PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU

Alamat: Jalan Manjul Raya No.01 Kec.Seruyan Hulu kode pos (74291) Kalimantan Tengah

Tumbang Manjul, Mei 2020

Kepada
Yth. Bupati Seruyan
Cq. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Kabupaten Seruyan
di-
Kuala Pembuang

SURAT PENGANTAR
Nomor :900/ /keu/-SH/V/2020

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

01 02 03 04
01 Penyampaian Surat Permintaan Pembayaran Dana 1 ( satu ) Disampaikan dengan hormat
Desa (SPP-DD) Tahap II Desa Marandang Tahun Berkas sebagai bahan pertimbangan
Anggaran 2020. lebih lanjut, Terima kasih.

Plt.Camat Seruyan Hulu

MALIKUL, S.SH
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19670220 199503 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
Alamat : Jalan Manjul Raya No.01 Kec.Seruyan Hulu kode pos (74291) Kalimantan Tengah

Kepada
Nomor : 900/ /PMD-SH/V/2020 Yth Bupati Seruyan
.
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa (DD) di-
Tahap II Desa Marandang Tahun Anggaran Kuala Pembuang
2020

DenganHormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan verifikasi Dokumen Anggaran Pendapatan Belanja
Desa (APBDes) Tahun Anggaran 2020 desa Marandang Kecamatan Seruyan Hulu Kabupaten
Seruyan yang dilaksanakan oleh Tim Verifilasi Kecamatan Seruyan Hulu, bersama ini disampaikan
beberapa hal terkait dengan hasil pelaksanaan Verifikasi oleh Tim Kecamatan diantaranya :

1. Dokumen Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDes) Desa Marandang Tahun Anggaran 2020,
telah disesuaikan dan direvisi oleh Kepala Desa Marandang dan Pelaksana Pengelolaan Keuangan
Desa sesuai dengan urusan bidang kegiatan, jumlah besaran anggaran dan di entry dengan
menggunakan Aplikasi Sistem Keuangan Desa (SISKEUDES);
2. Tim Verifikasi Kecamatan Seruyan Hulu telah meneliti, memeriksa dan menyetujui serta
menyatakan layak terhadap Dokumen APBDes Desa Marandang yang telah memenuhi syarat
untuk mengajukan pencairan Dana Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 2020;
3. Terlampir disampaikan 1 (satu) berkas Dokumen APBDes berikut data dukung kelengkapannya
untuk Pengajuan Pencairan Dana dan Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Dana
Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 2020.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Tumbang Manjul, Mei 2020

Plt.Camat Seruyan Hulu

MALIKUL, S.SH
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19670220 199503 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Seruyan (sebagai laporan);
2. Inspektur Seruyan (sebagai laporan);
3. Kepala DPMD Kabupaten Seruyan
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
Alamat : Jalan Manjul Raya No.01 Kec.Seruyan Hulu kode pos (74291) Kalimantan Tengah

REKOMENDASI PENCAIRAN DANA DESA

Nomor : 900/ /PEM-SH/V/2020

Dalam rangka melaksanakan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan Pembagian
dan Rincian Dana Desa Tahun Anggaran 2020, dan dengan memperhatikan Surat dari Desa Marandang Nomor 900/1
21/DTL-SH/IV/2020 Tanggal 2 9 Septem ber 2020, Perihal Permohonan Diterbitkan Rekomendasi Pencairan
Dana Desa (DD) Tahap II untuk Desa Marandang Tahun 2020 dan Laporan Realisasi Dana Desa Tahap I Tahun 2020
serta kelengkapan dokumen pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Dana Desa (DD) Tahap II Tahun
Anggaran 2020, maka bersama ini direkomendasikan pencairan Dana Desa (DD) tahap II Tahun Anggaran 2020
kepada :

Desa : Marandang
Jumlah yang diminta : Rp. 375.540.000
(tiga ratus tujuh puluh lima juta lima ratus empat puluh ribu rupiah)
SPP : DD Tahap II
Nomor Rekening Kas Desa : 402.0202.00495-7

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk bahan selanjutnya, terimakasih.

