Perbup 3 Tahun 2021 TTG Pedoman Pemilihan Kepala Desa

BUPATI SERANG
PROVINSI BANTEN
PERATURAN BUPATI SERANG
NOMOR 03 TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SERANG,
Menimbang a. bahwa Pedoman Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Serang

telah diatur dan ditetapkan dengan Peraturan Bupati Serang
Nomor 29 Tahun 2019 tentang Pedoman Pemilihan Kepa-la Desa,
narnun dengan telah diundangkaanya Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 72 Tahts.n 2020 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2074 tentang
Pemilihan Kepala Desa, terdapat perubahan yang perlu
disesuaikan dengan tetap mengacu pada Peraturan Daerah
Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Seraag Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf

a, maka perlu menetapkan Pedoman Pemilihal Kepala Desa
dengan Peraturan Bupati.
Mengingat 1. Pasal 18 ayat (7) dan Pasal 18B ayat (2) Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan
Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 182 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4010);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
l.Undang-undang.....
-2
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2O14 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5495);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2O14 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5584) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pembahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2Ol4 tentang Peraturan
Pelal<sanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2Ol4 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2014 Nomor 123
Tambahan lrmbaran Republik lndonesia Negara Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
7. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 29 Tahun
2OL4 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/S'I*fB, Surat
Keterangan Pengganti Ijazah/ STTB darr Surat Penerbitan
Keterangan Pengganti Ij a".ah / STTB Jenjang Pendidikan Dasar
Dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 574);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Taht-n
2O2O tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2Ol4 tentang Pemilihan Kepala Desa ;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 46 Tahun 2016 tentang
Laporan Kepala Desa (Berita Negara Tahun 2016 Nomor 1O99);
1O. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2018 tentang
lembaga Kemasyarakatan Desa Dan Lembaga Adat (Berita Negara
Tahun 20 18 Nomor 569);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 15 Tahun 2006
tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (L,embaran
Daerah Kabupaten Serang Tahun 2006 Nomor 736);
12. Peraturan... ..
3-
12. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor I Tahun 2O15

tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa (lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2015
Nomor 01, Tambahan lembaran Daerah Kabupaten Serang
Nomor 25) Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Serang Nomor 8 Tahun 2Ol7 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor I Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa (lrmbaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2017
Nomor 8, Tambahan l,embaran Daerah Kabupaten Serang Nomor
s8);
tentang Penetapan Desa (l,embaran Daerah Kabupaten Serang
Tahun 2016 Nomor 3);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 5 Tahun 2O16
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah Kabupaten Serang
(kmbaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2O16 Nomor 5);
tentang Badan Permusyawaratan Desa (l,embaran Daerah
Kabupaten Serang Tahun 2016 Nomor O9, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Serang Nomor 42);
16. Peraturan Daerah Kabupaten SerangNomor 10 Tahun 2016
tentang Pelaksanaan Urusan Pemerintah Yang Menjadi
Kewenangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun
2016 Nomor 10, Tambahan lembaran Daerah Kabupaten Serang
Nomor 43);
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Sera-ng (kmbaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2016 Nomor
11 Tambahan kmbaran Daerah Kabupaten Serang Nomor 44).
MEMUTUSI(AN:
Menetapkan PERATURAN BUPATI SERANG TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN

KEPAI,A DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Serang.
2.Pemerintah......
4
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi
dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan
prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang
menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Serang.
5. Bupati adalah Bupati Serang.
6. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa yang selanjutnya disingkat DPMD
adalah Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Serang.
7. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil adalah Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Serang.
8. Inspektorat adalah Inspektorat Kabupaten Serang.
9. Camat adalah perangkat Daerah Kabupaten Serang di Wilayah Kerjanya.
1O. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyaralat, hal< asal-usul,
dan/ atau hak tradisional yarrg diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan
Negara Kesatuan Republik lndonesia.
11. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahal dan
kepentingan masyarakat setempat oleh Pemerintah Desa dan Badan
Permusyawaratan Desa dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
12. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa beserta Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan desa.
13. Kepala Desa adalah Pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang, tugas
dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan
melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
14. Penjabat Kepala Desa yang selanjutnya disingkat fi. Kepala Desa adalah seorang
pejabat berasal dari PNS, yang diangkat oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk
untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta kewajiban Kepala Desa
dalam kurun waktu tertentu.
15. Pelaksana T\rgas Kepala Desa, yang selanjutnya disebut Plt. Kepala Desa, adalah
perangkat desa yang diangkat dengan Keputusan Camat untuk melaksanakan
tugas, kewajiban dal wewenang kepala desa, karena kepala desa berhalangan
tetap atau berhalangan sementara.
16. Perangkat Desa adalah unsur staf yang membantu Kepala Desa dalam
penyusunan kebljakan dan koordinasi yang diwadahi dalam Sekretariat Desa,
dan unsur pendukung tugas Kepala Desa dalam pelaksanaan kebijakan yang
diwadahi dalam bentuk pelaksana teknis.
17.Badart......
-5-
17. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga
yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari
penduduk desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara
demokratis.
18. l,embaga Kemasyarakatan Desa yang selanjutnya disingkat LKD adalah wadah
partisipasi masyarakat, sebagai mitra Pemerintah Desa, ikut serta dalam
perencErnaan, pelaksanaan dan pengawasa-n pembangunan, serta meningkatkan
pelayanan masyarakat Desa.
19. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW adalah lembaga yang dibentuk
melalui musyawarah pengurus Rukun Tetangga di wilayah ke{anya yang
ditetapkan oleh Kepala Desa.
20. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT adalah lembaga yang dibentuk
melalui musyawarah masyaralat setempat dalam rangka pelayanan
pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Kepala Desa.
21. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan masyarakat di desa
dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersifat langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur, dan adil.
22. Pemilihan Kepala Desa secara serentak adalah pemilihan kepala Desa yang
dilaksanakan pada hari yang sama dengan mempertimbangkan jumlah Desa dan
kemampuan keuangan daerah.
23. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang selanjutnya disebut Panitia
Pemilihan Desa adalah panitia pemilihan yang dibentuk oleh BPD untuk
menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
24. Panina Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kecamatan yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan Kecamatan adalah panitia pemilihan yang dibentuk oleh Camat
untuk membantu menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
25. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia pemilihan yang dibentuk oleh Bupati
pada tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
26. Panitia Pengawas adalah Pengawas Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk oleh
Camat yang melibatkan unsur Kepolisian dan Tentara Nasional Indonesia unhtk
melalrukan pengawasan terhadap seluruh tahapan pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa di Desa yang bersangkutan.
27.KepaJa Desa petahan a (incumbenf adalah kepala desa yang masa jabatannya
belum beralhir pada saat proses pemilihan kepala desa dan akan mencalonkan
diri kembali sebagai kepala desa.
28. Bakal calon kepala desa adalah Warga Negara Indonesia yang mengajukan diri
untuk dicalonkan menjadi Kepala Desa.
29. Calon kepala desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah ditetapkan oleh
Panitia Pemilihan Desa sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa.
30. Calon kepala desa terpilih ada-lah calon Kepala Desa yang memperoleh suara
terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
31.Pemilih......
6-
31. Pemilih adalah penduduk desa di wilayahnya dan telah memenuhi persyaratan
untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala Desa.
32. Dafitar Pemilih Sementara yang selanjutnya disingkat DPS adalah daltar pemilih
yang disusun berdasarkan data Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan
yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah
dengan pemilih baru.
33. Daftar Pemilih Tambahan yang selanjutnya disebut DPTb adalah daftar pemilih
yang disusun berdasarkal usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum
terdaftar dalam DPS.
34. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disingkat DPI adalah daftar pemilih yang
telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Desa sebagai dasar penentuan identitas
pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.
35. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh calon kepala desa untuk
meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan.
36. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat
dilaksanakannya pemungutan dan penghitungan suara yang lokasinya terPusat
dan berdekatan yang jumlahnya ganjil dengan mempertimbangkan jumlah RW
dan/ atau jumlah pemilih di desa yang bersangkutan.
37. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat KPPS
adalah kelompok yang dibentuk oleh Panitia Pemilihan Desa untuk
menyelenggarakan pemungutan suara di tempat pemungutan suara.
38. Anggaral Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan
Peraturan Daerah.
39. Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa, selanjutnya di sebut APBDesa adalah
rencana keuangan tahunan pemerintahan desa.
BAB II
PEMILIHAN KEPAL,A DESA SERENTAK
Bagran Kesatu
Umum
Pasal 2
(1) Kepala Desa dipilih secara demokratis oleh penduduk desa yang memenuhi
persyaratan berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.
(2) Pelaksanaan pemilihan Kepala Desa dalam kondisi bencana nonalam Corona
Virus Di,sease 2O19 dilakukan dengan penerapan protokol kesehatan.
Pasal. ... ..
Pasal 3
(1) Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
dilaksanakan secara serentak dan bergelombang di seluruh wilayah daerah
paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun.
(2) Pemilihan Kepala Desa secara serentak dan bergelombang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) untuk periode selanjutnya mengikuti akhir masa jabatan
Kepala Desa tahun bersangkutan.
dimalsud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan:
a. pengelompokan waltu berakhirnya masa jabatan Kepala Desa di wilayah
Daerah; dan
b. kemampuan keuangan daerah.
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan interval waktu paling lama 2 (dua)
tahun.
Bagian Kedua
Paragraf I
Panitia Pemilihan Kepala Desa Serentak
Pasal 4
(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa pada pemilihan kepala desa serentak terdiri dari:
a. Panitia Pemilihan Kabupaten;
b. Panitia Pemilihan Kecamatan;
c. Panitia Pemilihan Desa; dan
d. Panitia Pengawas.
(2) Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak bersifat
hierarki.
Paragraf2
Panitia Pemilihan Kabupaten
Pasal 5
(1) Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (l)
huruf a dibentuk oleh Bupati.
(2) Keanggotaan Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri dari:
a. Unsur forum komukasi pimpinan daerah yaitu Bupati, pimpinan DPRD,
pimpinan Kepolisian, pimpinan Kejaksanaan, pimpinan Pengadilan dan
pimpinan satuan teritorial TNI di daerah;
b. Satuan tugas penangan an Corona Virus Disease 19 kabupaten; dan
c. Organisasi Perangkat Daerah terkait.
(3).Panitia......
8
(3) Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai
tugas:
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua tahapan
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, meliputi:
b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa terhadap
Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia Pemilihan Desa;
c. melaksanakan seleksi tertulis, apabila melebihi 5 (lima) bakal calon Kepala
Desa;
d. melaksanakan pengawasan penyelenggaraan pemilihan kepala desa dan
melaporkan serta membuat rekomendasi kepada bupati;
e. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Desa di
Kabupaten; dan
f. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
(4) Tugas Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a
antara lain:
a. menJrusun dan menetapkan pedoman jadwal tahapan pemilihan kepala desa;
b. menyusun pedoman tata tertib tahapan pemilihan kepda desa; dan
c. menyampaikan pedoman jadwal tahapan pemilihan kepala desa dan pedoman
tata tertib tahapan pemilihan kepala desa kepada Camat, BPD, Panitia
Pemilihan Kecamatan dan Panitia Pemilihan Desa.
(5) Pembentukan Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
Pasal 6
(1) Pedoman jadwal tahapan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (4) huruf a, paling sedikit memuat:
a. rincian kegiatan tahapan pemilihan kepala desa; dal
b. lamanya kegiatan (dalam hari).
(2) Pedoman jadwal tahapan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dijadikan pedoman pelaksanaan tahapan pemilihan kepala desa oleh
Panitia Pemilihan Kabupaten, Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia
Pemilihan Desa.
Pasal 7
(l) Pedoman tata tertib tahapan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (4) huruf b, terdiri dari:
a. pembentukan Panitia Pemilihan Desa;
b. pendaftaran dan pendataan pemilih;
c. pengumuman dan pendaftaran bakal calon kepala desa;
d. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon kepala desa;
e. seleksi tertulis bakal calon kepala desa yang lebih dari 5 orang;
f. penetapan calon kepala desa;
g. pengundian nomor urut calon kepala desa;
h. kampanye;
1. m4s4......
-9
i. masa tenang;
j. pemungutan dan penghitungan suara; dan
k. penyelesaian perselisihan.
(2) Pedoman tata tertib tahapan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dijadikan pedoman untuk penyusunan dan penetapan tata tertib tahapan
pemilihan kepala desa oleh Panitia Pemilihan Desa.
(3) Dalam hal terdapat tata tertib yang belum diatur dalam pedoman sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), maka Panitia Pemilihan Desa dapat menyusun dan
menetapkan tata tertib sesuai dengan kondisi desa setempat.
(l) tidak diperlukan
(4) Pedoman tata terLib sebagaimana dimaksud pada ayat
apabila ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dan/ atau peraturan
pemndang-undangan lainnya dianggap cukup.
Paragraf 3
Panitia Pemilihan Kecamatan
Pasal 8
(1) Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
huruf b dibentuk oleh Camat.
(2) Keanggotaan Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri dari :
a. Unsur forum koordinasi pimpinan kecamatan yaitu Camat, pimpinan
Kepolisian dan pimpinan kewilayahan Tentara Nasional Indonesia;
b. Satuan tugas penanganan Corona Virus Dbease 2019 kecamatan; dan
c. Unsur terkait lainnya.
(3) Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai
tugas :
a. Menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
b. Memfasilitasi pencetakan surat suara dan surat panggilan,
pengadaan / pembuatan kotak suara serta perlengkapan administrasi lainnya;
c. menyampaikan surat suara, surat panggilan, kotak suara dan perlengkapan
pemilihan lainnya kepada Panitia Pemilihan Desa; dan
d. melakukan evaluasi dan pelaporan hasil pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
(4) Selain tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Panitia Pemilihan Kecamatan
melaksanakan tugas:
a. Melakukan sosialisasi dan edukasi protokol kesehatan dalam pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan Desa, calon Kepala Desa, dan
masyarakat;
b. Mengawasi penerapan protokol kesehatan dalam pemilihan kepala desa; dan
c. Menyampaikan hasil pengawasan penerapan protokol kesehatan dalam
pemilihan kepala desa kepada Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten.
(5) Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (l)
ditetapkan dengan Keputusan Camat.
Paragraf....
-io-
Paragraf 4
Panitia Pengawas
Pasal 9
(1) Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf d dibentuk
oleh Camat.
(2) Pembentukan Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
sebelum pendaftaran bakal calon Kepala Desa dan tugasnya berakhir 14 (empat
belas) hari setelah pengucapan sumpah atau janji Kepala Desa terpilih.
(3) Susunan Keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebanyak 5
(lima) orang terdiri dari :
a. 1 (satu) orang dari perangkat Kecamatan;
b. 1 (satu) orang dari unsur Komando Rayon Militer;
c. I (satu) orang dari unsur Kepolisian Sektor;
d. 1 (satu) orang dari unsur per€rngkat desa; dan
e. I (Satu) orang dari unsur tokoh masyarakat.
(4) Penentuan anggota Panitia Pengawas dari unsur tokoh masyarakat sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf e, diusulkan oleh BPD dengan memperhatikan
masukan dari masyarakat.
(5) Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mempunyai tugas dan
fungsi sebagai berikut:
a. memperlakukan calon Kepala Desa secara adil dan setara;
b. mengawasi secara aktif semua tahapan penyelenggaraan pemilihan Kepala
Desa;
c. menerima laporan pelanggaran sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berkaitan dengan pemilihan Kepala Desa;
d. menyelesaikan perselisihan yang timbul dalam penyelenggaraan pemilihan
Kepala Desa;
e. meneruskan temuan dan laporan yang tidak dapat diselesaikan Panitia
Pengawas kepada instansi yang berwenang;
f. menyampaikan laporan secara tertulis kepada camat atas pelaksanaan
tahapan pemilihan.
(6) Pembentukan Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan Keputusan Camat.
Bagian Ketiga
Biaya Pemilihan Kepala Desa
Pasal 10
(1) Biaya pemilihan kepala desa dibebankan pada APBD.
(2) Biaya pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan
bagr :
a. Panitia Pemilihan Kabupaten;

