KEPALA DESA BANJARSARI

KECAMATAN CIDADAP KABUPATEN SUKABUMI

Cidadap, Desember 2018

Nomor : 973/ /2003/ /2018 Kepada

Lamp. : - Yth,
Perihal : Permohonan Pencairan DBH PBB P2 Kepala BAPENDA
T.A 2018 Desa Banjarsari Kabupaten Sukabumi
di -
Palabuhanratu

Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Peraturan

Bupati Sukabumi Nomor 23 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pemberian DBH PBB Sektor Pedesaan dan Perkotaan Kepada
Desa di Kabupaten Sukabumi, maka dengan ini kami
sampaikan Permohonan Pencairan DBH PBB P2 Tahun 2018
untuk Desa Banjarsari Kecamatan Cidadap dengan Tanggal
Pelunasan ................................ 2018. Dengan rincian sebagai
berikut :

1. Target Desa : Rp. 62.460.179,-

2. Pengurangan Target : Rp. 3.620.947,-
3. Realisasi : Rp. 58.839.232,-

DBH 15% x Rp. 58.839.232,- = Rp. 8.825.885,-

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan :
a. Surat Permohonan Pencairan DBH
b. Himpunan Setoran Pelunasan
c. Kwitansi
d. Rekomendasi Camat
e. Berita Acara Pelunasan
f. Pernyataan Tanggung jawab
g. RKD Desa Banjarsari
h. NPWP Bendahara Desa
i. Nomor Telpon / Hp
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Camat Cidadap Kepala Desa Banjarsari

Drs ENGKUS KUSTAMAN,MM UJANG SUHERMAN

NIP. 19610910 199303 1 002
Jalan Raya Banjarsari No 01 Kode POS 43183
 KEPALA DESA BANJARSARI
KECAMATAN CIDADAP KABUPATEN SUKABUMI
.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UJANG SUHERMAN

Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 04-05-1980
NIK : 3202330405800002
Jabatan : Kepala Desa Banjarsari
Menyatakan bahwa :

1. Bertanggungjawab atas kebenaran data realisasi pelunasan PBB

yang saya gunakan sebagai dasar pencairan DBH P2;

2. Akan menggunakan Dana DBH yang Saya terima sesuai dengan

peruntukan sebagaimana mestinya;

3. Akan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Pengunaan dana

DBH paling lamabat 1 (Satu) bulan terhitung mulai diterima DBH.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukabumi, Desember 2018

Kepala Desa Banjarsari

Materai 6000

UJANG SUHERMAN

Jalan Raya Banjarsari No 01 Kode POS 43183

 KEPALA DESA BANJARSARI
KECAMATAN CIDADAP KABUPATEN SUKABUMI

Nomor : 973/ /2003/ /2018 Kepada

Lampiran : Satu Berkas
Yth. Kepala BAPENDA
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Kabupaten Sukabumi
Penggunaan DBH PBB Tahun
2018 di-
PALABUHANRATU

Bersama ini Pemerintah Desa Banjarsari menyampaikan Laporan

Pertanggungjawaban Penggunaan DBH PBB Desa Banjarsari
Kecamatan Cidadap Kabupaten Sukabumi Tahun 2018, sebagai
berikut :

Realisasi PBB Tahun 2018 : Rp. 58.839.232,-

Besaran DBH : Rp. 8.825.885,-
- Intensifikasi dan ekstensifikasi PBB
Tk. Desa 10% : Rp. 5.883.923,-
- Operasional Pemungutan 5% : Rp. 2.941.962,-

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatinnya ucapkan

terima kasih.

Banjarsari, Desember 2018

Mengetahui :
Kepala Desa Banjarsari Kolektor PBB P2 Desa Banjarsari

UJANG SUHERMAN ENGKOS

Jalan Raya Banjarsari No 01 Kode POS 43183

 KEPALA DESA BANJARSARI
KECAMATAN CIDADAP KABUPATEN SUKABUMI

BIODATA KEPALA DESA BANJARSARI

KECAMATAN CIDADAP KABUPATEN SUKABUMI

1. NAMA : UJANG SUHERMAN

2. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 04-05-1980

3. NOMOR, TMT PENGANGKATAN :

4. NOMOR KTP : 3202330405800002

5. PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA

6. AGAMA : ISLAM

7. TELPON / HP / FAX : 0815 6360 9405

8. ALAMAT : KP. SINAGAR PAPAK

9. RT / RW : 001/004

10. DESA : PASIRHALANG

11. KECAMATAN : SUKARAJA

12. KABUPATEN : SUKABUMI

13. PROVINSI : JAWA BARAT

Jalan Raya Banjarsari No 01 Kode POS 43183

 KEPALA DESA BANJARSARI
KECAMATAN CIDADAP KABUPATEN SUKABUMI

RKD BANJARSARI

RKD BANJARSARI KECAMATAN CIDADAP : 0073084288001

Jalan Raya Banjarsari No 01 Kode POS 43183

 KEPALA DESA BANJARSARI
KECAMATAN CIDADAP KABUPATEN SUKABUMI

NPWPD

NPWP BENDAHARA DESA

Jalan Raya Banjarsari No 01 Kode POS 43183