …………. (daftar barang
terlampir).

Pasal 2

Bahwa serah terima ini dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk

digunakan dalam kepentingan Kementerian Agama RI khususnya untuk
pendidikan Madrasah.

Pasal 3

Sejak penyerahan ini:

a. PIHAK KEDUA menerima penyerahan barang dari PIHAK KESATU untuk
selanjutnya di catat kedalam Aplikasi SIMAK Persediaan;
b. PIHAK KEDUA menghibahkan asset tersebut kepada PIHAK KESATU;
 - 50 -

c. Barang tersebut menjadi aset PIHAK KESATU yang pemanfaatannya untuk

pengembangan pendidikan Madrasah.
d. Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak dan
saksi dalam rangkap 4 (empat) agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Materai 6000

....(Nama Jelas).... ....(Nama Jelas)....

SAKSI (PIHAK KEDUA) SAKSI (PIHAK KESATU)

....(Nama Jelas).... ....(Nama Jelas)....

Komite Tokoh Masyarakat
 - 51 -

Format 8 : Sistematika Laporan Pertanggungjawaban

KOP MADRASAH

Cover
Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN DAN TARGET
C. SUMBER DANA
D. WAKTU DAN TEMPAT

BAB II PELAKSANAAN
A. PERSIAPAN PELAKSANAAN
B. PELAKSANAAN

BAB III PENUTUP

A. HAMBATAN PELAKSANAAN
B. SARAN DAN REKOMENDASI
C. KATA PENUTUP

LAMPIRAN
1. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
2. DOKUMEN PENCAIRAN DANA BANTUAN
a. SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
b. KUITANSI
c. LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
3. LAPORAN KEUANGAN DAN BUKTI-BUKTI PEMBAYARAN
4. DOKUMENTASI/FOTO-FOTO
 - 52 -

Format 9 : Contoh Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan

KOP MADRASAH

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................

Jabatan : Kepala Madrasah .......................................

Alamat : ..........................................................................

Pada tanggal ........................... telah menyelesaikan pekerjaan berupa

Penyediaan Meubelair Madrasah sesuai dengan Petunjuk Teknis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., .............................2019

Kepala Madrasah

....(Nama Jelas)....

SAKSI I SAKSI II

....(Nama Jelas).... ....(Nama Jelas)....

Komite Tokoh Masyarakat
Format 10 : Contoh Laporan Pelaksanaan dana Bantuan Penyediaan
Meubelair Madrasah

KOP
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB/KOTA ATAU
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROPINSI

Nomor : …………….. ……………,………………2019

Lampiran : … Berkas
Perihal : Laporan Pelaksanaan dana
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Islam/Kepala Kantor ………..

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan pelaksanaan Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah
Tahun Anggaran 2019, kami laporkan sebagai berikut:

1. Laporan penggunaan Anggaran:

a. Pagu Anggaran
Anggaran 2019
b. Jumlah Realisasi Anggaran Penyediaan Meubelair Madrasah Tahun
Anggaran 2019 : Rp. …..… ,- (...terbilang…)
c. Jumlah sisa realisasi Anggaran Penyediaan Meubelair Madrasah Tahun
Anggaran 2019 : Rp. …..… ,- (...terbilang…)

2. Terlampir Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan

Madrasah Penerima Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah Tahun
Anggaran 2019.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Wassalam

a.n. Kepala Kantor …………........

……………………………………
NIP.
Format 11 : Contoh Surat Permohonan Bantuan Pemerintah

KOP MADRASAH

Nomor : .................... ..............., .............2019

Lampiran : ... Halaman
Perihal : Proposal Permohonan
Bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah

Kepada Yth.
Kementerian Agama Republik Indonesia

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .......................................................
Jabatan : Kepala Madrasah ...........................
Alamat : .......................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan Penyediaan Meubelair

Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Profil Madrasah;
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
3. Rekomendasi dari Kanwil Kemenag Propinsi/Kantor Kemenag Kab/Kota;
dan
4. Dokumen Pendukung (Sertifikat tanah, Foto lokasi, daftar prestasi
madrasah/siswa dll.)
Besar harapan kami agar Bapak/Ibu dapat menyetujui permohonan ini.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalam,
Kepala Madrasah

...(Nama Jelas).....
 - 55 -

Format 12 : Contoh Profil Madrasah

KOP MADRASAH/RA

I. PROFIL MADRASAH
 7. I Lalnnya
C. Data Rombongan BelaJar pada Semester GanJ" TP 2018/2019 (Tahun Pelajaran Sekarang)
Tlngklt/ Kurlkulum Nlml RUing 'uml.h SI.w1
Hlme Rombll 1) Neml WIUKII ..
KII .. ') Kol.. J) Lk. Pr.