b. Panitia Pemilihan Kecamatan;
c. Panitia......
- ll -
c. Panitia Pemilihan Desa; dan

d. Pengamanan Pemilihan Kepala Desa.
(3) Biaya pemilihan kepa-la desa untuk Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a, dialokasikan pada anggaran organisasi
perangkat daerah yang membidangi desa.
(4) Biaya pemilihan kepala desa untuk Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b, dialokasikan pada anggaran kecamatan.
(5) Biaya pemilihan Kepala Desa untuk Panitia Pemilihan Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf c, diberikan dalam bentuk bantuan keuangan
kepada Pemerintah Desa berdasarkan kemampuan keuangan daerah mela-lui
transfer ke rekening kas desa.
(6) Biaya pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dalam
kondisi Corona Virus Disease 2O19 dapat dianggarkan dari APB Desa sesuai
kemampuan keuangan desa.
Pasal 11
(1) Biaya pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (21
huruf a, dipergunakan untuk:
a. bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa terhadap Panitia
Pemilihan Desa, Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia Pengawas;
b. seleksi tertulis bakal calon kepala desa;
c. pelantikan;
d. honorarium Panitia Pemilihan Kabupaten; dan
e. Operasional kegiatan (biaya transportasi, makan minum, ATK, fotokopi, dll).
(2) Biaya pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1O ayat (2)
huruf b, dipergunakan untuk:
a. pengadaan surat suara dan surat panggilan;
b. pengadaan / pembuataa kotak suara dan perlengkapan lainnya;
c. pendistribusian surat suara, surat panggilan, kotak suara dan perlengkapan
lainnya kepada Panitia Pemilihan Desa;
d. honorarium Panitia Pemilihan Kecamatan;
e. honorarium Panitia Pengawas; dan
f. Operasional kegiatan (biaya transportasi, makan minum, ATK, fotokopi, dll).
(3) Biaya pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1O ayat (2) huruf c,
dipergunakan untuk:
a. pengadaan/pembuatan bilik suara dan perlengkapan lainnya;
b. sewa kursi, meja, tenda, sound system, d11;
c. honorarium Panitia Pemilihan Desa;
d. honorarium Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
e. honorarium Tim Pelaksana Kegiatan:
- Tim pelaksana kegiatan pemukhtahiran jiwa pilih;
- Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon;
- Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifrkasi persyaratan administrasi
bakal calon kepala desa; dan
f. Operasional......
-t2-
f. Operasional kegiatan (biaya transportasi, makan minum, ATK, fotokopi, dll).
BAB III
TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPAI,A DESA SERENTAK
Bagran Kesatu
Umum
Pasal 12
Tahapan pelaksanaan pemilihan kepala desa serenta* adalah sebagai berikut:
a. persiapan;
b. pencalonan;
c. pemungutan suara; dan
d. p€netapan.
Pasal 13
(1) Pelaksanaan tahapan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 12 dalam kondisi bencana nonalam Corona Virus Di.sease 2019 dilakukan
dengan penerap€rn protokol kesehatan.
(2) Penerapan protokol kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. melakukan pengukuran suhu tubuh bagi seluruh unsur pelaksana paling
tinggi 37,3" (tiga puluh tujuh koma tiga derajat celcius);
b. penggunaan alat pelindung diri berupa masker yang menutupi hidung dan
mulut hingga dagu dan/ atau dengan pelindung wajah serta sarung tangan
sekali pakai bagi Panitia Pemilihan Desa, KPPS dan pemilih;
c. penyediaan tempat sampah tertutup di TPS untuk pembu.rngarl sarung
tangan sekali pakai;
d. tidak melakukan jabat tangan atau kontak lisik serta menjaga jarak antara 1
(satu) sampai dengan 2 (dua) meter;
e. menghindari terjadinya kerumunan baik di dalam maupun luar ruangan;
f. penyediaal tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta lnnd
sanitizcr di tempat penyelenggaraan;
g. panitia dan pemilih membawa alat tulis masing-masing;
h. melakukan penyemprotan disinfektan pada tempat pelaksanaan
penyelenggaraan sebelum dan setelah pelaksanaan kegiatan;
i. penyusunan tata letak tempat duduk dengan penerapan jaga jarak; dan
j. penyediaan sumber daya kesehatan sebagai antisipasi keadaan darurat
berupa obat, perbekalan kesehatan, dan/atau personel yang memiliki
kemampuan di bidang kesehatan atau tim dari satuan tugas Penanganan
Corona Virus Di.sea.se 2019 Desa.
Bagian
-13-
Bagian Kedua
Tahapan Persiapan
Paragraf 1
Umum
Pasal 14
Tahapan persiapan pemilihan kepala desa serentak sebagaimana dimalsud dalam
Pasal 12 huruf a terdiri dari kegiatan:
a. Pemberitahuan akhir masa jabatan kepala desa;
b. Penetapan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa serentak;
c. Pembentukan Panitia Pemilihan Desa;
d. Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
e. Pembentukan KPPS; dan
f. Pendaftaran dan penetapan pemilih.
Paragraf 2
Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa
Pasal 15
(l) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa tentang akan berakhirnya masa
jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa
jabatan.
(21 Kepala Desa menyampaikan laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa akhir
masa jabatan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu
30 (tiga puluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan kepala desa.
(3) Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa akhir masa jabatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) memuat materi:
a. l.aporan penyelenggaraan pemerintahan Desa selama masa jabatan; dan
b. Rencana kegiatan dalam masa kurun waktu 5 (lima) bulan sisa masa
jabatan.
(4) Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa akhir masa jabatan sebagaimana
dimalsud pada ayat (2) digunakan untuk bahan evaluasi pemerintah daerah
berupa pembinaan maupun pengawasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(5) BPD menyampaikan laporan tentang akan berakhirnya masa jabatan Kepala
Desa kepada Bupati melalui Camat, dalam jangka waktu 3O (tiga puluh) hari
setelah pemberitahuan akhir masa jabatan Kepala Desa.
Paragral 2
Penetapan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak
Pasal 16
(1) Bupati......
-t4-
(1) Bupati menetapkan hari dan tanggal pemungutan suara pemilihan kepala desa
serentak.
(21 Dalam ha1 Bupati telah menetapkan hari dan tanggal pemungutan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan Kabupaten menetapkan
pedoman jadwal tahapan pelaksanaan pemilihan kepala desa serentak.
(3) Panitia Pemilihan Kabupaten memberitahukan secara tertulis pedoman jadwal
tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa serentak kepada Camat, Kepala
Desa dal BPD.
(4) Penetapan hari dan tanggal pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati
(5) Penetapan pedoman jadwa-l tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kabupaten.
Paragraf 3
Pembentukan Panitia Pemilihan Desa
Pasal 17
(1) Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c
dibentuk oleh BPD.
(2) Pembentukan Panitia Pemilihan Desa dilakukan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan Kepala Desa oleh BPD
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) dan setelah pemberitahuan
pedoman jadwal tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa serentak oleh
Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (3).
(3) Keanggotaan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berjumlah 9 (sembilan) orang terdiri dari:
a. Unsur perangkat desa;
b. Unsur pengurus lembaga kemasyarakatan desa; dan
c. Unsur tokoh masyarakat desa.
(4) Kepala Desa/Pj. Kepala Desa, Sekretaris Desa PNS dan pimpinan / anggota BPD
tidak dapat ditunjuk sebagai Panitia Pemilihan Desa.
(5) Susunan keanggotaan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri dari:
a. 1 (satu) orang ketua merangkap anggota;
b. 1 (satu) orang wakil ketua merangkap anggota;
c. I (satu) orang sekertaris merangkap anggota;
d. 1 (satu) orang bendahara merangkap anggota; dan
e. 5 (lima) orang anggota.
(6) Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (l) mempunyai tugas
sebagai berikut:
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan
mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
b. mengajukan biaya pemilihan Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat;
c. membentuk......
-15-
c. membentuk tim pelaksana kegiatan pemilihan kepala desa, yang terdiri dari:
1. Tim pelaksana kegiatan pemutakhiran jiwa pilih;
2. Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon Kepala Desa; dan
3. Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarilikasi persyaratan administrasi
bakal calon Kepala Desa.
d. membentuk KPPS yang berjumlah 7 (tujuh) orang dengan susunan ketua
dan anggota untuk masing-masing TPS;
e. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
f. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
g. menetapkan bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan;
h. menetapkan bakal calon kepala desa menjadi calon Kepala Desa;
i. menetapkan ta:ta cara pelaksanaan kampanye;
j. menetapkan tugas KPPS dan tata cara pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
k. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan TPS;
1. melaksanakan pemungu.tan suara;
m. mengawasi pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
n. menjadi mediator dalam menyelesaikan perselisihan yang timbul selama
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
o. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dari masing-masing TPS
dan mengumumkan hasil pemilihan Kepala Desa;
p. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
q. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
kepada BPD, Panitia Pemilihan Kecamatan dan Kabupaten.
(71 Pembentukan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan Keputusan BPD.
Pasal 18
(1) Pembentukan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17
ayat (1) dilaksanakan melalui mekanisme sebagai berikut:
a. BPD menyelenggarakan musyawarah dengan mengundang Kepala Desa/ff.
Kepa-la Desa, Perangkat Desa, ketua LKD dan Tokoh Masyarakat Desa
setempat;
b. pengambilan keputusan dilakukan dengan cara musyawarah guna mencapai
mufakat;
c. apabila musyawarah mufakat tidak tercapai, pengambilan keputusan
dilakukan dengan cara pemungutan suara;
d. hasil musyawarah pembentukan Panitia Pemilihan Desa dituangkan dalam
berita acara;
e. berdasarkan berita acara hasil musyawarah sebagaimana dimaksud pada
huruf d, BPD menetapkan keputusan pembentukan Panitia Pemilihan Desa.
f. BPD menyampaikan laporan pembentukan Panitia Pemilihan Desa secara
tertulis kepada Bupati melalui Camat.
(21 Setiap wajib bersikap netral/ tidak memihak
anggota. Panitia Pemilihan Desa
kepada bakal calon atau calon kepala desa dan bersedia menyukseskan
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa yang dituangkan dalam surat pernyataan di
atas kertas bermaterai.
(3) Panitia......
-16-
(3) Panitia Pemilihan Desa dilarang mengundurkan diri dan mencalonkan diri
menjadi kepala desa.
(4) Pelaksanaan pembentukan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dalam kondisi bencana nonalam Corona Virus Disease 2O19 dilakukan
dengan penerapan protokol kesehatan.
(5) Peneraapan protokol kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), meliputi:
a. penyediaan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau hand
s anitizcr di tempat penye lenggaraan ;
b. tidak melakukan jabat tangan atau kontak fisik serta menjaga jarak antara 1
(satu) sampai dengan 2 (dua) meter; dart
c. menghindari te{adinya kerumunan baik di dalam maupun luar ruangan.
Pasal 19
(l) Berdasarkan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Desa

