PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN PRAGAAN
KEPALA DESA SENTOL DAYA
Jalan Desa Sentol Daya, Nomor : 108, Telp. (0328) __________
SENTOL DAYA Kode Pos : 69465

Sumenep, XX Agustus 2022

Nomor : 412.2/XXX/435.312.108/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Sumenep
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Bapak Camat Pragaan
Perihal : Pengajuan Penyaluran ADD Di
Tahap II Tahun Anggaran 2022 SUMENEP
Desa Sentol Daya
-----------------------------------------

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep Nomor 114 Tahun 2021

Tanggal 21 Desember 2021 Tentang Tata Cara Pengalokasian dan Pembagian
Alokasi Dana Desa Kepada Setiap Desa Kabupaten Sumenep Tahun
Anggaran 2022, bersama ini mohon dengan hormat Penyaluran Alokasi Dana
Desa Tahap II Tahun Anggaran 2022 untuk Desa Sentol Daya Kecamatan
Pragaan Kabupaten Sumenep, yaitu :

Sebesar : Rp 197,783,500.00
Terbilang : [ Seratus sembilan puluh tujuh juta tujuh ratus delapan puluh
tiga ribu lima ratus rupiah ]
Dengan dokumen persyaratan sebagaimana terlampir, sebagai berikut :
1. Peraturan Desa Sentol Daya Nomor 01 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Desa Sentol Daya
Kecamatan Pragaan Kabupaten Sumenep;
3. Laporan Realisasi Penyerapan Alokasi Dana Desa Tahap I Tahun
Anggaran 2022 Desa Sentol Daya Kecamatan Pragaan Kabupaten
Sumenep.

Masing-masing 3 (tiga) rangkap.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas perkenannya kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA SENTOL DAYA

MOH. ALIWAFA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PRAGAAN
KEPALA DESA SENTOL DAYA
Jalan Desa Sentol Daya, Nomor : 108, Telp. (0328) __________
SENTOL DAYA Kode Pos : 69465

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. ALIWAFA

Jabatan : KEPALA DESA SENTOL DAYA
Alamat : Jalan Desa Sentol Daya, Nomor : 108, Telp. (0328) __________
Desa Sentol Daya Kecamatan Pragaan Kabupaten Sumenep

Menyatakan dengan sesungguhnya bertanggung jawab secara mutlak atas

Pengelolaan Alokasi Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 2022 Desa Sentol Daya
Kecamatan Pragaan Kabupaten Sumenep.

Terhadap hal tersebut diatas, apabila dalam proses pelaksanaannya terdapat

ketidaksesuaian dengan ketentuan, saya menyatakan bersedia menerima sanksi
administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dalam keadaan
sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sumenep, XX Agustus 2022

KEPALA DESA SENTOL DAYA

MOH. ALIWAFA