PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN…………
Alamat …………………..

Kepada
Nomor : ………………….2020 Yth. Bupati Seruyan
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD)
Perihal : Permohonan Pencairan Alokasi Dana di-
Desa (ADD) Tahap I Desa ………… Kuala Pembuang
Tahun Anggaran 2020

Dengan Hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan verifikasi Dokumen Anggaran Pendapatan Belanja
Desa (APBDes) Tahun Anggaran 2020 desa .......... Kecamatan …………Kabupaten Seruyan yang
dilaksanakan oleh Tim Verifilasi Kecamatan ............, bersama ini disampaikan beberapa hal terkait dengan
hasil pelaksanaan Verifikasi oleh Tim Kecamatan diantaranya :

1. Dokumen Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDes) Tahun Anggaran 2020, telah disesuaikan dan
direvisi oleh Kepala Desa ………… dan Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa sesuai dengan urusan
bidang kegiatan, jumlah besaran anggaran dan dientry dengan menggunakan Aplikasi Sistem
Keuangan Desa (SISKEUDES);
2. Tim Verifikasi Kecamatan .......... telah meneliti, memeriksa dan menyetujui serta menyatakan layak
terhadap Dokumen APBDes Desa ………….. yang telah memenuhi syarat untuk mengajukan pencairan
dana Alokasi Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2020;
3. Terlampir disampaikan 1 (satu) berkas Dokumen APBDes berikut data dukungan kelengkapannya
untuk Pengajuan Pencairan Dana APBDes dan Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
Alokasi Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2020.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

………………., ……………………2020
Camat ………………………………

…………………
NIP. ……………………………..

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Seruyan (sebagai laporan);
2. Inspektur Seruyan (sebagai laporan);
3. Kepala DPMD Kabupaten Seruyan

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN…………
DESA ……….
 Alamat …………………..

Kepada
Nomor : ………………….2020 Yth. Bupati Seruyan
Cq. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD)
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Pencairan Alokasi Dana Kuala Pembuang
Desa (ADD) Tahap I Desa …………
Tahun Anggaran 2020

Berdasarkan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan

Pembagian dan Rincian Alokasi Dana Desa setiap Desa Tahun Anggaran 2020, bersama ini
kami mengajukan permohonan pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun Anggaran
2020 sebesar Rp. …………. (terbilang: ) untuk Desa Kecamatan ……….
Kabupaten Seruyan.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Rekomendasi Pencairan ADD Tahap I dari Kecamatan;
2. Verifikasi Rencana Pencairan ADD Tahap I dari Kecamatan;
3. Verifikasi Rencana Pencairan ADD Tahap I dari Satgas Kecamatan;
4. Surat Pernyataan Penggunaan ADD Tahap I;
5. Ringkasan SPP ADD Tahap I ;
6. Fakta Integritas;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
8. Fotocoppy Buku Rekening Bank Desa dan NPWP;
9. Surat Hasil Evaluasi APBDes Tahun Anggaran 2020 dari Kecamatan;
10. Perdes tentang APBDes Tahun Anggaran 2020;
11. Surat Keterangan telah melakukan posting APBDes TA. 2020 dari DPMD Kabupaten
Seruyan;
12. SPj Tahap II Tahun Anggaran 2019;
13. Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber dana
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2019 (Siskeudes).
Demikian Permohonan ini disampaikan untuk bahan pertimbangan selanjutnya, terima
kasih

Desa ……………., ……………………2020

Kepala Desa ………………………………

…………………

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN…………
Alamat …………………..
 REKOMENDASI PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA
Nomor : ………………. 2020

Dalam rangka melaksanakan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan
Pembagian dan Rincian Alokasi Dana Desa setiap Desa Tahun Anggaran 2020, dan dengan memperhatikan
Surat dari Desa ……. Nomor …… Tanggal…… Perihal Permohonan Diterbitkan Rekomendasi Pencairan Alokasi
Dana Desa (ADD) Tahap I untuk Desa ………………… Tahun 2020, dan Surat Pertanggungjawaban (SPj) Tahap
II Tahun 2019, serta kelengkapan dokumen pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Alokasi Dana Desa
(ADD) Tahap I Tahun Anggaran 2020, maka bersama ini direkomendasikan pencairan Alokasi Dana Desa (ADD)
tahap I Tahun Anggaran 2020 kepada :

Desa : ……………….
Jumlah yang diminta : Rp. …………….
(………………………….Rupiah)
SPP : ADD Tahap I
Nomor Rekening Kas Desa : ………………..