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (7), BPD melalsanakan pelantikan
dan pengambilan sumpah/janji terhadap Panitia Pemilihan Desa.
(21 Pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Panitia Pemilihan Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dilakukan oleh Ketua/ Pimpinan BPD, dengan bunyi
sumpah /janj i sebagai berikut:
"Demi Allah/Tuhan saya bersumpah/berjanji, bahwa saya akan memenuhi
kewajiban saya sebagai Panitia Pemilihan Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-
jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan
dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar Negara; dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta
melaksanakan segala ketentuan peraturan perundang-undangan dengan
selurus-lurusnya yang berlaku bagi Panitia Pemilihan Desa".
Pasal 20
(1) Selain membentuk, menetapkan dan melantik Panitia Pemilihan Desa, dalam
pelaksanaan pemilihan kepala desa BPD bertugas:
a. melaksanakan pemantauan dan monitoring dalam pelaksanaan tahapan
pemilihan kepala desa;
b. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan kepala desa;
c. melaksanakan pengawas€ur terhadap kinerja Panitia Pemilihan Desa; dan
d. melaporkan calon kepala desa terpilih secara tertulis kepada Bupati melalui
Panitia Pemilihan Kecamatan.
(21 Dalam pelalsanaan pembentukan, penetapan dan pelantikan Panitia Pemilihan
Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17, Pasal 18 dan Pasal 19, BPD wqjib
bersikap netral dan tidak memihak kepada bakal calon atau calon kepala desa
yang dituangkan dalam surat pernyataan.
(3) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (21 ditandatangani saat
pelaksanaan musyawarah pembentukan Panitia Pemilihan Desa.
Pasal.....
-t7-
Pasal 21
(1) Panitia Pemilihan Desa dapat berhenti, karena:
a. meninggal dunia; dan
b. diberhentikan.
(21 Pemberhentian Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b, dilakukan dalam hal:
a. tidak bersikap netral dan memihak kepada bakal calon kepala desa atau
calon kepala desa;
b. tidak melaksanakan tugas dan kewajiban secara berkelanjutan atau
berhalangan tetap; dan
c. terlibat tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun.
(3) Pemberhentian Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (21,
dilaksanakan melalui musyawarah BPD yang hasilnya dituangkan dalam berita
acara.
(4) Dalam hal terdapat Panitia Pemilihan Desa diberhentikan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), maka Panitia Pemilihan Desa yang diberhentikan
diganti dari unsur yang sama.
(5) Penggantian Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dilaksanakan berdasarkan hasil musyawarah BPD dan ditetapkan dengan
Keputusan BPD.
(6) Ketua/ Pimpinan BPD melaksanakan pelantikan dan pengambilan sumpah/janji
kepada Panitia Pemilihan Desa pengganti sesuai ketentuan Pasal 19.
Paragraf 4
Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa
Pasal 22
(1) Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa dibentuk oleh Panitia Pemilihan
Desa.
l2l Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. Tim pelaksana kegiatan pemutakhiran jiwa pilih;
b. Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon kepala desa; dan
c. Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifikasi persyaratan administrasi
bakal calon kepala desa.
(3) Jumlah anggota Tim Pelalsana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disesuaikan dengan kebutuhan.
(41 Tim pelalsana kegiatan pemutakhiran jiwa pilih sebagaimana dimaksud pada
ayat huruf a mempunyai tugas sebagai berikut:
(21
a. melakukan pemutakhiran jiwa pilih;
b. menyusun DPS, DPTb dan DPT; dan
c. melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa.
(s)Tim......
-18-
(5) Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon kepala desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b mempunyai tugas sebagai berikut:
a. mengumumkan pendaftaran bakal calon kepala desa;
b. menyiapkan formulir pendaftaran bakal calon kepala desa;
c. menerima pendaftaran bakal calon kepala desa; dan
d. melaporkan pelaksanaan kegiatan pendaftaran bakal calon kepala desa
kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa.
(6) Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifikasi persyaratan administrasi bakal
calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c mempunyai
tugas sebagai berikut:
a. melakukan penelitian persyaratan administrasi bakal calon kepala desa,
melalu kegiatan:
1) penelitian kelengkapan persyaratan administrasi;
2) verifrkasi; dan
3) klarifikasi.
b. melaporkan pelaksanaan kegiatan verifikasi dan klarifikasi persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa.
(71 Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa.
Paragraf 5
Pembentukan KPPS
Pasal 23
(1) KPPS dibentuk oleh Panitia Pemilihan Desa.

(2t Pembentukan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilaksanakan sebelum
atau pada saat masa tenang.
(3) Jumlah anggota KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (l) sebanyak 7 (tujuh)
orang sudah termasuk anggota linmas.
(4) KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas menyelenggarakan
pemungutan dan penghitungan suara di TPS, sebagai berikut:
a. memastikan kesiapal pelaksanaan pemungutan suara dengan melakukan
pemeriksaan bilik suara, surat suara, kotak suara, dan kelengkapan
pemilihan lainnya pada saat akan dimulainya pemungutan suara;
b. memberikan penjelasan teknis tentang tata cara pemungutan suara di TPS;
c. melaksanakan pemungutan suara;
d. menutup pelaksanaan pemungutan suara;
e. melakukan penghitungan suara;
f. melaporkan pelalsalaan kegiatan pemungutan dan penghitungan suara
kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa; dan
g. tugas lainya sesuai dengan peraturan perudang-undangan.
(s) Pembentukan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
Keputusan Panitia Pemilihan Desa.
(6) Berdasarkan......
-19-
(6) Berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada

ayat (5), Panitia Pemilihan Desa melaksanakan pelantikan dan pengambilan
sumpah/janji terhadap KPPS.
(71 Pelantikan dan pengambilan sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
serta sosialisasi tentang tata cara pemungutan dan penghitungan suara
terhadap KPPS dilaksanakan pada masa tenang.
(8) Pelantikan dan pengambilan sumpah/janji KPPS sebagaimana dimaksud pada
ayat (6), dilakukan oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa, dengan bunyi
sumpah/janji sebagai berikut:
"Demi Allah/Trrhan saya bersumpah/berjanji, bahwa saya akan memenuhi
kewajiban saya sebagai KPPS dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan
seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan
mempertahankan Pancasila sebagai dasar Negara; dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan demokrasi dal Undang-Undang Dasar 1945 serta
melaksanakan segala ketentuan peraturan perundang-undangan dengan
selurus-lurusnya yang berlaku bagi KPPS.
Paragraf 6
Pendaftaran dan Penetapan Pemilih
Pasal 24
(1) Penduduk desa yang dapat menggunakan hak memilih dalam pelaksanaa-n
pemilihan kepala desa adalah Warga Negara Indonesia yang memenuhi
persyaratan:
a) Penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara sudah berumur 17 (tqiuh
belas) tahun atau sudah/pernah menikah yang dibuktikan dengan al<ta
nikah atau surat keterangan lainnya yang menjelaskan bahwa yang
bersangkutan telah menikah.
b) Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ ingatannya;
c) Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
d) Terdaftar sebagai warga desa dan berdomisili di desa setempat sekurang-
kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkannya DPS berdasarkan data dari
Sistem Administrasi Kependudukan (SIAK) daerah yang dibuktikan dengan
KTP Elektronik atau surat keterangan penduduk yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atau Penduduk asli yang
bertempat tinggal di desa setempat yang dibuktikan dengan surat
keterangan domisili dari Kepala Desa setempat yang dilengkapi pas foto yang
bersangkutan, dengan surat pengantar dari ketua RT/RW setempat;dan
e) Bukan anggota TNI dan POLRI aktif.
(21 Penduduk desa yang dapat menggunakan hak memilih dalam pelaksanaan
pemilihan kepala desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), juga harus tercantum sebagai pemilih dalam DPT.
(3) Pemilih......
-20-
(3) Pemilih yang telah tercantum dalam DPT sebagaimala dimaksud pada ayat (2),
ternyata tidak lagi memenuhi syarat pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), tidak dapat menggunakan hak memilih.
(41 Dalam terjadi perubahan waktu pelaksanaan pemungutan suara, maka yang
ha-l
dijadikan dasar penentuan syarat pemilih
sebagaimana dimalsud pada ayat (f) huruf a adalah pemilih yang sudah
mencapai usia 17 (tujuh belas) tahun pada saat DPT ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan Desa.
Pasal 25
(1) Da-lam menentukan pemilih yang memenuhi persyaratan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1), Panitia Pemilihan Desa menggunakan Daftar
Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan yang berasal dari data base
kependudukan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
(21 Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat
(l) diserahkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil melalui DPMD
atas nama Pemerintah Daerah kepada Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia
Pemilihan Desa.
(3) Berdasarkan Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan, Panitia Pemilihan
Desa melakukan pemutalhiran dan validasi Daftar Pemilih sesuai dengan data
penduduk di desa;
(4) Pemutakhiran dan validasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan
karena:
a) memenuhi syarat usia pemilih, yalg sampai dengan hari dan tanggal
pemungutan suara pemilihan sudah berumur 17 (hrjuh belas) tahun;
b) belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah / pernah menikah;
c) telah meninggal dunia;
d) pindah domisili ke desa lain; atau
e) belum terdaftar.
(5) Penduduk desa yang belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi
sudah / pernah menikah sebagaimana dimalsud pada ayat (4) huruf b,
dibuktikan dengan akta nikah atau surat keterangan lainnya yang menjelaskan
bahwa yang bersangkutan telah menikah.
(6) Penduduk desa yang pindah domisili ke desa lain sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf d, merupakan penduduk desa bersangkutan yang termasuk
dalam Daftar Pemilih tetapi pindah ke desa lain berdasarkan surat keterangan
pindah dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
(71 Penduduk desa yang belum terdaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
huruf e, merupakan penduduk Desa bersangkutan yang tidak termasuk dalam
Daftar Pemilih tetapi memenuhi syarat pemilih sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 24 ayat (1).
(8) Berdasarkan Daftar Pemilih yang sudah dimutakhirkan dan divalidasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Panitia Pemilihan Desa menyusun dan
menetapkan DPS.
(9) PenetaPan......
-2t-
(9) Penetapan DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dituangkan dalam
Pasal 26
(1) DPS yang sudah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (9),
diumumkan oleh Panitia Pemilihan Desa pada tempat yang mudah dijangkau
masyarakat.
(21 Jangka waktu pengumuman DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 3
(tiga) hari.
Pasal 27
(1) Dalam jangka waktu 3 (tiga) hari pengumuman DPS sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 26 ayat (2), pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul
perbaikan mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya.
(21 Selain usul perbaikan mengenai penulisan nama dan/ atau identitas lainnya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih atau anggota keluarga dapat
memberikan informasi yang meliputi:
a. pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia;
b. pemilih yang sudah menikah di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun; atau
c. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai
pemitih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (l).
(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diterima, Panitia Pemilihan Desa segera mengadakan perbaikan DPS
yang dituangkan dalam berita acara.
(4) Panitia Pemilihan Desa mengumumkan DPS yang sudah diperbaiki di tempat-
tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat.
(5) Jangka waktu pengumum€ur DPS yang sudah diperbaiki sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) selama 3 (tiga) hari.
Pasal 28
(1) Pemilih yang belum terdaftar dan memenuhi syarat pemilih sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1), secara aktif melaporkan kepada Panitia
Pemilihan Desa melalui pengurus RT/RW.
(21 Dalam hal Pengurus RT/RW menerima laporan dari pemilih yang belum
terdaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pengurus RT/RW
menyampaikan laporan pemilih yang belum terdaftar tersebut kepada Panitia
Pemilihan Desa sebelum pencatatan DPTb.
(3) Dalam......
-22-
(3) Dalam hal Panitia Pemilihan Desa menerima laporan pemilih yang belum
terdaftar sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Panitia Pemilihan Desa mencatat
sebagai pemilih tambahan dalam DPTb.
(4) Pencatatan DPTb sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilaksanakan paling
lambat 3 (tiga) hari.
Pasa] 29
(l) DPTb sebagaimana dimalsud datam Pasal 28 diumumkan oleh Panitia

Pemilihan Desa pada tempat-tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat.
(21 Pengumuman DPTb sebagaimana dimaksud pada ayat (l), dilaksanakan dalam
jangka waktu selama 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu
penyusunan pemilih tambahan.
Pasal 3O
(1) Panitia Pemilihan Desa menyusun DPT berdasarkan DPS yang sudah diperbaiki
dan DPIb.
(21 Dalam hal DPT telah selesai disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Panitia Pemilihan Desa melaksanakan musyawarah penetapan DPT yang
dihadiri oleh Panitia Pengawas dan dapat dihadiri oleh BPD dan/ atau Ketua
RI/RW yang dituangkan dalan berita acara.
(3) Dalam hal pada pelaksanaan musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
terdapat pemilih yang belum terdaftar dalam DPS yang sudah diperbaiki dan
DPTb yang dapat dibuktikan bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat
sebagai pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (1), maka yang
bersangkutan dapat ditambahkan dalam DPT yang telah disusun.
(4) Dalam hal terdapat penambahan pemilih sebagairnana dimaksud pada ayat (3),
Panitia Pemilihan Desa dapat meminta keterangan dari Ketua RT/RW sebagai
bahan pertimbangan penambahan terhadap pemilih.
(5) Berdasarkan berita acara hasil musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), Panitia Pemilihan Desa menetapkan DPT yang dituangkan dalam Keputusan
Panitia Pemilihan Desa.
(6) DPT yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), digunakan
sebagai dasar penyusunan kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan
pemilihan Kepala Desa.
(71 DPT yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), diumumkan di
tempat yang strategis di desa untuk diketahui oleh masyarakat.
(S) Pengumuman DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (71, selama jangka waktu 3
(tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan DPI.
(e)DPT......
-23-
(9) DPT yang sudah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tidak dapat
diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, maka Panitia Pemilihan
Desa mencoret nama yang bersangkutan dalam DPT dan membubuhkan paraf
dan catatan "meninggal dunia" pada kolom keterangan.
Pasal 3 1
(1) Untuk keperluan pemungutan suara di masing-masing TPS, Panitia Pemilihan

