KEPUTUSAN KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN PEMERINTAHAN DESA (BPMPD)

KABUPATEN LEBAK

Nomor : 141/156 -BPMPD/2016

Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTANG

FORMAT ADMINISTRASI USULAN FORMASI, SELEKSI SERENTAK,

PENGANGKATAN DAN PELANTIKAN PERANGKAT DESA BARU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BPMPD LEBAK,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 19 ayat (2)

Peraturan Bupati Lebak Lebak Nomor 19 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa tentang Format Administrasi Usulan
Formasi, Seleksi Serentak, Pengangkatan dan Pelantikan
Perangkat Desa Baru.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 246,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5589);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43
tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539);
-1-
 6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun
2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak
Tahun 2015 Nomor 1);
7. Peraturan Bupati Lebak Nomor 19 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015
Nomor 19);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Format Administrasi Usulan Formasi, Seleksi Serentak,

Pengangkatan Dan Pelantikan Perangkat Desa Baru
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau
perbaikan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di Rangkasbitung
pada tanggal 25 Januari 2016.

Kepala BPMPD Kabupaten Lebak,

TTD

RUSITO, S.Sos, M.Si

NIP.197101101992011003
Tembusan :
1. Yth. Ibu Bupati Lebak;

-2-
Lampiran I Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/156-BPMPD/2016
Tanggal : 25 Januari 2016
Tentang : Format Administrasi Usulan Formasi, Seleksi
Serentak, Pengangkatan Dan Pelantikan
Perangkat Desa Baru.

FORMAT ADMINISTRASI USULAN FORMASI, SELEKSI SERENTAK,

PENGANGKATAN DAN PELANTIKAN PERANGKAT DESA BARU

NO. NAMA KEGIATAN/FORMAT KET HAL

Usulan Kepala Desa kepada Bupati Cq. Camat

Perihal Usulan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa
1 Baru, permohonan fasilitasi Seleksi Penerimaan Contoh 1 1
Perangkat Desa baru dan usulan persetujuan
tertulis pengangkatan Perangkat Desa Baru
Usulan Camat kepada Bupati Cq. Kepala BPMPD
2 Permohonan Persetujuan Formasi Kebutuhan Contoh 2 2,3
Perangkat Desa Baru
Persetujuan formasi kebutuhan Perangkat Desa
3
Baru dari Bupati
Surat Keputusan Camat tentang Tim Seleksi
4 Contoh 3 4,5,6
Penerimaan Calon Perangkat Desa Baru
Pengumuman Penerimaan Calon perangkat Desa
5 Contoh 4 7,8,9
Baru Tahun 2016

Kartu Peserta Ujian Seleksi Penerimaan Perangkat

6 Contoh 5 10
Desa Baru Tahun 2016

Berita Acara Hasil Seleksi Serentak Penerimaaan

7 Contoh 6 11,12,13,14
Perangkat Desa Baru Tahun 2016

Pengumuman hasil seleksi Penerimaan Calon

8 Contoh 7 15
Perangkat Desa Baru
Usulan Camat kepada Bupati kepada Bupati untuk
9 mendapatkan Nomor Register Perangkat Desa (NRP- Contoh 8 16,17
Des) dari Pemerintah Daerah;
Rekomendasi tertulis Camat kepada Kepala Desa
yang memuat mengenai calon perangkat Desa yang
10 Contoh 9 18,19
telah mendapatkan Nomor Register Perangkat Desa
(NRP-Des) dari Pemerintah Daerah;
Penetapan Keputusan Kepala Desa tentang 20,21,22,23,
11 Contoh 10
Pengangkatan Perangkat Desa. 24
12 Susunan Acara Pelantikan Perangkat Desa Contoh 11 25
13 Surat Keterangan Telah diambil Sumpah/Jani Contoh 12 26
14 Berita Acara pengambilan Sumpah/Jani Contoh 13 27
Kata-kata Pelantikan Perangkat Desa dalam jabatan
15 Contoh 14 28
Sekretaris Desa

KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA
KABUPATEN LEBAK

TTD
RUSITO, S.Sos, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP.197101101992021003

-3-
Lampiran II Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak
Nomor : 141/156-BPMPD/2016
Tanggal : 25 Januari 2016
Tentang : Format Administrasi Usulan Formasi, Seleksi
Serentak, Pengangkatan Dan Pelantikan
Perangkat Desa Baru

FORMAT ADMINISTRASI PERSYARATAN

BAGI CALON PERANGKAT DESA BARU

KETE
NO. NAMA FORMAT HAL
RANGAN
1 Surat Lamaran Calon Perangkat Desa Baru Contoh 1 1
Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan
Yang Maha Esa Yang Dibuat Oleh Yang
2 Contoh 2 2
Bersangkutan Di Atas Kertas Segel Atau
Bermaterai Cukup;
surat pernyataan setia dan taat pada Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia 1945, Negara dan Pemerintah
3 Contoh 3 3
Republik Indonesia yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai cukup;
berkelakuan baik yang dibuktian dengan Surat
4 Catatan Kepolisian dari Kepolisian Resort
Lebak;
surat pernyataan akan berperilaku jujur, adil,
dan terampil yang dibuat oleh yang
5 Contoh 4 5
bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai cukup;
surat keterangan tidak pernah terlibat
langsung atau tidak langsung dalam suatu
kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan
Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan
6 Contoh 5 5
Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia 1945, yang diterbitkan oleh Pejabat
Pemerintah Daerah yang menangani urusan
kesatuan bangsa dan politik;
surat keterangan tidak sedang menjalankan
pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai
7
kekuatan hukum yang tetap dari Ketua
Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan
Negeri;
surat keterangan sehat jasmani dan nyata-
nyata tidak menunjukan kelainan jiwa dari
8
dokter pada fasilitas kesehatan Pemerintah
Daerah;
foto copy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar
Sekolah Menengah Umum atau yang sederajat
9
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
dan memperlihatkan aslinya;
10 foto copy akta kelahiran atau surat kenal lahir;
foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
11
Keluarga Desa setempat; dan

-4-
 surat keterangan bertempat tinggal paling
kurang 1 (satu) tahun yang ditandatangani oleh
12
ketua rukun tetangga, ketua rukun warga dan
Kepala Desa.

KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA
KABUPATEN LEBAK

TTD
RUSITO, S.Sos, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP.197101101992021003

-5-