KECAMATAN SALOPA
DESA TANJUNGSARI
Jln. Raya Cipicung - Salopa No. 01 Kode Pos 46192
Dalam rangka pelaksanaan program dan kegiatan yang tertuang dalam APB Desa
Tanjungsari TA. 2022, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Alokasi
Dana Desa (ADD) Bulan Januari sebesar Rp. 59.850.000 ( Lima puluh Sembilan juta
delapan ratus lima puluh ribu rupiah).
Adapun kelengkapan pengajuan penyaluran dan pencairan sebagaimana terlampir,
meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan;
2. Fakta Integritas ;
3. Bukti Pembayaran;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
5. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
6. Foto copy Rekening Pemerintahan Desa;
7. Foto Copy NPWP;
8. Laporan Realisasi bulan sebelumnya;
9. Laporan lampiran 1A ringkasan APB Desa Tahun Anggaran berkenaan*).
Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Desa,
NURDIN
Catatan :
*) Lampiran untuk pengajuan awal
FAKTA INTEGRITAS
Nama : NURDIN
Jabatan : Kepala Desa Tanjungsari
Kecamatan Salopa
Berkenaan bantuan yang kami terima dari Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya melalui Badan Pengelola
Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Tasikmalaya untuk Pembayaran Alokasi Dana Desa (ADD) Bulan
Januari Tahun Anggaran 2022.
Sebesar : Rp 59.850.000
Terbilang : Lima puluh Sembilan juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai berikut :
1. Mempertanggung jawabkan pembayaran tersebut sesuai dengan peruntukannya dengan sebenar-benarnya;
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Tasikmalaya melalui Camat dengan tembusan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tasikmalaya setiap bulan.
Materai
NURDIN
BUKTI PEMBAYARAN
ALOKASI DANA DESA BULAN JANUARI TAHUN 2022
KECAMATAN SALOPA KABUPATEN TASIKMALAYA
Jumlah
No. Nama Kepala Desa Desa Tanda Tangan
[Rp]
Terbilang : Lima puluh Sembilan juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah
NURDIN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA TANJUNGSARI
Jln. Raya Cipicung - Salopa No. 01 Kode Pos 46192
Catatan :
Kolom keterangan diisi hal-hal yang menjelaskan penyebab atau alasan tidak terealisasinya atau terlambatnya
realisasi Alokasi Dana Desa (ADD).
Desa : TANJUNGSARI
Kecamatan : SALOPA
Kabupaten : TASIKMALAYA
HASIL EVALUASI
BERKAS
ADMINISTRASI
NO JENIS
TIDAK TIDAK
ADA LENGKAP
ADA LENGKAP
Permohonan pencairan ADD dari Kepala Desa
1.
kepada Camat
2. Fakta integritas
3. Bukti Pembayaran
Camat Salopa
Bendasarkan surat dari Pemerintah Desa Tanjungsari Nomor 062 tanggal 02 Maret
Perihal Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD), setelah kami lakukan verifikasi,
maka dengan ini kami merekomendasikan permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD)
Bulan Januari sebesar Rp 59.850.000 (lima puluh Sembilan juta delapan ratus lima puluh ribu
rupiah).
Adapun kelengkapan pengajuan pencairan sebagaimana terlampir, meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan;
2. Fakta Integritas;
3. Bukti Pembayaran;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM);
5. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
6. Foto copy Rekening Pemerintahan Desa;
7. Foto Copy NPWP;
8. Laporan Realisasi bulan sebelumnya
9. Laporan lampiran 1A ringkasan APB Desa Tahun Anggaran berkenaan*);
10. Lembar Verifikasi Kecamatan.
Demikian permohonan kami, atas terkabulnya kami ucapkan terimakasih.
Camat Salopa
NURDIN