Desa menyusun salinan DPT untuk masing-masing TPS.
(2) Dalam hal pelaksanaan pemungutan suara dilaksanakan dalam kondisi
bencana nonalam Corona Virus Disease 2O79, penyusunan salinan DPT untuk
masing-masing TPS sebagaimana dimalsud pada ayat (1) ditentukan paling
banyak 5O0 (lima ratus) pemilih.
(3) Salinan DPI sebagaimaaa dimaksud pada ayat (l), yang sudah disahkan oleh
Panitia Pemilihan Desa tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal
dunia, maka Panitia Pemilihan Desa mencoret nama yang bersangkutan dalam
salinan DPT dan membubuhkan paraf dan catatan "meninggal dunia" pada
kolom keterangan.
Bagian Ketiga
Tahap Pencalonan
Paragraf 1
Umum
Pasal 32
Tahapan pencalonan pemilihan kepala desa serentak sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 12 huruf b terdiri dari kegiatan:
a. pengumumzrn dan pendaftaran bakal calon kepala desa;
b. penelitian persyaratan administrasi bakal calon kepala desa;
c. penetapan dan pengumuman calon kepala desa;
d. pengundian nomor urut calon kepala desa;
e. pelaksanaan kampanye; dan
f. masa tenang.
Paragraf 2
Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
Pasal 33
(1) Pengumuman dan pendaftaran bakal calon kepala desa sebagaimana dirnaksud
dalam Pasal 32 huruf a dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Desa.
(2) Pengumuman......
-24-
(21 Pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan

melalui papan pengumuman, selebaran dan/atau media informasi lainnya yang
mudah diakses oleh masyarakat luas.
(3) Pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit
memuat:
a. tempat pendaftaran;
b. waktu pendaftaran;
c. persyaratan calon kepala desa;
d. kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon kepala desa; dan
e. batas akhir pengembalian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon
kepala desa.
(4) Tempat pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan Desa.
(5) Waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dilaksanakan
dalam jangka waktu 9 (sembilan) hari pada pukul 08.O0 wib s/d 16.00 wib.
(6) Waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (5), ditutup pukul 16.00
wib pada hari teralhir pendaftaral yang dituangkan dalam berita acara.
(7\ Batas akhir pengembalian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon
kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e, pada saat ditutupnya
waktu pendaftaran.
(8) Dalam hal pada saat batas alhir pengembalian kelengkapan persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (71
masih terdapat bakal calon kepala desa yang belum melengkapi berkas
persyaratan dikarenakan sedang/masih dalam proses penyelesaian pada
instansi/pejabat yang berwenang, maka bakal calon kepala desa dapat
melampirkan tanda terima/bukti pemrosesan berkas persyaratan dan
melengkapi kekurangan berkas persyaratan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah
ditutupnya waktu pendaftaran.
(9) Tanda terima atau bukti pemrosesan berkas persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (8) bukal termasuk dalam kelengkapan persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa.
(1O) Pelaksanaan pendaftaran bakat calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dalam kondisi bencana nonalam Corona Virus Di.sease 2O19 dilakukan
(11) Pada saat pelaksanaan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (10),
bakal calon Kepala Desa dilarang melakukan segala bentuk kegiatan yang
berpotensi menciptakan kerumunan dan sulit menjaga jarak yaitu deklarasi,
iring-iringan, konvoi dan mengund€rng massa pendukung baik di dalam maupun
di luar ruangan.
Pasal 34
Calon Kepala Desa adalah Warga Negara Indonesia yang wajib memenuhi
persyaratan:
a. bertaqwa......
-25-
a bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-undang
Dasar Negara Repubtik lndonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik lndonesia dan Bhineka
Tunggal lka;
c berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau sederajat,
yang dibuktikan dengan ijazah dan telah diverifrkasi oleh Dinas/Instansi terkait;
d berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar yang
dibuktikan dengan Akte Kelahiran;
e bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
f. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
o tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih kecuali
5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
h tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
1 berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman keras yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pimpinan RSUD dr. Drajat
Frawirane gara- Serang;
J tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) ka-li masa jabatan
baik berturut-turut atau tidak berturut-turut termasuk masa jabatan kepala
desa antarwaktu dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
k berkelakukan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) dari Polres;
I bersedia berdomisili di desa untuk bakal calon Kepala Desa yang bukan
penduduk desa yang bersangkutan; dan
m memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon kepala desa.
Pasal 35
(1) Kepala Desa petahan a (incambentl yang akan mencalonkan diri sebagai kepala
desa selain memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, juga
harus sudah menindaklanjuti temuan hasil pemeriksaan inspektorat yang
dibuktikan dengan Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan dari
Inspektorat.
(21 Kepala Desa petahan a (inanmbentl yang akan mencalonkan diri sebagaimana
dimaksud pada ayat (l) harus sudah cuti sejak mendaftar sebagai bakal calon
kepala desa sampai dengan penetapan calon kepala desa terpilih oleh Panitia
Pemilihan Desa.
(3) Cuti Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (21 diberikan oleh Camat
(4) Selama Kepala Desa menjalankan cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
Kepala Desa dilarang menggunakan fasilitas Pemerintah Desa untuk
kepentingan sebagai bakal calon/ calon kepala desa.
(5) Selama......
-26-
(5) Selama Kepala Desa menjalankan cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
Sekretaris Desa ditunjuk sebagai Plt. Kepala Desa untuk melaksanakan tugas,
kewajiban dan wewenang sebagai kepala desa.
(6) Penunjukan Sekretaris Desa sebagai Plt. Kepala Desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (5) ditetapkan dengan Keputusan Camat.
(71 Dalam hal Sekretaris Desa berhalan gan danlatau mencalonkan diri sebagai
kepala desa, maka Plt. Kepala Desa dilaksanakan oleh perangkat desa lainnya.
(S) Dalam hal Sekretaris Desa ditunjuk sebagai Plt. Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (6), tugas-tugas pengelolaan keuangan desa yang melekat
dalam jabatan Sekretaris Desa dapat dilimpahkan kepada perangkat desa
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pasal 36
(1) Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri sebagai kepala desa selain
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, juga harus
mendapatkan izin tertulis dari Kepala Desa/-rj. Kepala Desa dan sekurang-
kurangnya telah mengabdikan diri sebagai perangkat desa selama 1O (sepuluh)
tahun secara terus menerus yang dibuktikan dengan keputusan Kepa-la Desa
tentang pengangkatan sebagai perangkat desa.
(21 Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), harus sudah cuti terhitung sejak yang bersangkutan mendaftar sebagai
bakal calon kepala desa sampai dengan penetapan calon kepala desa terpilih
oleh Panitia Pemilihal Desa.
(3) Cuti perangkat desa sebagaimana dimaksud pada ayat (21 diberikan oleh Kepala
Desa/$. Kepala Desa.
(4) T\rgas perangkat desa yang melaksanakan cuti sebagaimana dimaksud pada
ayat (21 dirangkap oleh perangkat desa lainnya yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.
Pasal 37
Pegawai Negeri Sipil diluar Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia dan
Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Negara Republik Indonesia yang mencalonkan diri
sebagai kepa.la desa selain memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34, juga harus mendapatkan izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian.
Pasal 38
(1) Pimpinan dan/ atau anggota BPD yang akan mencalonkan diri sebagai kepala
desa selain memenuhi persyaratarr sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, juga
harus mengunduran diri dari keanggotaan BPD sebelum dibentuknya Panitia
Pemilihan Desa.
(2) Pengunduran......
-27 -
(21 Pengunduran diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat secara tertulis
diatas ketas bermaterai oleh yang bersangkutan dan disampaikan kepada
pimpinan BPD.
(3) diri sebagaimana dimaksud
Setelah menerima surat pernyataan pengunduran
pada ayat (2), BPD melaksanakan musyawarah untuk membahas usulan
pemberhentian yang dituangkan dalam berita acara.
(4) Berita acara hasil musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaporkan
oleh pimpinan BPD kepada Camat melalui Kepala Desa untuk selanjutnya
mendapatkan pengesahan.
(5) Setelah diterimanya laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), Camat paling
lambat 7 (tujuh) hari menetapkan Keputusan Pengesahan Pemberhentian
antarwaktu pimpinan dan/ atau anggota BPD.
Pasal 39
Pengurus kmbaga Kemasyarakatan Desa (RT, RW, LPM, PKK, Karang Taruna, dan
Posyandu) dan Pengurus BUM Desa/BUM Desa Bersama yang akan mencalonkan
diri sebagai kepala desa selain memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34,juga harus mendapatkan izin tertulis dari Kepala Desa/Pj. Kepala Desa.
Pasal 40
Pengurus dan/ atau anggota partai politik yang akan mencalonkan diri sebagai
kepala desa selain memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34,
juga harus mendapatkan izin tertulis dari pimpinan partai politik sesuai
tingkatannya dan membuat pernyataan pengunduran diri secara tertulis diatas
kertas bermaterai sebagai pengurus dan/ atau anggota partai poltik pada saat
mendaftar.
Pasal 41
Anggota Tentara Nasional Indonesia, Pegawai Negara Sipil Tentara Nasional

Indonesia, anggota Kepolisian Republik Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian
Republik Indonesia yang ahan mencalonkan diri sebagai kepala desa selain
memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, juga harus
mendapat izin tertulis dari pimpinan/pejabat berwenang tempat yang bersangkutan
bertugas.
Pasal 42
Pegawai Pemerintah dengan Pedanjian Ke{a/ Pegawai Pemerintah Non PNS yang
akan mencalonkan diri sebagai kepala desa selain memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, juga harus mendapat izin tertulis dari
pimpinan/ pejabat berwenang tempat yang bersangkutan bertugas.
Pasal.. ....
-28-
Pasal 43
(1) Warga Negara Indonesaia yang akan mencalonkan diri menjadi Kepala Desa,
selain memenuhi syarat sebagai calon kepala desa juga harus melengkapi
persyaratan administrasi bakal calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 34 huruf m.
(21 Kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon kepala desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah:
a. fotokopi KTP Elektronik atau Surat Keterangan Penduduk dan Kartu
Keluarga yang masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
pada dinas/instansi yang menerbitkan, dengan menunjukan bukti asli;
b. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas
bermeterai;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Trlnggal Ika di atas kertas bermeterai;
d. fotokopi ijazah/ STTB yang dilegalisir dari Sekolah Dasar atau sedera-iat
sampai dengan ijazah/ STTB terakhir, minimal sampai dengan ijazah/ STTB
SMP atau sederajat yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang pada
dinas/instansi yang menerbitkan, dengan menunjukan bukti ijazah/ STTB
asli;
e. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang pada
dinas/instansi yang menerbitkan, dengan menunjukal dokumen asli;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa di atas kertas
bermeterai;
g. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara di atas
kertas bermeterai;
h. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih di atas kertas bermeterai;
i. surat keterangan dari Pengadilan kabupaten / kota dimana yang
bersangkutan tinggal/ berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengal pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
j. dalam hal bakal calon kepala desa pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, maka yang bersangkutan
melampirkan:
1) surat pernyataan yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas
bermaterai bahwa:
a) pernah dipidana penjara yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
b) 5 (tima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara telah
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah diPidana; dan
c) bukan......
-29-
c) bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

2) surat keterangan dari Pengadilan kabupaten/ kota dimana yang
bersangkutan ttnggal I berdomisili bahwa:
a) yang bersangkutan pernah dijatuhi hukuman pidana penjara karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
b) yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.
k. surat keterangan dari Pengadilan kabupaten/kota dimana yang
bersangkutan tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak sedang
dicabut hak pilihnya;
l. surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari RSUD
dr. Drajat Prawiranegara Serang, melalui pemeriksaan medical check up;
m. Surat pernyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga)
kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut
termasuk masa jabatan kepala desa antarwaktu dalam wilayah NKRI, yang
dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
n. surat keterangan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut termasuk masa
jabatan kepala desa antarwaktu dalam wilayah NKRI dari Bagian Hukum
Sekretariat Daerah kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan bertempat
tinggal;
o. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan dari
Kepolisian Resort pada wilayah kabupaten / kota dimana yalg bersangkutan
bertempat tinggal;
p. surat pernyataax tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai
calon kepala desa yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
q. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat apabila
terpiiih menjadi kepala desa bagi bakal calon kepala desa yang bertempat
tinggal di luar desa yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
r. Surat izin tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan
bertugas bagi bakal calon kepala desa dari PNS diluar Pegawai Negeri Sipil
Tentara Nasional lndonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Republik
Indonesia;
s. Surat izin tertulis pimpinan/pejabat berwenang tempat bersangkutan
bertugas bagi bakal calon kepala desa dari anggota Tentara Nasional
Indonesia, Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Republik Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Republik
Indonesia;
t. Surat izin tertulis dari pimpinan partai politik sesuai tingkatannya dan surat
pernyatan mengundurkan diri sebagai pengurus atau anggota partai politik
yang dibuat oleh bersargkutan di atas kertas bermaterai bagi bakal calon
kepala desa dari pengurus atau anggota partai politik;
u. Surat izin tertulis dari Kepala Desa/Pj. Kepala Desa bagi bakal calon kepala
desa dari Perangkat Desa, Pengurus l,embaga Kemasyarakatan Desa (RT,
RW, LPM, PKK, Karang Taruna dan Posyandu), dan Pengurus BUM
Desa/BUM Desa Bersama;
v. Surat......
-30-
v. Surat Keterangan telah menjadi perangkat desa sekurang-kurangrya selama

10 (sepuluh) tahun secara terus menerus dari Kepala Desa bagi bakal calon
kepala desa dari Perangkat Desa dengan melampiran keputusan Kepala
Desa tentang pengangkatan sebagai perangkat desa;
w. Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan
dari Inspektorat Kab. Serang bagi Kepala Desa petahan a (incumbentl yang
akan mencalonkan menjadi kepala desa baik di desa bersangkutan atau
desa lainnya di wilayah Kabupaten Serang;
x. Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari keanggotaan BPD bagi bakal ca-lon
kepala desa dari pimpinan atau anggota BPD yang dibuat oleh bersangkutan
di atas kertas bermaterai;
y. Surat iztn tertulis dari pimpinan/ pejabat yang berwenang tempat
bersangkutan bertugas bagr bakal calon kepala desa dari Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja/ Pegawai Pemerintah Non PNS; dan
z. pasfoto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 dengan background warna putih
sebanyak 4 (empat) lembar, yang akan dipergunakan Panitia Pemilihan
Kecamatan dalam pencetakan surat suara.
(3) Berkas kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dibuat sebanyak 4 (empat) rangkap, masing-masing untuk Panitia Pemilihan
Desa, BPD, Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia Pemilihan Kabupaten.
Pasal 44
(1) Dalam hal ijazahlsTTB asli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (21
huruf d hilang, maka melampirkan:
a. surat keterangan pengganti ija?ah/ STTB yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Pendidikan kabupaten/kota atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi yang
menerbitkan ijazah Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama atau Sekolah
Menengah Atas;
b. surat keterangan pengganti ijazah/ STTB yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Pendidikan kabupaten / kota atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi yang
menerbitkan ijaz,ah Paket A, \azah Paket B atau ijazah Paket C; atau
c. surat keterangan pengganti ijazah/ STTB yang dikeluarkan oleh Kepala
Kementrian Agama kabupaten/kota yal:;g menerbitkan ijazah Sekolah
Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Madrasah Tsanawiyah atau Sekolah Madrasah
Aliyah.
(2) Dalam hal ijazah/ST'fB asli sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (21
huruf d rusak tidak dapat dibaca sebagian atau seluruhnya, maka
melampirkan:
a. surat keterangan pengganti ijazah/ STTB yang dikeluarkan oleh kepala
satuan pendidikan yang bersangkutan dan diketahui oleh Kepala Dinas
Pendidikan kabupaten / kota atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;
b. surat keterangan pengganti ijazah/ STTB yang dikeluarkan oleh kepala
satuan pendidikan hasil penggabungan dan diketahui oleh Kepala Dinas
Pendidikan kabupaten/kota atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi apabila
satuan pendidikan sudah digabung;
c. surat......
-31 -
c. surat keterangan pengganti ijazah/ S'ffB yang dikeluarkan oleh kepala