Tumbang Manjul, 30 Mei 2020

Plt.Camat Seruyan Hulu

MALIKUL, S.SH
Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19670220 199503 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Inspektur Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang;
2. Kepala DPMD Kabupaten Seruyan di Kuala Pembuang
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang, Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291

Kepada
Nomor : 900/12 3/DTL-SH/V/2020 Yth Bupati Seruyan
.
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa (DD) di-
Tahap II Desa Marandang Tahun Anggaran Kuala Pembuang
2020

Berdasarkan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan Pembagian
dan Rincian Dana Desa Tahun Anggaran 2020, bersama ini kami mengajukan permohonan
Pencairan Dana Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 2020, sebesar Rp. 375.540.000 (tiga ratus
tujuh puluh lima juta lima ratus empat puluh ribu rupiah) untuk Desa Marandang Kecamatan
Seruyan Hulu Kabupaten Seruyan.
Adapun sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Rekomendasi pencairan DD dari Kecamatan;
2. Verifikasi rencana pencairan DD dari Kecamatan;
3. Verifikasi rencana pencairan DD dari Satgas Kecamatan;
4. Surat Pernyataan Penggunaan DD Tahap II;
5. Ringkasan SPP Perubahan DD Tahap II ;
6. Fakta Integritas;
7. Surat Pernyataan TanggungJawab Mutlak untuk DD;
8. Foto copy Rekening kas Desa dan NPWP;
9. Surat Hasil Evaluasi APBDes Tahun Anggaran 2020 dari Kecamatan;
10. Perdes tentang APBDes Tahun Anggaran 2020;
11. Surat Pengantar Tentang APBDes Tahun Anggaran 2020 dari DPMD Kabupaten Seruyan;
12. Laporan Realisasi Dana Desa Tahap I
13. Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber dana
Tahap I Tahun Anggaran 2020 (Siskeudes).

Demikian Permohonan ini disampaikan untuk bahan pertimbangan selanjutnya, terima

kasih.

Marandang, Mei 2020

KEPALA DESA

HARMANTO
 VERIFIKASI RENCANA PENCAIRAN DANA DESA (DD) TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2020 DARI KECAMATAN

Kecamatan : Seruyan Hulu

Desa : Marandang

Cek list pemeriksaan kelengkapan dokumen Pencairan Perubahan Dana Desa (DD) Tahap III Tahun Anggaran 2020

HasilPemeriksaan
No Uraian Tidak
Ada
Ada
Blangko Verifikasi rencana pencairan Perubahan DD Tahap II Tahun Anggaran 2020
1
dari Satgas Kecamatan Asli dan Foto copy
2 Surat Pernyataan Penggunaan DD Tahap II Tahun Anggaran 2020
3 Fakta Integritas
Surat Pernyataan TanggungJawab Mutlak untuk Perubahan DD Tahap II Tahun
4
Anggaran 2020
5 Ringkasan SPP DD Tahap II Tahun Anggaran 2020

6 Laporan Realisasi Dana Desa Tahap I berdasarkan

Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber dana
7
Tahun Anggaran 2020 (Siskeudes).
8. Fotocopy rekening kas desa dan NPWP
9. Surat Pengantar Tentang APBDes Tahun Anggaran 2020 dari DPMD Kabupaten Seruyan
10. Surat hasil evaluasi APBDes Tahun Anggaran 2020 dari Kecamatan
11. Peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2020
Berita Acara hasil Musyawarah Desa :
12. a. SK BPD tentang Persetujuan Perdes APBDes
b. Berita Acara tentang Persetujuan Perdes APBDes
13. Salinan Daftar Aset Desa

14. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJMDes)