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk bahan selanjutnya, terima kasih.

………………., ……………………2020
Camat ………………………………

…………………
NIP. ……………………………..

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Inspektur Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang;
2. Kepala DPMD Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang

VERIFIKASI RENCANA PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA TAHAP I

TAHUN ANGGARAN 2020 DARI KECAMATAN

Kecamatan : …………….
Desa : …………….

Cek list pemeriksaan kelengkapan dokumen Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun Anggaran 2020

Hasil
Pemeriksaan
No Uraian
Tidak
Ada
Ada
Blangko Verifikasi rencana pencairan ADD Tahap I Tahun Anggaran 2020 dari Satgas
1
Kecamatan Asli dan Fotocopy
2 Surat Pernyataan Penggunaan ADD Tahap I Tahun Anggaran 2020
3 Fakta Integritas
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak untuk ADD Tahap I Tahun Anggaran 2020
5 Ringkasan SPP ADD Tahap I Tahun Anggaran 2020

6 SPj Tahap II Tahun Anggaran 2019

Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber dana
7
Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2019 (Siskeudes).
8. Fotocopy rekening kas desa dan NPWP
Surat Keterangan telah melakukan Posting APBDes Tahun Anggaran 2020 dari DPMD
9.
Kabupaten Seruyan
10. Surat hasil evaluasi APBDes Tahun Anggaran 2020 dari Kecamatan
11. Peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2020
Berita Acara hasil Musyawarah Desa :
12. a. SK BPD tentang Persetujuan Perdes APBDes
b. Berita Acara tentang Persetujuan Perdes APBDes
13. Salinan Daftar Aset Desa

14. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes)

15. Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDes)

16. Peraturan Kepala Desa tentang Pelaksanaan APBDes Tahun Anggaran 2020
Peraturan Kepala Desa tentang Pelaksanaan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran
17.
2020
18. Surat Keputusan Bupati Seruyan tentang Pengangkatan Kepala Desa

19. Surat Keputusan Bupati Seruyan tentang Pengesahan Pengangkatan BPD

20. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa

21. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Kaur Keuangan Desa

22. Surat Keputusan Kepala Desa tentang PPKD

23. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Lembaga Lainnya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan APBDes, serta hasil pembahasan
bersama Tim Fasilitasi dan Tim Pendamping / Assistensi Kecamatan maka direkomendasikan sebagai berikut :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan

Permohonan Pencairan ADD/DD
 TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT dan perlu diperbaiki
oleh Desa

Catatan :

Rekomendasi ini dibuat di :

Pada Tanggal :
Dibuat oleh Tim Verifikasi Kecamatan :

NO NAMA TANDA TANGAN

VERIFIKASI RENCANA PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA (ADD) TAHAP I

TAHUN ANGGARAN 2020 DARI SATGAS KECAMATAN

Kecamatan : …………….
Desa : …………….
Cek list pemeriksaan kelengkapan Dokumen Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun Anggaran 2020.

Hasil Pemeriksaan
No Uraian
Ada Tidak Ada

1 Peraturan Kepala Desa tentang APBdes

2 RKPDes
3 Rincian APBDes
4 Ringkasan APBDes per Sumber Dana
5 APBDes per Sumber Dana

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan APBDes serta hasil pembahasan
bersama Tim Fasilitasi dan Tim Pendamping / Assistensi Kecamatan maka direkomendasikan sebagai berikut :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan

Permohonan Pencairan ADD/DD

TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT dan perlu diperbaiki

oleh Desa

Catatan :

Rekomendasi ini dibuat di :

Pada Tanggal :
Dibuat oleh Satgas Kecamatan :

NO NAMA TANDA TANGAN

1

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN…………
DESA ……….
Alamat …………………..