satuan pendidikan sesuai nomenklatur baru dan diketahui oleh Kepala
Dinas Pendidikan kabupaten/ kota atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
apabila satuan pendidikan sudah berganti nama;
d. surat keterangan pengganti ijazah / STTB yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
kabupaten / kota atau Kepala Dinas Provinsi asal yang membidangi
pendidikan apabila satuan pendidikan sudah tidak beroperasi atau tutup;
e. Surat keterangan pengganti ijazah/ STTB yang dikeluarkan oleh Kepala
Satuan Pendidikan dan diketahui oleh Kepala Kementrian Agama
kabupaten / kota yang menerbitkan untuk ljazah Sekolah Madrasah
Ibtidaiyah, Sekolah Madrasah Tsanawiyah dan Sekolah Madrasah Aliyah.
Pasal 45
(l) Pengesahan fotokopi ijazah/ STTB dan surat keterangal pengganti ijazah/ STTB
dilakukan oleh kepala satuan pendidikan yang mengeluarkan ijazah /STTB yang
bersangkutan.
(21 Pengesahan fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan pengganti Uazah/STTB
yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan yang bergabung dilakukan oleh kepala
satuan pendidikan hasil penggabungan.
(3) Pengesahan fotokopi ijazah/ STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/ STTB
yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan yang sudah berganti nama dilakukan
oleh kepala satuan pendidikan sesuai nomenklatur baru.
(4) Pengesahan fotokopi ijazah/ STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/ STIB
yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan yang sudah tidak beroperasi atau
ditutup dilakukan oleh kepala dinas kabupaten/kota yang membidangi
pendidikan di kabupaten /kota. yang bersangkutan.
(5) Pengesahan fotokopi ijazah paket dan surat keterangan pengganti ijazah paket
yang dikeluarkan oleh dinas kabupaten/kota yang membidangi pendidikan
dilakukan oleh Kepala dinas kabupaten / kota yang membidangi pendidikan di
kabupaten/kota yang bersangkutan.
(6) Pengesahan fotokopi ijazah/ STTB dan surat keterangan pengganti ijazah/ STTB
bagi pemohon yang berdomisili di kabupaten/kota yang berbeda dengan
kabupaten/kota sekolah asal dapat dilakukan oleh kepala dinas
kabupaten / kota yang membidangi pendidikan di tempat pemohon berdomisili.
(71 Pengesahan fotokopi ijazah/S'ITB dan surat keterangan pengganti iiazah/STTB
yang dikeluarkan oleh satuan pendidikan dilingkungan Kementrian Agama
dilakukan oleh kepala satuan pendidikan atau Kepa.la Kementrian Agama
kabupaten/kota yang bersangkutan.
Pasal 46
(l) Pada saat dibukanya penerimaan pendaftaral bakal calon kepala desa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33, Panitia Pemilihan Desa
mempersiapkan:
a. format......
-32-
a. format/contoh surat pernyataan dan surat pengantat yang dibutuhkan oleh

bakal calon kepala desa untuk mengurLrs kelengkapan persyaratar
administrasi; dan
b. tanda terima kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon kepala desa.
(21 Format/contoh surat pernyataan dan surat Pengantar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a, diberikan oleh Panitia Pemilihan Desa di Sekretariat
(3) Pada saat Panitia Pemilihan Desa menyerahkan format sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), Panitia Pemilihan Desa memberitahukan batas walrtu penutupan
pendaftaran dan batas waktu penyerahan berkas kelengkapan persyaratan
administrasi bakal calon.
(4) Pengisian surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat dan
ditandatangani oleh bakal calon kepala desa di atas kertas bermaterai.
(5) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat ( ) dan berkas kelengkapan
persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (21
diserahkan oleh bakal calon kepala desa kepada Panitia Pemilihan Desa pada
saat melakukan pendaftaran bakal calon kepala desa.
Pasal 47
(1) Pada saat Panitia Pemilihan Desa menerima berkas pendaftaran bakal calon
kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (5), maka Panitia
Pemilihan Desa secara langsung memeriksa berkas kelengkapan persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa dengan dibuatkan tanda terima.
(21 Dalam hal terdapat kekurangan berkas kelengkapan persyaratan pada saat
pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikarenakan sedang/masih
dalam proses penyelesaian pada instansi/pejabat yang berwenang, maka bakal
calon kepala desa dapat melampirkan tanda terima/ bukti pemrosesan berkas
persyaratan.
(3) Tanda terima atau bukti pemrosesan berkas persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) bukan termasuk dalam kelengkapan persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa.
(4) Dalam hal terdapat kekurangan berkas persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (21, maka baka-l calon kepala desa membuat pernyataan secara
tertulis di atas kertas bermeterai yang berisi:
a. kesediaan untuk memenuhi kekurangan berkas kelengkapan persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa dengan batas waktu yang ditentukan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (8); dan
b. kesediaan untuk mengundurkan diri dari bakal calon kepala desa apabila
tidak memenuhi kekurangan berkas kelengkapan persyaratan berdasarkan
pernyataan yang telah dibuat oleh yang bersangkutan.
(5) Pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (41 turut diketahui dan
ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa.
(6) Dalam......
-33-
(6) Dalam hal bakal calon tidak memenuhi surat pernyataan sebagaimana
dimalsud pada ayat (4), maka bakal calon kepala desa dinyatakan tidak
memenuhi persyaratan.
Paragraf 3
Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;
Pasal 48
(1) Panitia Pemilihan Desa melakukan penelitian berkas persyaratan administrasi
bakal calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 huruf b dalam
jangka waktu paling lama 14 (empat belas) hari sejak ditutupnya pendaftaran.
(21 Penelitian persyaratan administrasi bakal calon sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi:
a. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi;
b. verifikasi; dan
c. klarihkasi.
(3) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a, dilakukan untuk mengetahui kelengkapan
persyaratan administrasi.
(4) Verilikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, dilakukan untuk
memastikan kesesuaian kelengkapan persyaratan administrasi antara
salinan / fotokopi dengan aslinya.
(5) Klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, dilakukan oleh Panitia
Pemilihan Desa bersama Panitia Pengawas dalam hal terdapat berkas
persyaratan bakal calon yarrg meragukan dengan melakukan klarifikasi kepada
dinas dan/atau instansi berwenang yang menerbitkan dan/ atau
menandatangani dokumen persyaratan administrasi.
(6) Dalam hal penelitian persyaratan administrasi bakal calon kepala desa
sebagaimala dimaksud pada ayat (1) telah berakhir, maka Panitia Pemilihan
Desa menetapkan bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan
administrasi.
(71 Dalam hal penelitian persyaratan administrasi bakal calon kepala desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah berakhir dan terdapat berkas
persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayal l2l yang
tidak dilengkapi oleh bakal calon kepala desa, maka Panitia Pemilihan Desa
menetapkan bakal calon kepala desa tersebut tidak memenuhi persyaratan
administrasi.
(S) Penetapan bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan administrasi
dan bakal calon kepala desa yang tidak memenuhi persyaratan administrasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan ayat (71 dituangkan dalam Keputusan
Pasal.....
-34-
Pasal 49
(1) Panitia Pemilihan Desa mengumumkan hasil penelitian persyaratan

administrasi bakal calon kepala desa kepada masyara}at untuk mendapat
masukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) hari setelah berakhirnya
waktu penelitial.
(2) Masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada
Panitia Pengawas.
(3) Dalam hal Panitia Pengawas menerima masukan sebagaimana dimaksud pada
ayat (21, Panitia Pengawas memproses dan menindaklanjuti yang hasilnya
dituangkan dalam berita acara.
(4) Panitia Pengawas tidak memproses dan menindaklanjuti masukan masyarakat
yang melewati batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(5) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diserahkan oleh Panitia
Pengawas kepada Panitia Pemilihan Desa untuk ditindaklanjuti.
(6) Dalam hal masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mengandung unsur dugaan pidana, Panitia Pengawas dari unsur Polri dapat
menyampaikan laporan dugaan pelanggaran kepada pimpinannya.
Paragraf 4
Penetapan dan Pengumuman Calon Kepala Desa
Pasal 5O
(1) Panitia Pemilihan Desa menetapkan bakal calon kepala desa yang memenuhi
kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasa-l 48
ayat (8) menjadi calon kepala desa paling sedikit 2 (dua) orang dan paling
banyak 5 (lima) orang.
(2) Penetapan calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dilaksanahan
secara terbuka oleh Panitia Pemilihan Desa dihadapan para calon kepala desa,
serta dapat disaksikan oleh Panitia Pengawas, Panitia Pemilihan Kecamatan,
Kepala Desa/Pj. Kepala Desa/Plt. Kepala Desa dan BPD.
(3) Penetapan calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (l) ditetapkan
dengan keputusan Panitia Pemilihan Desa.
(4) Calon kepala desa yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (l)
diumumkan kepada masyarakat.
Pasal 51
(1) Da1am hal bakal calon kepala desa yang memenuhi kelengkapan persyaratan
administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (8) kurang dari 2 (dua)
orang, Panitia Pemilihan Desa memperpanjang waktu pendaftaran selama 10
(sepuluh) hari yang dituangkan dalam berita acara.
(2) Dalam......
-35-
(2) Da-lam hal perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(l) tetap tidak mencapai jumlah 2 (dua) orang, Panitia Pemilihan Desa
memperpanjang waktu pendaftaran untuk kedua ka.linya selama 10 (sepuluh)
hari yang dituangkan dalam berita acara.
(3) Dalam hal perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) tetap tidak mencapai jumlah 2 (dua) orang, maka pendaftaran dinyatakan
ditutup oleh Panitia Pemilihan Desa yang dituangkan dalam berita acara dan
selanjutnya ditetapkan dengan keputusan.
(4) Penutupan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaporkan oleh
Panitia Pemilihan Desa kepada BPD paling lambat 3 (tiga) hari setelah
penutupan.
(5) BPD melaporkan kepada Camat paling lambat 3 (tiga) hari setelah menerima
laporan dari Panitia Pemilihan Desa sebagaimala dimaksud pada ayat (4).
(6) Camat melaporkan kepada Bupati paling lambat 3 (tiga) hari setelah menerima
laporan dari BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (5).
(71 Berdasarkan laporan dari Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (6), Bupati
menunda pelaksanaan pemilihan kepala desa.
(S) Penundaan pelaksanaan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (71ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
(9) Bupati setelah menerbitkan Keputusan penundaan pelaksaaan pemilihan kepala
desa sebagaimana dimaksud pada ayat (8), mengangkat Penjabat Kepala Desa
dari unsur Pegawai Negeri SiPil.
Pasal 52
(1) Dalam hal bakal calon Kepa-la Desa yang memenuhi kelengkapan persyaratan
administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (8) lebih dari 5 (lima)
oralg, Panitia Pemilihan Desa mengusulkan dilaksanakannya seleksi tertulis
kepada Panitia Pemilihan Kabupaten melalui Panitia Pemilihan Kecamatan.
(21 Panitia Pemilihan Kecamatan setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), mengusulkan dilaksanakannya seleksi tertulis kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten.
(3) Palitia Pemilihan Kabupaten setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), menyelenggarakan seleksi tertulis bakal calon kepala desa.
(4) Dalam penyelenggaraan seleksi tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
Panitia Pemilihan Kabupaten dapat bekerja sama dengan Perguruan Tinggi atau
konsultan atau pihak lainnya.
(5) Waktu dan tempat penyelenggaraan seleksi tertulis sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) ditentukan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten dengan berpedoman pada
jadwal tahapan pelaksanaan pemilihan kepala desa yang telah ditetapkan.
(6) Dalam hal penyelenggaraan seleksi tertulis telah selesai dilaksanakan, Panitia
Pemilihan Kabupaten menyampaikan hasil seleksi tertulis kepada Panitia
Pemilihan Desa.
(7) Panitia......
-36-
(71 Panitia Pemilihan Desa setelah menerima hasil seleksi sebagaimana dimaksud
pada ayat (6), menetapkan bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa
yang memperoleh nilai tertinggi pertama sampai dengan tertinggi kelima.
(8) Penetapan calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (71 dilaksanakan
secara terbuka oleh Panitia Pemilihan Desa dihadapan para calon kepala desa,
serta disaksikan oleh Panitia Pengawas, Panitia Pemilihan Kecamatan, Kepala
Desa/Pj. Kepala Desa/Plt. Kepala Desa dan BPD.
(9) Penetapan calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (71 ditetapkan
dengan keputusan Panitia Pemilihan Desa.
(1O) Calon kepala desa yalg telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (9)
diumumkan kepada masyarakat.
Pasa-l 53
(l) Calon kepala desa yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50
ayat (3) dan Pasal 52 ayat (9) tidak dapat mengundurkan diri.
(21 Dalam hal setelah penetapan Calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdapat calon kepala desa mengundurkan diri atau meninggal dunia
maka tahapan tetap ditanjutkan dan hasil perolehan suara calon kepala desa
yang mengundurkan diri atau meninggal dunia dianggap tidak ada.
Paragraf 5
Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa

