DAFTAR CEKLIS VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT KEWILAYAHAN

Nama : MUSTAQIM, S.Pd.i

Tempat/Tanggal Lahir : Selatbaru 12 mei 1987
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tang
Alamat : Jl KH Dewantara RT.002/RW.007 Dusun Penawa Jambu gal Lahir

NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN Pekerjaan

ADA

1 Surat permohonan atau pernyataan pendaftaran menjadi

perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp. 6.000. Alamat
2 Pas Photo 3 x 4 ( 1 Lembar ) + Softfile (dalam bentuk CD)

3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang.
4 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5 Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Foto copy ijazah lulusan pendidikan bidang komputer atau
sertifikat komputer jika ada.
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas.

8 Surat keterangan tentang memahami adat istiadat Melayu

Riau dari Lembaga Adat Melayu Riau (LAMR) Desa Berancah.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di
Dusun dimana yang bersangkutan bertugas sampai dengan
9 berakhirnya masa jabatan sebagai Kepala Dusun, khusus
formasi jabatan sebagai Kepala Dusun diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000.
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10 yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000.
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
11
1945, mempertahankan yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Dipeverifikasi Oleh :
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Berancah

1 RUDI SYAHRONI (Ketua)

2 ANDI SAPUTRA (Sekretaris)

3 SURYANTO (Anggota)

4 SAIFULLAH, ME (Anggota)

5 HADI MULYADI (Anggota)

 ................
................
: ................
................
...
.....................................
:
..............................

: ...................................................................
...................................................................
 DAFTAR CEKLIS VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT KEWILAYAHAN

Nama : NURKHOLIS
Tempat/Tanggal Lahir : Selatbaru, 06 Juli 1994
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tang
Alamat : Jl Simpang Sirap RT.001/RW.001 Dusun Penawa Darat gal Lahir

NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN Pekerjaan

ADA

1 Surat permohonan atau pernyataan pendaftaran menjadi

perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp. 6.000. Alamat
2 Pas Photo 3 x 4 ( 1 Lembar ) + Softfile (dalam bentuk CD)

3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang.
4 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5 Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Foto copy ijazah lulusan pendidikan bidang komputer atau
sertifikat komputer jika ada.
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas.

8 Surat keterangan tentang memahami adat istiadat Melayu

Riau dari Lembaga Adat Melayu Riau (LAMR) Desa Berancah.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di
Dusun dimana yang bersangkutan bertugas sampai dengan
9 berakhirnya masa jabatan sebagai Kepala Dusun, khusus
formasi jabatan sebagai Kepala Dusun diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000.
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10 yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000.
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
11
1945, mempertahankan yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Dipeverifikasi Oleh :
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Berancah

1 RUDI SYAHRONI (Ketua)

2 ANDI SAPUTRA (Sekretaris)

3 SURYANTO (Anggota)

4 SAIFULLAH, ME (Anggota)

5 HADI MULYADI (Anggota)

 ................
................
: ................
................
...
.....................................
:
..............................

: ...................................................................
...................................................................
 DAFTAR CEKLIS VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT KEWILAYAHAN

Nama TARYOKO
Tempat/Tanggal Lahir : Selatbaru, 15 Januari 1989
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tang
Alamat : Jl Kartini RT.001/RW.002 Dusun Penawa Darat gal Lahir

NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN Pekerjaan

ADA

1 Surat permohonan atau pernyataan pendaftaran menjadi

perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp. 6.000. Alamat
2 Pas Photo 3 x 4 ( 1 Lembar ) + Softfile (dalam bentuk CD)

3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang.
4 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5 Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Foto copy ijazah lulusan pendidikan bidang komputer atau
sertifikat komputer jika ada.
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas.

8 Surat keterangan tentang memahami adat istiadat Melayu

Riau dari Lembaga Adat Melayu Riau (LAMR) Desa Berancah.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di
Dusun dimana yang bersangkutan bertugas sampai dengan
9 berakhirnya masa jabatan sebagai Kepala Dusun, khusus
formasi jabatan sebagai Kepala Dusun diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000.
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10 yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000.
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
11
1945, mempertahankan yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Dipeverifikasi Oleh :
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Berancah

1 RUDI SYAHRONI (Ketua)

2 ANDI SAPUTRA (Sekretaris)

3 SURYANTO (Anggota)

4 SAIFULLAH, ME (Anggota)

5 HADI MULYADI (Anggota)

 ................
................
: ................
................
...
.....................................
:
..............................

: ...................................................................
...................................................................
 DAFTAR CEKLIS VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT KEWILAYAHAN

Nama MUHAMMAD SUHAIDI

Tempat/Tanggal Lahir : Selatbaru, 19 April 1987
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tang
Alamat : Jl Kartini RT.002/RW.005 Dusun Penowo Makmur gal Lahir

NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN Pekerjaan

ADA

1 Surat permohonan atau pernyataan pendaftaran menjadi

perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp. 6.000. Alamat
2 Pas Photo 3 x 4 ( 1 Lembar ) + Softfile (dalam bentuk CD)

3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang.
4 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5 Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Foto copy ijazah lulusan pendidikan bidang komputer atau
sertifikat komputer jika ada.
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas.