Kepada
Nomor : ………………….2020 Yth. Camat ………
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Diterbitkan Rekomendasi
Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I ………………..
Desa ………… Tahun Anggaran 2020
 Berdasarkan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan
Pembagian dan Rincian Alokasi Dana Desa setiap Desa Tahun Anggaran 2020, bersama ini
disampaikan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun
Anggaran 2020 Desa …………. Kecamatan ………. Kabupaten Seruyan sebagai berikut :

Jumlah yang diminta : Rp …………………………………………

(……………………………………Rupiah)
SPP : ADD Tahap I
Nomor Rekening Kas Desa : ………………………………………………
Dengan Lampiran sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Penggunaan ADD Tahap I;
2. Ringkasan SPP ADD Tahap I ;
3. Fakta Integritas;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak untuk ADD;
5. Fotocoppy Rekening kas Desa dan NPWP;
6. Surat Hasil Evaluasi APBDes Tahun Anggaran 2020 dari Kecamatan;
7. Perdes tentang APBDes Tahun Anggaran 2020;
8. Surat Keterangan telah melakukan posting APBDes TA. 2020 dari DPMD Kabupaten
Seruyan;
9. SPj Tahap II Tahun Anggaran 2019;
10. Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber
dana Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2019 (Siskeudes).

Demikian Permohonan ini disampaikan untuk bahan pertimbangan selanjutnya, terima

kasih

Desa ……………., ……………………2020

Kepala Desa ………………………………

…………………

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN…………
DESA ……….
Alamat …………………..

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini …………….., Kepala Desa ……..,
Kecamatan .........Kabupaten Seruyan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN );

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi
 dan Nepotisme ( KKN ) didalam proses pengadaan/penggunaan dana;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta intgritas ini saya bersedia dikenakan
sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah Fakta Integritas ini saya buat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup

Desa ……………., ……………………2020

Kepala Desa ………………………………

Materai
6000

…………………

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN…………
DESA ……….
Alamat …………………..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini ……………, Kepala Desa ……… Kecamatan ………
Kabupaten Seruyan sebagai penerima Bantuan Keuangan kepada Desa berupa Alokasi Dana Desa
Tahap I sebesar Rp. ………… (……………..Rupiah), dengan ini menyatakan bahwa saya
bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan perhitungan Bantuan Keuangan kepada
Desa sebagaimana tertuang dalam Peraturan Bupati Seruyan Nomor 4 Tahun 2020 tentang Penetapan
Pembagian dan Rincian Alokasi Dana Desa setiap Desa Tahun Anggaran 2020.
 Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan perhitungan
biaya serta penyaluran dan penggunaan bantuan keuangan tersebut di atas sehingga kemudian
menimbulkan kerugian tersebut ke kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Dokumen-dokumen pendukung sebagai persyaratan bantuan ini kami simpan dan diarsipkan
sebagai kelengkapan administrasi dan pertanggungjawaban serta keperluan pemeriksaan oleh aparat
pengawas fungsional.

Demikian surat pertanggungjawaban ini saya buat dengan sebenarnya.

Desa ……………., ……………………2020

Kepala Desa ………………………………

Materai
6000

…………………

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN…………
DESA ……….
Alamat …………………..

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini …………………., Kepala Desa …………, Kecamatan……..
Kabupaten Seruyan menyatakan telah mencantumkan Dana Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun Anggaran
2020 dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Desa ………………….. Tahun Anggaran 2020,
berikut rencana kegiatan penggunaan belanjanya dan segera melaksanakan kegiatan tersebut setelah menerima
transfer ke rekening Kas desa
 Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat penyaluran Dana Alokasi Dana Desa (ADD)
Tahap I Tahun Anggaran 2020.

………………, 2020
Materai
6000 KEPALA DESA ……………..

………..

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN ……….
DESA ………….
Alamat : …………….

 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
ALOKASI DANA DESA TAHAP I
NOMOR : ………./2020
               

RINGKASAN SPP ALOKASI DANA DESA

1. Desa  :      
2. Nomor dan Tanggal APBDesa  :    
 3. Jumlah Dana yang diminta  :    
Nomor
4.     :    
Rekening
5. Penjelasan   : Pengajuan Pencairan ADD Tahap I Tahun 2020
 
Jumlah Alokasi Dana Desa Rp -

RINGKASAN SPP
TANGGAL
NOMOR SPP JUMLAH DANA
SPP
………. …… Rp -
………. …… Rp -
                 
     
JUMLAH Rp -
Sisa Dana yang belum di SPP - kan Rp -
 
   
            Desa ..... , 2020
KEPALA DESA, KAUR KEUANGAN DESA,
                 
                 
   
             
             
...... .............