Pasal 54
(1) Penetapan calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5O ayat (3)
dan Pasal 52 ayat (9), disertai dengan penentuan nomor urut melalui undian
secara terbuka oleh Panitia Pemilihan Desa.
(21 Pengundian nomor urut calon kepala desa dalam kondisi bencana nonalam
Corona Virus Disease 2O19 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
(3) Pengundian nomor urut calon kepala desa dengan penerapan protokol
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dihadiri oleh:
a. Calon Kepala Desa;
b. Panitia Pemilihan Desa yang terdiri dari ketua, wakil ketua, sekretaris dan 1
(satu) orang anggota;
c. 1 (satu) orang perwakilan Panitia Pemilihan Kecamatan;
d. 1 (satu) ora-ng perwakilan Panitia Pemilihan Kabupaten;
e. I (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di bidang kesehatan
atau tim dari satuan tugas penanganan Corona Virus Di.sea.se 2O19Desa
f. 1 (satu) orang Kepala Desa/Pj. Kepala Desa/Plt. Kepala Desa;dan
g. 1 (satu) orang perwakilan BPD.
(a) Dalam......
-37-
(4) Dalam hal terdapat unsur yang tidak hadir sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), dibuat dalam berita acara.
Pasal 55
(1) Pengundian nomor urut calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal
54 ayat (1) dapat dilaksanakan dalar,r 2 (dua) tahap, yaitu:
a. pengundian nomor urut pengambilan; dan
b. pengundian nomor urut calon kepala desa.
(2) Dalam pelaksanaan pengundian nomor urut sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), Panitia Pemilihan Desa mempersiapkan perlengkapan berupa:
a. tempat/kotak pengundian yang berisikan kertas dalam kondisi
tergulung/ dalam amplop yang telah tertulis nomor urut berdasarkan jumlah
calon kepala desa untuk pengundian nomor urut pengambilan; dan
b. tempat/ kotak pengundian yang berisikan kertas dalam kondisi
tergulung/dalam amplop yang telah tertulis nomor urut dengan memberikan
kesempatan pertama kepada calon kepala desa yang mendapatkan nomor
urut 1 dan seterusnya secara berturut-turut sesuai hasil pengundian nomor
urut pengambilan sebagaimana dimaksud pada huruf a.
(3) Hasil pengundian nomor urut calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf b, dituangkan dalam berita acara dan ditetapkan ddam
(4) Keputusan Panitia Pemilihan Desa tentang penetaPan nomor urut calon kepala
desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dijadikan dasar:
a. pencetakan surat suara yang akan dipergunakan pada hari pemungutan
suara dan penghitungan suara; dan
b. mencetak baliho/atribut lainnya untuk persiapan pelaksanaan kampanye
oleh calon kepala desa.
(5) Panitia Pemilihan Desa mengumumkan nama calon kepala desa beserta nomor
urut yang telah ditetapkan paling lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal penetapan,
melalui media masa dan/ atau papan pengumuman yang mudah diketahui oleh
masyarakat.
(6) Pengumuman nomor dan nama calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) bersifat final dan mengikat.
Pasa-l 56
(1) Dalam hal keputusan Panitia Pemilihan Desa tentang nomor urut calon kepala
desa telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 ayat (3), Panitia
Pemilihan Kecamatan mengadakan surat suara sebanyak jumlah pemilih yang
terdaftar dalam DPI ditambah 2,5 % (dua koma lima persen) untuk cadangan.
(21 Surat suara cadangan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) digunakan untuk
mengganti surat suara yang rusak sebelum atau pada saat pemungutan suara
berlangsung.
(3) Surat......
-38-
(3) Surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berbentuk persegi panjang
dengan ukuran panjang 30 cm dan lebar 20 cm, warna dasar putih yang dicetak
2 (dua) sisi (bolak-balik) dengan ketentuan sebagai berikut:
a. bagian depan/muka memuat tanda gambar terdiri dari nomor urut calon,
foto calon dan nama asli calon sesuai dengan nama yang tercantum dalam
ijazahlSTTB; dan
b. tampak belakang memuat logo dan kolom tanda tangan KPPS.
(4) Tanda gambar foto calon sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a berupa
foto berwarna setengah badan dengan latar belakang warna putih, mengenakan
pakaian bebas rapi dan sopan, serta tidak diperbolehkan mengenakan pakaian
dinas atau pakaian yang terdapat atribut organisasi, badan atau lambang
tertentu.
(5) Posisi nomor urrt

calon, foto calon dan nama asli calon sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) huruf a dalam surat suara berjajar dari kiri kekanan dengan
urutan sebagai berikut:
a. Nomor Urut 1, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa;
b. Nomor Urut 2, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa;
c. Nomor Urut 3, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa;
d. Nomor Urut 4, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa; dan
e. Nomor Urut 5, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa
Pasal 57
(1) Setelah ditetapkannya hasil pengundian nomor urut sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 55 ayat (3), calon kepala desa, Panitia Pemilihan Desa dan BPD
menandatangani:
a. pakta integritas; dan
b. deklarasi damai.
(2) Penandatangan pakta integritas dan deklarasi damai sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), didahului dengan pembacaan oleh salah seorang calon kepala
desa yang diikuti oleh seluruh calon kepala desa.
(3) Penandatangan pakta integritas dan deklarasi damai sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), selambat-lambatnya dilaksanakan sebelum pelaksanaan
kampanye.
(4) Pelaksanaan penandatanganan pakta integritas dan deklarasi damai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilaksanakan ditingkat desa,
kecamatan atau kabupaten.
Paragraf 6
Pelaksanaan Kampanye
Pasal......
-39-
Pasal 58
(1) Kampanye merupakan kesempatan bagi para calon Kepala Desa yang berhak
dipilih untuk menyampaikan program kerja yang akan dilalsanakan apabila
yang bersangkutan berhasil dipilih menjadi Kepala Desa.
(2\ Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan prinsip jujur,
terbuka, dialogis serta bertanggung jawab.
Pasal 59
(l) Calon kepala desa melakukan kampanye sesuai dengan kondisi sosial budaya
masyarakat desa.
(21 Pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam kondisi
bencana nonalam Corona Virus Di.sease 2O19, wajib dilakukan dengan
penerapan protokol kesehatan.
(3) Materi kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat visi dan misi
calon kepala desa serta penanganan Corona Virus Disease 2O19 dan dampak
sosial ekonomi di Desa bila terpilih sebagai kepala desa.
(4) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan keinginan yang ingin
diwujudkan dalam jangka waktu masa jabatan kepala desa.
(5) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berisi program yang akan
dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.
(6) Waktu pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (l)
dilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) hari sebelum dimulainya masa
tenang.
(71 Dalam melakukan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) calon kepala
desa membentuk tim pelaksana kampanye sebanyak-banyaknya l0 orang, dan
dilaporkan kepada Panitia Pemilihan Desa dan Panitia Pengawas.
(8) Pelaksanaan kampanye sebagaimana dima}sud pada ayat (1) tidak dilakukan
dalam bentuk kegiatan bazar, konser, pertunjukan seni budaya, pawai / konvoi
kendaraan bermotor, pembagian doorprize / hadiah, kegiatan lomba dan olah
raga bersama.
(9) Calon kepala desa atau tim pelaksana kampanye yang positif terpapar Corona
Virus Disease 2019 dilarang terlibat dalam kegiatan kampanye dan wajib
melaksanakan isolasi.
Pasal 6O
(1) Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 ayat (1) dapat dilaksanakan
dengan bentuk kegiatan sebagai berikut:
a. pertemuan terbatas;
b. tatap muka;
c. dialog;
d. penyebaran/pembagian bahan kampanye;
e. pemasangan......
-40-
e. pemasangan alat peraga di tempat kampanye dan di tempat lain; dan

f. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
(21 Dalam hal pelaksanaan kampanye dalam kondisi bencana nonalam Corona Virus
Disease 2019, perryampaian visi dan misi calon kepala desa, penanganan Corona
Virus Disease 2019 dan dampak sosial ekonomi di Desa bila terpilih sebagai
kepala desa diutamakan menggunakan media cetak dan media elektronik
dan/ atau media sosial.
(3) Dalam hal kampanye tidak dapat dilakukan sebaqaimana dimaksud pada ayat
(2), kegiatan kampanye dapat dilaksanakan dengan membatasi jumlah peserta
yang hadir paling banyak 50 (lima puluh) orang dengan tetap menerapkan
protokol kesehatan.
(4) Penyebaran/ pembagian bahan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf d harus dalam keadaan bersih, dibungkus dengan bahan yang tahan
terhadap cairan, telah disterilisasi dan dapat disertai dengan identitas calon
kepala desa berupa nama, gambar, nomor urut dan pesan calon kepala desa.
(5) Bahan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (4) berupa masker, sabun
cair, hand sanitizer, disinfektan berbasis alkohol 7O% (tujuh puluh persen)
dan/ atau klorin serta sarana cuci tangan.
(6) Pemasangan alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
e, ditentukan oleh Panitia Pemilihan Desa.
(71 Pemasangan alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (6)
dilarang dipasang di tempat-tempat umum, antara lain:
a. fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas/rumah sakit, klinik/ sejenisnya);
b. sekolah/lembaga pendidikan;
c. kantor-kantor pemerintah; dan
d. tempat ibadah.
Pasal 61
(1) Calon kepala desa dapat membuat alat peraga kampanye dan/atau alat
sosialisasi Corona Virus Di'sease 2O19 dengan jumlah dan model yang
ditentukan oleh Panitia Pemilihan Desa.
(21 Pembuatan alat peraga kampanye dan/atau alat sosialisasi Corona Virus
Disea-se 2019 sebagatmana dimaksud pada ayat (1), wajib dilaporkan kepada
Panitia Pemilihan Desa dan Panitia Pengawas.
(3) Pemasarrgan alat peraga kampanye dan/ atau alat sosialisasi Corona Virus
Disease 2O19 sebagatmana dimaksud pada ayat (1), dipasang oleh calon kepala
desa dan/ atau tim pelaksana kampanye berdasarkan titik pemasangan yang
telah ditentukan oleh Panitia Pemilihan Desa.
Pasal......
-41 -
Pasal 62
(1) Dalam pelalsanaan kampanye, calon kepala desa dan tim pelaksana kampanye
dilarang:
a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agarna, suku, ras, golongan dan/atau calon kepala
desa yang lain;
d. menghasut dan mengadu-domba peror€urgan atau masyarakat;
e. mengganggu ketertiban umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan penggunaan
kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota masyarakat, dan/ atau
calon kepala desa yang lain;
g. merusak dan/ atau menghilangkan alat peraga kampanye calon kepala desa
lainnya;
h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah dan tempat pendidikan;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon kepala desa
lain selain dari gambar dan/ atau atribut calon kepala desa yang
bersangkutan; dan
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada
masyarakat.
(21 Dalam kegiatan kampanye, calon kepala desa dilarang mengikutsertakan
sebagai peserta maupun tim pelaksana kampanye:
a. Pegawai Negeri Sipil kecuali atas seizin pejabat pembina kepegawaian;
b. anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
c. kepala desa;
d. perangkat desa;
e. anggota BPD; dan
f. lembaga kemasyarakatan desa.
Pasa] 63
Calon kepala desa dan tim pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62, dikenakan sanksi:
a. peringatan tertulis apabila calon kepala desa dan tim pelaksana kampanye
melanggar larangan walaupun belum te{adi gangguan; dan
b. penghentian kegiatan kampanye di tempat terjadinya pelanggaran atau di suatu
witayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang
berpotensi menyebar ke wilayah lain
Paragraf......
-42-
Paragral 7
Masa Tenang
Pasal 64
(1) Masa tenang dilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara.
(2) Dalam masa tenang sebagaimana dimalcsud pada ayat (1) dilaksana-kan kegiatan
berupa:
a. pembersihan alat peraga kampanye oleh calon kepala desa bersama-s€una
dengan tim pelaksana kampanye;
b. dalam hal pembersihan alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada
huruf a tidak dilaksanakan oleh calon kepala desa dan tim pelaksana
kampanye, Panitia Pemilihan Desa bersama-sarna dengan Panitia Pengawas
dapat melakukan pembersihan alat peraga kampanye;
c. penetapan lokasi TPS;
d. Penyusunan denah gambar TPS;
e. Penyiapan TPS;
f. Penyusunan tata tertib pelaksanaan pemungutan suara.
g. Pelantikan dan pengambilan sumpah/janji serta sosialisasi tentang tata cara
pemungutan dan penghitungan suara terhadap KPPS.
h. persiapan pemungutan suara, antara lain:
1) penerimaan surat kuasa/ mandat saksi calon kepala desa;
2) pemeriksaan, pelipatan, penghitungan surat suara yang akan
dipergunakan;
3) pemusnahan surat suara yang tidak layak dipergunakan; dan
4) penyegelan surat suara dan perlengkapan lainnya.
(3) Hasil pemeriksaan, pelipatan, penghitungan surat suara, pemusnahan surat
suara yang tidak layak dipergunalan dan penyegelan surat suara dan
perlengkapan lainnya dituangkan dalam berita acara.
(41 Untuk menjamin keamanan terhadap surat suara yang akan digunakan dalam
pemungutan suara dan kelengkapan lainnya, Panitia Pemilihan Desa dengan
persetujuan Panitia Pengawas dapat menyerahkan / menitipkan kepada pihak
Kepolisian Sektor/Koramil setempat, dengan dibuatkan tanda terima
penyerahan / penitipan yang ditandatangani oleh para pihak.
(5) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan
Desa dapat memberikan penjelasan kepada ca.lon kepala desa dan/ atau saksi-
saksi calon kepala desa mengenai kriteria sah, tidak sah atau blankonya surat
suara yang hasilnya dituangkan dalam berita acara.
Bagian Keempat
Tahap Pemungu.tan Suara
Paragraf 1
Persiapan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pasal......
-43-
Pasal 65
(1) Pelaksanaan hari dan tanggal pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa
serentak ditetapkan oleh Bupati sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1).
(21 Sebelum pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (l) ,
Panitia Pemilihan Desa terlebih dahulu mempersiapkan:
a. surat panggilan;
b. surat suara;
c. kotak suara;
d. TPS; dan
e. kelengkapaa peralatan lainnya.
Pasal 66
(1) Surat panggilan sebagaimana dimaksud da-lam Pasal 65 ayat (21 huruf a,
mencantumkan kolom antara lain:
a. narna pemilih;
b. hari, tanegal dan waktu pemungutan suara;
c. tempat pemungutan suara;
d. Rr/Rw;
e. nomor urut dalam DPT; dan
f. nama dan kolom tanda tangan Ketua Panitia Pemilihan Desa.
(21 Surat panggilan pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
sudah diterima oleh pemilih yang tercantum dalam DPI paling lambat 1 (satu)
hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara dengan dibuatkan tanda terima.
(3) Dalam hal pemilih meninggal dunia atau pindah tempat tinggal ke desa lain dan
sudah tidak terdaftar sebagai penduduk desa sebelum pemungutan suara, maka
surat panggilan dikembalikan oleh petugas atau keluarga pemilih yang
meninggal dunia atau yang sudah tidak terdaftar sebagai penduduk desa
kepada Panitia Pemilihan Desa.
(4) Berdasarkan surat panggilan yang dikembalikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3), Panitia Pemilihan Desa mencoret nama yang bersangkutan dalam
DPT/ salinan DPT dan membubuhkan catatan dan paraf "meninggal dunia'atau
"pindah desa" pada kolom keterangan.
Pasal 67
(1) Surat suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (2) huruf b diperiksa
dan dilakukan pelipatan oleh Panitia Pemilihan Desa yang disaksikan oleh
Panitia Pengawas yang dituangkan dalam berita acara.
(2) Saksi calon kepala desa dapat ikut serta menyaksikan pemeriksanaan dan
pelipatan sebagaimana dimaksud pada ayat (l) dengan menyerahkan surat
kuasa dari calon kepala desa.
(3) Surat......
-44-
(3) Surat sua-ra yang telah diperiksa dan dilipat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), dimasukan dalam amplop, dalam kondisi disegel dan dimasukan dalam
kotak suara oleh Panitia Pemilihan Desa serta dituangkan dalam berita acara.
Pasal 68
(1) Kotak suara sebagaimana dimalsud dalam Pasal 65 ayat (2) huruf c, berbentuk
kotak persegi panjang terbuat dari bahan yang tidak transparan dan memakai
kunci gembok dengan jumlah kotak suara sesuai kebutuhan atau sesuai dengan
jumlah TPS.
(21 Selama pelaksanaan pemungutan suara, kotak suara harus dalam keadaan
terkunci dan anak kuncinya dipegang oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa atau
Panitia Pengawas.
Pasal 69
(1) TPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (2) huruf d, dapat berupa
tempat terbuka atau tempat terrutup yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
Desa dengan jumlah ganjil.
(21 TPS di tempat terbuka sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan
pembatas yang aman.
(3) TPS di tempat tertutup sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
menggunakan fasilitas umum, kecuali tempat ibadah.
(4) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditentukan lokasinya terpusat dan
berdekatan di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyaldang
disabilitas atau yang mempunyai halangan fisik lain, serta menjamin setiap
pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas dan
rahasia.
(5) Dalam hal pelaksanaan pemungutan suara dilaksanakan dalam kondisi
bencana nonalam Corona Virus Disease 2019, maka'.
a. jumlah pemilih di TPS ditentukan oleh Panitia Pemilihan Desa berdasarkan
jumlah pemilih per RT, per RW, gabungan RT atau gabungan RW sebanyak-
banyaknya 500 (lima ratus) pemilih.
b. Lokasi TPS dapat tersebar dengal mempertimbangkan:
1) demografis dan geografis desa (larak tempuh pemilih ke TPS);
2) kondisi dan jaminan keamanan dan ketertiban.
(6) Penetapan lokasi TPS sebagaimana dimaksud pada ayat 4 dan ayat 5 huruf b
dilaksanakan setelah mendapat persetujuan Panitia Pengawas dan/ atau Satuan
tugas penangatan Corona Virus Disease 2OI9 tingkat Desa
(7) Kebutuhan sarana dan prasarana di dalam TPS dilengkapi dengan:
a. salinan DPT;
b. kartu suara;
c. kotak suara;
d. bilik suara;
e. kertas plano penghitungan suara;
f. berita......
-45-
f. berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara;
g. meja dan kursi petugas Panitia Pemilihan Desa/KPPS/calon kepala
desa/ undangan;
h. tinta penanda kehadiran pemilih;
i. papan pengumuman yang memuat jumlah pemilih, tanda gambar dan
nomor urut masing-masing calon kepala desa, serta informasi tentang
sah/tidak sahnya pencoblosan surat suara; dart
j. tenda, kursi dan alat-alat kelengkapan lainnya.
(8) Jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak TPS ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
Desa dituangkan dalam berita acara.
(9) Bilik suara sebagaimana dimaksud pada ayat (7) huruf d, dibuat dengan
ukuran yang disesuaikan dengan kondisi TPS.
(10) Di dalam bilik suara dilengkapi dengan pal<u dengan ukuran 12 (dua belas) cm
dan banta-lan
Paragraf 2
Saksi Calon Kepala Desa
Pasal 70
(1) Setiap calon kepala desa dapat menunjuk dan memberi kuasa/mandat secara
tertulis kepada saksi calon kepala desa.
(21 Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:
a. saksi pemeriksaan dan pelipatan surat suara; dan
b. saksi pemungutan dan penghitungan suara.
(3) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pemilih yang sudah terda-ftar
dalam DPT.
(4) Surat penunjukaa danlatau pemberian kuasa sebagaimana dimal<sud pada
ayat (1) disampaikan kepada Panitia Pemilihan Desa paling lambat pada saat
pelaksanaan pemeriksaan dan pelipatan surat sua,ra, pemungutan dan
penghitungan suara dengan melampirkan fotokopi KTP pemberi dan penerima
kuasa/mandat.
(5) Dalam hal saksi yang telah ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
berhalangan, maka calon kepala desa dapat menunjuk saksi pengganti.
Paragraf 3
Pengamanan Perlengkapan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pasal 71
(1) Perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara di TPS, disimpar di