15. Rencana Kerja Pembangunan Desa (RKPDes)

16. Peraturan Kepala Desa tentang Pelaksanaan APBDes Tahun Anggaran 2020

17. Peraturan Kepala Desa tentang Pelaksanaan Dana Desa (DD) Tahun Anggaran 2020

18. Surat Keputusan Bupati Seruyan tentang Pengangkatan Kepala Desa

19. Surat Keputusan Bupati Seruyan tentang Pengesahan Pengangkatan BPD

20. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Perangkat Desa

21. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Kaur Keuangan Desa

22. Surat Keputusan Kepala Desa tentang PPKD

23. Surat Keputusan Kepala Desa tentang Lembaga Lainnya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan Perubahan APBDes, serta hasil
pembahasan bersama Tim Fasilitasi dan Tim Pendamping / Assistensi Kecamatan maka direkomendasikan sebagai
berikut :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan

Permohonan Pencairan ADD/DD
TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT dan perlu diperbaiki
Oleh Desa

Catatan :

Rekomendasi ini dibuat di : Tumbang Manjul

Pada Tanggal : Se ptember 2020
Dibuat olehTim Verifikasi Kecamatan :Satgas Seruyan Hulu

NO NAMA TANDA TANGAN

3
 VERIFIKASI RENCANA PENCAIRAN DANA DESA (DD) TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2020 DARI SATGAS KECAMATAN

Kecamatan : Seruyan Hulu

Desa : Marandang

Cek list pemeriksaan kelengkapan Dokumen Pencairan Dana Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 2020.

Hasil Pemeriksaan
No Uraian
Ada Tidak Ada

1 Peraturan Kepala Desa tentang APBDes

2 RKPDes
3 Rincian APBDes
4 Ringkasan APBDes per Sumber Dana
5 APBDes per Sumber Dana

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan Perubahan APBDes serta hasil
pembahasan bersama Tim Fasilitasi dan Tim Pendamping/Assistensi Kecamatan makadirekomendasikan sebagai
berikut :

LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan

Permohonan Pencairan ADD/DD

TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT dan perlu diperbaiki

Oleh Desa

Catatan :

Rekomendasi ini dibuat di : Tumbang Manjul

Pada Tanggal : April 2020
Dibuat oleh Satgas Kecamatan : Seruyan Hulu

NO NAMA TANDA TANGAN

1

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang, Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291
 Kepada
Nomor : 900/1 21/DTL-SH/V/2020 Yth Camat Seruyan hulu
.
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Permohonan Diterbitkan Rekomendasi
Pencairan Dana Desa (DD) Tahap II Desa Tumbang Manjul
Marandang Tahun Anggaran 2020

Berdasarkan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan

Pembagian dan Rincian Dana Desa Tahun Anggaran 2020, bersama ini disampaikan Surat
Permintaan Pembayaran (SPP) Dana Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 2020 Desa Marandang
Kecamatan Seruyan hulu Kabupaten Seruyan sebagai berikut :

Jumlah yang diminta : Rp. 375.540.000 (tiga ratus tujuh puluh lima juta lima ratus
empat puluh ribu rupiah)
SPP : DD Tahap II
Nomor Rekening Kas Desa : 402.0202.00495-7
Dengan Lampiran sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Penggunaan DD Tahap II;
2. Ringkasan SPP DD Tahap II ;
3. Fakta Integritas;
4. Surat PernyataanTanggungJawab Mutlak untuk DD;
5. Foto copy Rekening kas Desa dan NPWP;
6. Surat Hasil Evaluasi APBDes Tahun Anggaran 2020 dari Kecamatan;
7. Perdes tentang APBDes Tahun Anggaran 2020;
8. Surat Pengantar Tentang Penyampaian APBDes Tahun Anggaran 2020 dari DPMD Kabupaten
Seruyan;
9. Laporan Realiisasi Dana Desa Tahap I;
10. Laporan Realisasi Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Per sumber dana
Tahap I Tahun Anggaran 2020 (Siskeudes).