1) Tln,kilt/Kela.
2) KurikulumVaneOl,unakln
3) NamaRuan, Kela. yan, dl,unakan untuk Keil.ton Beloj"' Meneaja' men.. cu padadataSarpt•• 8.""n E.

D. Kondisl Sfswa dan Rombel Akhir TP 2017/2018 (Tahun Pelajaran Lalu)

Tlngkat7 Tlnuklt e TlnvkilU
No. Ut.lan Sliwa. Rombel
Ue. Pt. Lk. Pt. Ue. P,.
1. Jumlah 5iswa Awal TP 2015/2016
2. Jumlah 5iswa Plndah Masult
3. Jumlah 5iswa Pindah Keluar
4. Jumlah Siswa Drop-out Keluar
S. Jumlah Siswa Drop-out Kembali
6. Jumlah Siswa Akhir TP
2015/2016
7. lumlah Siswa Naik T1Ilgkat
8. Jumlah Siswa Lulus
9. Jumlah Rombel

.. V:'"Kegiatan Belajar ~Me!j'gajai c;lan'E~strakurikuler

A. Kegiatan Belajar Mengajar

1. Kurikulum Yang Dlgunakan 11 : Kutikulum 2013 3 : Kutikulum Mandiri

2: KTSP2006 4 : Komblnasl

2. Durasl 1 Jam Tatap Muka 11: <45 Menil 2: 4S Menlt 3: > 45 Menlt
3. Jam BelaJar Mulal pukul :
I sampal pukul :

4. Buku PenunJang Pembelajaran

a. Buku Teks Siswa CJ 1: Lenskap 2 : Kurans Lenskap 3:

TldakAd. b. Buku Teks Guru CJ 1: Lenskap 2 : Kurans Lenskap
3: TldakAd.
3: TldakAd.
c. Buku Referensl Lalnnya CJ 1 : Lenskap 2 : KUrlng Lenskap

5. Keglatan Rutin Keagamaan OPesantren Kllat OSholat BerJamoah OTadarus

(Jlkil memlllki dan boIeh feb/h daff

o o
J pillhiln) OSholat Ohuhl OBaea Tulls aur'an OQlyamul LaU
 6. Program/Bldang Keterampllan
Yang Dlselenggarakan
o Pertanlan/Perkebunan o Perlkanan/Kelautan Opeternakan

J pillhiln)
(Jlka memlllki dan boIeh
o Bengkel Olomotlf OBenskel Elektronlk OMeubelalr

OKehulanan Operdasangan OTeknOIOgllnfOrmasl

IetJIhdatf
OTata Busana OLalnnya, sebutkan:

B, Keglatan Ektstrakurlkuler Yang Diselenggarakan Madrasah

Aplklh Jumllh SI.w1 Praltall Ylng
No. lenla Ekatrakurikula,
Dllolenggarakln? I, Yang M.nglkutl I'Imah Dlralh 1)

1. Pramuka
2. Palang Merah Remaja (PMR)
3. Latlhen Dasar Kepemlmplnan Siswa
4. Pasukan Penglbar Bendera (Pasklbra)
S. Karya Ilmiah Remaja (KIR)
6. Marching Band
7. Robotlk
B. Matematlka
9. 5epakbola/Futsal
10. Bola Basket
Kepala Madrasah

...(Nama Jelas).....
Format 13 : Contoh Surat Pernyataan

KOP MADRASAH
--------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah…………………
Alamat : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1. bahwa madrasah sebagaimana dimaksud belum pernah mendapatkan
bantuan Penyediaan Meubelair atau bantuan sejenis dari dana/anggaran
yang berasal dari APBN dan/atau APBD Tahun Anggaran 2019;
2. bahwa segala dokumen dari kami sehubungan dengan pengajuan
permohonan bantuan Penyediaan Meubelair Madrasah adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan; dan
3. bahwa dalam hal kemudian terbukti pernyataan ini tidak benar, maka
kami siap mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.........., ................... 2019

Kepala Madrasah
……………………….......

Materai 6000

....(Nama Jelas)....