Sekretariat Panitia Pemilihan Desa dan/atau tempat lain yang terjamin
keamanannya, yang dituangkan dalam Berita Acara.
(2) Dafam.....
-46-
(2) Dalam hal untuk menjamin keamanan perlengkapan pemungutan suara dan
penghitungan suara sebagaimala dimaksud ayat (1), Panitia Pemilihan Desa
dapat meminta bantuan pengamanan dari unsur Kepolisian Sektor dan
Komaldo Rayon Militer setempat berdasarkan persetujuan Panitia Pengawas.
Paragraf 4
Pemungutan Suara
Pasal 72
(1) Pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf c, dilakukan

dengan memberikan suara melalui surat sua-ra yang berisi nomor calon, foto
calon dan nama calon.
(21 Pemberian suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk pemilihan Kepala
Desa dilakukan dengan mencoblos salah satu calon Kepala Desa dalam surat
suara.
(3) Pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuka
pada pukul 07.O0 wib dan ditutup pada pukul 12.00 wib.
(41 Pada saat pemungutan suara dilaksanakan para calon kepala desa dapat berada
ditempat pemungutan suara yang telah ditentukan dikursi undangan bersama-
sama dengan undangan lainnya.
(5) Pelaksanaan pemungutan suara dilaksanakan oleh KPPS, disaksikan oleh
Panitia Pemilihan Desa, Panitia Pengawas dan dapat disaksikan juga oleh BPD
dan Panitia Pemilihan Kecamatan.
Pasal 73
(1) Waktu pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 72

ayat (3) dapat diperpanjang dengan pertimbalgan sebagai berikut:
a. masih terdapatnya pemilih di lokasi TPS yang sedang melaksanakan hak
suaranya; dan
b. adanya kesepakatan dari semua calon kepala desa dan/ atau saksi/kuasa
dari calon Kepala Desa.
l2l Penentuan perpanjangan waktu pemungutan suara dapat dilalsanakan oleh
Panitia Pemilihan Desa/KPPS setelah dimusyawarahkan/ disetujui oleh semua
saksi calon kepala desa dengan pertimbangan sebagaimala dimaksud pada ayat
( 1).
(3) Pelaksanaan musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hasilnya

dituangkan dalam berita acara.
(a) Perpanjangan......
-47-
(4) Perpanjangan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan
paling lama sampai dengan pukul 16.O0 wib dengar memperhatikan penerapan
protokol kesehatan Corona Vints Disease 2019 yang selanjutnya ditutup dengan
berita acara.
Pasal 74
Susunan ac€rra pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa

Serentak adalah sebagai berikut:
a. pembukaal;
b. pembacaan laporan Ketua Palitia Pemilihan Desa oleh KPPS;
c. pemeriksaan bilik suara, surat suara, kotak suara, dan kelengkapannya oleh
KPPS yang disaksikan oleh Panitia Pengawas, dilakukan dengan cara:
1) membuka kotak suara yang tersegel dan terkunci;
2) mengeluarkan seluruh isi kotak suara dan melakukan pemeriksaan;
3) memperlihatkan kepada pemilih dan saksi calon Kepala Desa bahwa kotak
suara benar-benar telah kosong serta menutup kembali, mengunci dan
menyegelnya dan meletakkannya di tempat yang telah ditentukan;
4) mengindentifikasi jenis dokumen dan peralatan; dan
5) menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan
d. berita acara sebagaimana dimaksud pada huruf c ditandatangani oleh KPPS dan
salah seorang anggota Panitia Pengawas;
e. penjelasan teknis tentang tata cara pemungutan suara oleh KPPS;
f. pelaksanaan pemungutan suara;
C. penutupan pelaksanaan pemungutan suara oleh KPPS, dilanjutkan dengan
pembacaan dan penandatanganan pernyataan saksi calon kepala desa atas
jalannya proses pemungutan suara;
h. dalam hal saksi calon kepala desa tidak berkenan untuk menandatangani
pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf g, KPPS tetap melanjutkan
tahapan selanjutnya;
i. penghitungan suara dilaksanakan oleh KPPS secara terbuka dan disaksikan
oleh Panitia Pengawas, saksi calon kepala desa dan dapat disaksikan oleh
Panitia Pemilihan Desa, serta Pej abat/ Panitia Pemilihan Kecamatan;
j. penandatanganan hasil penghitungan suara oleh KPPS yarrg turut
ditandatangani oleh para calon saksi kepala desa;
k. dalam hal saksi calon kepala desa tidak berkenan untuk menandatangani hasil
pemungutan suara, tahapErn pemungutan suara tetap dilanjutkan;
1. pembuatan dan penandatanganan berita acara pemungutan dan penghitungan
suara oleh KPPS;
m. Ketua KPPS membacakan berita acara pemungutan dan penghitungan suara di
TPS masing-masing;
n. Ketua KPPS menyerahkan berita acara pemungutan dan penghitungan suara
sebagaimana dimaksud huruf l, kepada Panitia Pemilihan Desa di salah satu
lokasi TPS yang ditunjuk oleh Panitia Pemilihan Desa dengan persetqjuan
Panitia Pengawas;
o. Panitia Pemilihan Desa melakukan penelitian ulang atas laporan yang
diserahkan oleh KPPS sebagaimala dimaksud pada huruf n;
p. Panitia......
-48-
p. Panitia Pemilihan Desa melakukan rekapitulasi hasil pemungutan dan

penghitungan suara di kertas plano yang telah disediakan dan ditandatangani
oleh seluruh Panitia Pemilihan Desa dan Panitia Pengawas;
q. Panitia Pemilihan Desa megumumkan hasil pemilihan kepala desa; dan
r. pembacaan doa.
Pasal 75
(1) Pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1)
huruf f dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
a. Pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya wajib datang lalgsung ke TPS
b. pemitih mendatangi TPS dengan membawa surat panggilan dan KTP
Elektronik atau Surat Keterangan Penduduk sesuai dengal waktu pemilihart
yang tercantum dalam surat panggilan;
c. pemilih yang hadir tidak sesuai dengan waktu pemilihan yang telah
ditentukan dalam surat panggilan tetap dapat memberikan hak pilih;
d. petugas penerima surat panggilan mencocokan surat panggilan dengan KTP
Elektronik atau Surat Keterangan Penduduk sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan memeriksa dalam DPT;
e. dalam hal nama pemilih tercantum dalam DPI, maka petugas memberikan
tanda i (ceklis) atau tanda lainnya sesuai kesepakatan bersama dalam DPT
dan memberikan paraf pada salah satu pojok surat panggilan;
f. surat panggilan yang telah diberi paraf sebagaimana dimaksud pada huruf d
diberikan kepada pemilih untuk ditukar dengan surat suara;
C. surat panggilan yang telah diberi paraf sebagaimana dimaksud pada huruf d
disimpan oleh petugas sebagai bahan kontrol kehadiran pemilih;
h. setelah menerima surat suara sebagaimana dimaksud dalam huruf e,
pemilih memasuki bilik suara untuk memberikan suara;
i. sebelum memberikan suara, pemilih wajib memeriksa dan meneliti surat
suara;
j. pemberian suara dilakukan dengan mencoblos salah satu nomor atau tanda
gambar calon kepala desa dalam surat suara;
k. pemilih yang telah menggunakan hak suara keluar dari bilik suara dengan
membawa surat suara dan memasukannya ke dalam kotak suara;
l. pemilih menqiu pintu keluar yang telah disediakan oleh KPPS; dan
m. sebelum keluar pemilih wajib diteteskan tinta di salah satu jarinya oleh
KPPS sebagai tanda telah menggunakan hak memilih.
(2) Dalam hal pada saat memeriksa dan meneliti surat suara sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf h terdapat surat suara dalam keadaan cacat,
rusak, sudah tercoblos, belum ditandatangani oleh KPPS atau terdapat
kekelinran dalam cara memberikan suara, maka pemilih berhak meminta surat
suara pengganti setelah menyerahkan surat suara kepada KPPS.
(3) Berdasarkan permintaan penggantian surat suara sebagaimana dimaksud pada
ayat (21, KPPS memberikan surat suara pengganti hanya 1 (satu) kali.
(4) Pemilih......
-49-
(4) Pemilih yang tidak dapat menunjukan surat panggilan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b tetapi tercantum dalam DPT, dengan memperlihatkan KTP
atau dokumen resmi kependudukan lainnya kepada petugas penjaga pintu
masuk, pemilih tersebut berhak mendapatkan 1 (satu) lembar surat suara dan
Pemilih yang bersangkutan menandatangani formulir khusus yang disediakan
untuk itu.
Pasal 76
(1) Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain pada
saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh KPPS dan disaksikan oleh
salah satu anggota Panitia Pengawas atau salah seorzrng anggota KPPS yang
ditunjuk.
(21 Dalam hal pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meminta dibantu oleh
KPPS, maka Ketua KPPS menugaskan anggota KPPS untuk memberikan
bantuan.
(3) Anggota KPPS yang membantu pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Paragraf 5
Penghitungan Suara
PasaJTT
(1) Penghitungan suara di TPS dilakukan oleh KPPS setelah pemungutan suara
ditutup.
(21 Sebelum penghitungan suara di mulai, KPPS terlebih dahulu menghitung:
a. Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT untuk
TPS;
b. Jumlah surat suara yang tidak terpalai;
c. Jumlah surat suara yang dikemba.likan oleh pemilih karena rusak.
(3) Dalam hal terdapat penggunaan surat suara tambahan dalam penghitungan
suara, KPPS membuat berita acara yang ditandatangani oleh ketua dan
sekurang - kurangnya 2 (dua) anggota KPPS.
(4) Pada saat al<an dilaksanakannya penghitungan suara sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) KPPS terlebih dahulu memberikan penjelasan mengenai surat
suara sah dan surat suara tidak sah kepada yang hadir.
(5) Surat suara yang dinyatakan sah sebagaimana dimaksud pada ayat (41 apabila:
a. surat suara ditandatangani atau diparaf oleh Ketua KPPS;
b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang memuat
satu calon;
c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang memuat
nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan;
d. tanda......
-50-
d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi
empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon; dan/ atau
e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat
nomor, foto, dan nama calon.
(6) Surat suara yang dinyatakan tidak sah sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
apabila:
a.
tidak menggunakan surat suara yang telah ditetapkan;
b.
tidak ditandatangani atau diparaf oleh Ketua KPPS;
c.
terdapat tanda gambar dan/ atau tulisan selain yang telah ditetapkan;
d.
memuat tanda-tanda lain yang menunjukkan identitas pemilih;
e.
tanda coblos terdapat pada lebih dari 1 (satu) calon
f.
tanda coblos di luar kotak tanda gambar;
g.
menggunakan alat pencoblos di luar alat yang telah disediakan; dan/ atau
h.
sobek/rusak atau tanda gambar hilang.
(71 Dalam hal terdapat surat suara yang tidak terdapat tanda coblos pada semua
tanda gambar calon kepala desa, maka surat suara dinyatakan blanko.
(S) Pada saat penghitungan suara, surat suara harus diambil dari kotak suara dan
disebutkan satu-persatu serta tidak diperbolehkan ditumpuk di meja atau
ditangan KPPS.
Pasal 78
(1) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77 ayat (1), dilakukan
dan selesai di TPS oleh KPPS yang dapat dihadiri oleh Panitia Pemilihan Desa,
BPD, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemilihan Kabupaten, calon Kepala
Desa/saksi calon kepala desa dengan memperhatikan protokol kesehatan.
(2) Dalam hal penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
telah selesai dilaksanakan, KPPS pada masing-masing TPS menetapkan hasil
penghitungan suara yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani
oleh seluruh anggota KPPS dan saksi calon.
(3) Dalam hal berita acara hasil penghitung€rn suara di TPS sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) tidak ditandatangani oleh salsi calon, maka berita acara tersebut
tetap berlaku dan dianggap sah.
(41 KPPS menyerahkan berita acara hasil penghitungan suara, surat suara, dan alat
kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara kepada Panitia
Pemilihan Desa segera setelah selesai penghitungan suara.
Pasal 79
(1) Berdasarkan hasil penghitungan suara di TPS yang telah disampaikan KPPS
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 78 ayat (4), Panitia Pemilihan Desa
menetapkal rekapitulasi hasil penghitungan suara dari masing-masing TPS
yang dituangkan dalam berita acara.
(2) Rekapitulasi......
-51 -
(2) Rekapitulasi hasil penghitungan suara dari masing-masing TPS sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diumumkan oleh Panitia Pemilihan Desa kepada
masyarakat.
(3) Panitia Pemilihan Desa dapat memberikan salinan rekapitulasi hasil
penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada masing-
masing saksi calon Kepala Desa yang hadir sebanyak 1 (satu) eksemplar jika
diminta.
(41 Berita acara beserta kelengkapannya dimasukkan dalam sampul khusus yang
disediakan dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang pada bagian luar
ditempel label atau segel.
(5) Perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara disimpal di kantor
desa atau di tempat lain yang terjamin keamanannya.
Pasal 80
(1) Pelaksanaan penghitungan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77 dalam
kondisi bencana nona.lam Corona Virus Drsease 2019 dilahtkan dengan
penerapan protokol kesehatan.
(21 Proses perhitungan suara dengan penerapan protokol kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh:
a. Calon Kepala Desa atau saksi calon Kepala Desa;
b. Panitia Pemilihan Desa;
c. Salah satu anggota Badan Permusyawaratan Desa;
d. Perwakilan Panitia Pemilihan Kecamatan;
e. Perwakilan Panitia Pemilihan Kabupaten; dan
f. Perwakilan yang memiliki kemampuan di bidang kesehatan atau tim dari
satuan tugas penanganan Corona Virus Disease 2019 Desa.
Pasal 81
(1) Calon Kepala Desa terpilih yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suara
sah berdasarkan hasil perhitungan suara ditetapkan sebagai calon Kepala Desa
terpilih.
(21 Dalam hal jumlah calon Kepala Desa terpilih yang memperoleh suara terbanyak
dari 1 (satu) calon Kepala
y€rng sama berdasarkan hasil perhitungan suara lebih
Desa, maka calon Kepala Desa terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah
perolehan suara yErng lebih luas di masing-masing TPS atau berdasarkan
banyaknya jumlah TPS yang dimenangkan oleh calon Kepala Desa.
Bagian Kelima
Tahap Penetapan
Paragraf 1
Penetapan......
-52-
Penetaparn Calon Kepala Desa Terpilih