Demikian Permohonan ini disampaikan untuk bahan pertimbangan selanjutnya, terimakasih

Desa Marandang, Mei 2020

Kepala Desa

HARMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang, Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini HARMANTO, Kepala Desa Marandang Kecamatan Seruyan
Hulu Kabupaten Seruyan, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme( KKN );

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,Kolusi
dan Nepotisme ( KKN ) didalam proses pengadaan/penggunaan dana;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta intgritas ini saya bersedia dikenakan
sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah Fakta Integritas ini saya buat dalam rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup

Desa Marandang, Mei 2020

Kepala Desa

Materai
6000

HARMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini HARMANTO, Kepala Desa Marandang Kecamatan Seruyan Hulu Kabupaten
Seruyan sebagai penerima Bantuan Keuangan kepada Desa berupa Perubahan Dana Desa Tahap II sebesar
Rp. 375.540.000 (tiga ratus tujuh puluh lima juta lima ratus empat puluh ribu rupiah), dengan ini menyatakan bahwa
saya bertanggungjawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan perhitungan Bantuan Keuangan kepada Desa
sebagaimana tertuang dalam Peraturan Peraturan Bupati Seruyan Nomor 03 Tahun 2020 tentang Penetapan
Pembagian dan Rincian Dana Desa Tahun Anggaran 2020,.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan perhitungan biaya
serta penyaluran dan penggunaan bantuan keuangan tersebut diatas sehingga kemudian menimbulkan
kerugian tersebut ke kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Dokumen-dokumen pendukung sebagai persyaratan bantuan ini kami simpan dan diarsipkan
sebagai kelengkapan administrasi dan pertanggungjawaban serta keperluan pemeriksaan oleh aparat
pengawas fungsional.

Demikian surat pertanggungjawaban ini saya buat dengan sebenarnya.

Desa Marandang, Mei 2020

Kepala Desa

Materai
6000

HARMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291
 SURAT PERNYATAAN
NOMOR:900/1 22/ /V/2020

Yang Bertanda Tangan di bawah ini HARMANTO, Kepala Desa Marandang, Kecamatan Seruyan Hulu Kabupaten
Seruyan menyatakan telah mencantumkan Dana Perubahan Dana Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 2020 dalam
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) Desa Marandang Tahun Anggaran 2020, berikut
rencana kegiatan penggunaan belanjanya dan segera melaksanakan kegiatan tersebut setelah menerima transfer ke
rekening Kas desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat penyaluran Dana Desa (DD) Tahap II Tahun Anggaran 2020.

Desa Marandang, Mei 2020

KEPALA DESA
Materai
6000
HARMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN HULU
DESA MARANDANG
Alamat : Desa Marandang,Kec.Seruyan Hulu Kab.Seruyan Kode Pos 74291
 
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
DANA DESA TAHAP II
NOMOR : 900/124/DT L -SH/V/2020
               

RINGKASAN SPP ALOKASI DANA DESA

1  
Desa Marandang  
. :
2 Nomor dan Tanggal  
. APBDesa : 04 Tahun 2020 Tanggal 24 Agustus 2020
3 Jumlah Dana yang   Rp
 
. diminta : 375.540.000,00
4 Nomor
    : 402.0202.00495-7    
. Rekening
5
Penjelasan  : Pengajuan Pencairan Perubahan DD Tahap II Tahun 2020
.
 
Jumlah Alokasi Dana Desa Rp 938.850.000,00

RINGKASAN SPP

NOMOR SPP TANGGAL SPP JUMLAH DANA

09 Maret 2020 Rp 379.862.800,00
2020 Rp 375.540.000,00
               
     
JUMLAH Rp
Rp 183.447.200,00
Sisa Dana yang belum di SPP - kan
-
 
   
            Desa Marandang, Mei 2020
KEPALA DESA, KAUR KEUANGAN DESA,
                 
                 
 
 
             
           LIADI
HARMANTO