8 Surat keterangan tentang memahami adat istiadat Melayu

Riau dari Lembaga Adat Melayu Riau (LAMR) Desa Berancah.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di
Dusun dimana yang bersangkutan bertugas sampai dengan
9 berakhirnya masa jabatan sebagai Kepala Dusun, khusus
formasi jabatan sebagai Kepala Dusun diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000.
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10 yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000.
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
11
1945, mempertahankan yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Dipeverifikasi Oleh :
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Berancah

1 RUDI SYAHRONI (Ketua)

2 ANDI SAPUTRA (Sekretaris)

3 SURYANTO (Anggota)

4 SAIFULLAH, ME (Anggota)

5 HADI MULYADI (Anggota)

 ................
................
: ................
................
...
.....................................
:
..............................

: ...................................................................
...................................................................
 DAFTAR CEKLIS VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT KEWILAYAHAN

Nama SAFRIADI
Tempat/Tanggal Lahir : Bantan tengah, 12 Desember 1982
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tang
Alamat : Jl Kartini RT.001/RW.004 Dusun Penowo Makmur gal Lahir

NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN Pekerjaan

ADA

1 Surat permohonan atau pernyataan pendaftaran menjadi

perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp. 6.000. Alamat
2 Pas Photo 3 x 4 ( 1 Lembar ) + Softfile (dalam bentuk CD)

3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang.
4 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5 Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Foto copy ijazah lulusan pendidikan bidang komputer atau
sertifikat komputer jika ada.
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas.

8 Surat keterangan tentang memahami adat istiadat Melayu

Riau dari Lembaga Adat Melayu Riau (LAMR) Desa Berancah.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di
Dusun dimana yang bersangkutan bertugas sampai dengan
9 berakhirnya masa jabatan sebagai Kepala Dusun, khusus
formasi jabatan sebagai Kepala Dusun diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000.
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10 yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000.
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
11
1945, mempertahankan yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Dipeverifikasi Oleh :
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Berancah

1 RUDI SYAHRONI (Ketua)

2 ANDI SAPUTRA (Sekretaris)

3 SURYANTO (Anggota)

4 SAIFULLAH, ME (Anggota)

5 HADI MULYADI (Anggota)

 ................
................
: ................
................
...
.....................................
:
..............................

: ...................................................................
...................................................................
 DAFTAR CEKLIS VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT KEWILAYAHAN

Nama ERYON,S.Pd.I
Tempat/Tanggal Lahir : Selatbaru, 28 Agustus 1988
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tang
Alamat : Jl H. Ibrahim RT.002/RW.003 Dusun Penawa Darat gal Lahir

NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN Pekerjaan

ADA

1 Surat permohonan atau pernyataan pendaftaran menjadi

perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp. 6.000. Alamat
2 Pas Photo 3 x 4 ( 1 Lembar ) + Softfile (dalam bentuk CD)

3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang.
4 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5 Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Foto copy ijazah lulusan pendidikan bidang komputer atau
sertifikat komputer jika ada.
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas.

8 Surat keterangan tentang memahami adat istiadat Melayu

Riau dari Lembaga Adat Melayu Riau (LAMR) Desa Berancah.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di
Dusun dimana yang bersangkutan bertugas sampai dengan
9 berakhirnya masa jabatan sebagai Kepala Dusun, khusus
formasi jabatan sebagai Kepala Dusun diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000.
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10 yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000.
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
11
1945, mempertahankan yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Dipeverifikasi Oleh :
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Berancah

1 RUDI SYAHRONI (Ketua)

2 ANDI SAPUTRA (Sekretaris)

3 SURYANTO (Anggota)

4 SAIFULLAH, ME (Anggota)

5 HADI MULYADI (Anggota)

 ................
................
: ................
................
...
.....................................
:
..............................

: ...................................................................
...................................................................
 DAFTAR CEKLIS VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT KEWILAYAHAN

Nama HADI PRAYETNO

Tempat/Tanggal Lahir : Selatbaru, 02 November 1980
Umur : 37 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tang
Alamat : Jl Berancah RT.001/RW.006 Dusun Penawa Darat gal Lahir

NO BERKAS ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN Pekerjaan

ADA

1 Surat permohonan atau pernyataan pendaftaran menjadi

perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp. 6.000. Alamat
2 Pas Photo 3 x 4 ( 1 Lembar ) + Softfile (dalam bentuk CD)

3 Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang.
4 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang.
5 Foto copy ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
6 Foto copy ijazah lulusan pendidikan bidang komputer atau
sertifikat komputer jika ada.
7 Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas.

8 Surat keterangan tentang memahami adat istiadat Melayu

Riau dari Lembaga Adat Melayu Riau (LAMR) Desa Berancah.
Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di
Dusun dimana yang bersangkutan bertugas sampai dengan
9 berakhirnya masa jabatan sebagai Kepala Dusun, khusus
formasi jabatan sebagai Kepala Dusun diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000.
Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10 yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000.
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
11
1945, mempertahankan yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermaterai Rp. 6.000.

Dipeverifikasi Oleh :
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Berancah

1 RUDI SYAHRONI (Ketua)

2 ANDI SAPUTRA (Sekretaris)

3 SURYANTO (Anggota)

4 SAIFULLAH, ME (Anggota)

5 HADI MULYADI (Anggota)

 ................
................
: ................
................
...
.....................................
:
..............................

: ...................................................................
...................................................................