Pasal 82
(1) Panitia Pemilihan Desa menerbitkan Keputusan Panitia Pemilihan Desa tentang
penetapan calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81
setelah pemungutan dan penghitungan suara selesai.
(21 Dalam hal Panitia Pemilihan Desa belum menetapkan calon kepala desa terpilih,
BPD dapat memanggil Panitia Pemilihan Desa untuk menerbitkan Keputusan
Panitia Pemilihan Desa tentang penetapan calon kepala desa terpilih.
(3) Panitia Pemilihan Desa menyampaikal laporan calon kepala desa terpilih
kepada BPD paling lambat 3 (tiga) hari setelah penerbitan keputusan Panitia
Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan melampirkan:
a. Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungart Suara;
b. Keputusan Panitia Pemilihan Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa
terpilih;
c. seluruh dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa dari mulai
tahapan persiapan, tahapan pencalonan, tahapan pemungutan suara
sampai dengan tahapan penetapan; dan
d. kotak suara.
l4l BPD menyampaikan laporan calon kepala desa terpilih kepada Bupati melalui
Camat sebagai Panitia Pemilihan Kecamatan paling lambat 3 (tiga) hari setelah
diterimanya laporan calon kepala desa terpilih dari Panitia Pemilihan Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dengan melampirkan:
a. Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara;
Terpilih;
c. berkas persyaratan calon kepala desa terpilih;
d. laporan Panitia Pemilihan Desa kepada BPD;
(5) Setelah menerima laporan dari BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
Panitia Pemilihan Kecamatan melakukan verifikasi kelengkapal dokumen yang
hasilnya dituangkan dalam berita acara,
(6) Dalam hal hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdapat
dokumen tidak/ kurang lengkap, Panitia Pemilihan Kecamatan menyampaikan
pemberitahuan kepada BPD untuk melengkapi dokumen.
(7) Dalam hal hasil veri{ikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dokumen
dinyatakan lengkap, Panitia Pemilihan Kecamatan menyampaikan laporan
secara terh-rlis kepada Panitia Pemilihan Kabupaten paling lambat 3 (tiga) hari
sejak diterimanya laporan dari BPD, dengan melampirkan:
a. Berita Acara hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara;
Terpilih;
c. berkas persyaratan calon kepala desa terpilih;
d. laporan Panitia Pemilihan Desa kepada BPD;
e. laporan BPD kepada Bupati melalui Panitia Pemilihan Kecamatan; dan
f. berita......
-53-
f. berita acara verilikasi kelengkapan dokumen.

(8) Panitia Pemilihan Kabupaten mengusulkan kepada Bupati untuk menerbitkan
keputusan mengenai pengesahan dan pengangkatan kepala desa terpilih paling
lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal diterimanya laporan dari Panitia Pemilihan
Kecamatan.
(9) Bupati menerbitkan Keputusan Bupati tentang Pengesahal dan Pengangkatan
Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (8) paling lambat 30 (tiga
puluh) hari terhitung tanggal diterimanya penyampaian laporan calon kepala
desa terpilih dari BPD.
Pasal 83
(1) Dalam hal Panitia Pemilihan Desa tidak melaporkan hasil penetapan calon
kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 82 ayat (3), BPD
memberikan teguran secara tertulis.
(2) Dalam hal teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dilaksalakan,
BPD melakukan pemanggilan sebagaimana dimaksud dalam pasal 82 ayat (21.
(3) Dalam hal BPD tidak melaporkan calon kepala desa terpilih kepada Bupati
melalui Caat sebagai Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 82 ayat (4), Panitia Pemilihan Kecamatan memberikan teguran
secara tertulis.
(4) Dalam hal teguran terEulis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak
dilaksanakan, maka Panitia Pemilihan Kecamatan melakukan pemanggilan
terhadap BPD untuk meminta penjelasan atas tidak dilaporkannya calon kepala
desa terpilih dan hasilnya dituangkan dalam berita acara.
(5) Datam hal BPD tidak melaporkan calon kepala desa terpilih kepada Bupati
sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Panitia Pemilihan Kecamatan dapat
meminta laporan hasil penetapan calon kepala desa terpilih kepada Panitia
Pemilihan Desa dan melaporkan hasilnya kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
(6) Berdasarkan laporan Panitia Pemilihan Kecamatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5), Panitia Pemilihan Kabupaten melaksanakan pemeriksaan berkas
laporan yang hasilnya dituangkan dalam berita acara.
(71 Hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) berupa pertimbangan
kepada Bupati dan dijadikan dasar penerbitan Keputusan Bupati tentang
Pengesahan dan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 82 ayat(9).
Paragraf 3
Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih
Pasal 84
(1) Bupati......
-54-
(1) Bupati atau pejabat lain yang ditunjuk melantik calon kepala desa terpilih
paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkan keputusan mengenai
pengesahan dan pengangkatan kepala desa terpilih.
(21 Pelaksanaan pelantikan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Kepala Desa terpilih harus menggunakal Pakaian Dinas Upacara lengkap
dengan atributnya yang ditetapkan oleh Bupat
(3) Pelantikan Kepala Desa dilaksanakan secara langsung dan serentak di tempat
yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah atau dilaksanakan secara
virtual/ elektronik.
(4) Dalam hal pelantikan Kepala Desa terpilih dilaksanakan secara langsung, proses
pelantikan dihadiri oleh:
a. calon Kepala Desa terpilih bersama I (satu) orang pendamping;
b. forum komunikasi pimpinan daerah kabupaten/kota;
c. camat;
d. perangkat acara; dan
e. undangan lainnya
(5) Pelantikan secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan
mempertimbangkan jarak dan kapasitas ruang.rn paling banyak dihadiri 50%
(lima puluh persen).
(6) Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa mengucapkan sumpah/janji
dengan susunan kata-kata sumpah/janji Kepala Desa sebagai berikut
"Demi Allah/T\rhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya al<an memenuhi
kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya,
dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan
mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan
menegakan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
lndonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-
undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, daerah, dan Negara
Kesatuan Republik lndonesia"
BAB IV
PENGADUAN DAN PEI{YELESAIAN PERSELISIHAN PEMILIHAN KEPAL'A DESA
Bagran Kesatu
Pengaduan Pemilihan Kepala Desa
Pasal 85
(1) Pelanggaran pada setiap tahapan Pemilihan Kepala Desa dapat dilaporkan
kepada Panitia Pengawas.
(21 Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Panitia
Pengawas secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari sejak terjadinya dugaan
pelanggaran.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan oleh calon
kepala desa/kuasanya atau masyarakat desa yang bersangkutan kepada Panitia
Pengawas paling lambat 7 (tujuh) hari sejak terjadinya dugaan pelanggaran.
(4) Laporan......
-55-
(4) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), paling sedikit memuat:
a. narna dan alamat pelapor;
b. waktu dan tempat kejadian perkara;
c. nama dan alamat pelanggar;
d. nama dan a,lamat saksi-saksi; dan
e. uraian kejadian.
(5) Dalam hal Panilia Pengawas menerima laporan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dan ayat (4) bersifat sengketa dan tidak mengandung unsur pidarta,
Panitia Pengawas menyelesaikan laporan dengan terlebih dahulu melakukan
kajian dan telaahan atas laporan.
(6) Dalam hal Panitia Pengawas menerima laporan sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) dal ayat (4) bersifat sengketa dan mengandung unsur pidana, Panitia
Pengawas dapat meneruskan laporan kepada aparat penyidik sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(71 Pengajuan keberatan yang tidak sesuai dengan ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4), tidak dapat ditindallanjuti oleh Panitia
Pengawas.
Bagian Kedua
Penyelesaian Perselisihal Pemilihan Kepala Desa
Pasal 86
(1) Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 ayat (5),
menyelesaikan laporan perselisihan yang tidak mengandung unsur pidana
melalui tahapan :
a. mengkaji laporan dan melakukan rapat internal Panitia Pengawas.
b. dalam hal Panitia Pengawas memerlukan keterangan tambahan dari pelapor,
dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari sejak laporan diterima.
c. mempertemukan pihak-pihak yang bersengketa untuk membahas
penyelesaian perselisihan dan dapat menghadirkan KPPS, Panitia Pemilihan
Desa, BPD, Kepala Desa, yang hasilnya dituangkan dalam berita acara.
d. Pertemuan sebagaimana dimaksud huruf c dilakukan untuk memperoleh
kesepakatan bersama.
e. dalam hal tidak tercapai kesepakatan bersama sebagaimana huruf d, Panitia
Pengawas membuat kePutusan.
(21 Penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak pihak-pihak yang bersengketa dipertemukan.
(3) Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal A4 ayat (6),
menyelesaikan laporan perselisihan yarrg mengandung unsur pidana dengan
melakukan tahapan sebagaimana dimaksud ayat (1).
(4) Dalam......
56-
(4) Dalam hal penyelesaian laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tlddk
diperoleh keputusan, Panitia Pengawas dapat melaporkan kepada penyidik
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(5) Keputusan Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (l) huruf e
bersifat final dan mengikat.
BAE} V
KETENTUAN I.AIN-LAIN
Pasal 87
Ketentuan mengenai format surat pernyataan, surat pengantar dan format
administrasi tahapan pelaksanaan pemilihan kepala desa serentak sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini.
Pasal 88
(1) Calon Kepala Desa, Tim Pelaksana Kampanye dan Panitia Pemilihan yang
melanggar protokol kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (4)
dan ayat (5), Pasal 33 ayat (10) dan ayat (11), Pasal 59 dan Pasal 6O dikenai
sanksi.
(21 Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis I; dan
c. teguran tertulis II.
(3) Sanksi teguran lisan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dikenakan
kepada calon Kepala Desa dan Tim Pelaksana Kampanye oleh Panitia Pemilihan
Desa.
(4) Sanksi teguran lisan seb"gaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dikenakan
kepada Panitia Pemilihan Desa oleh Panitia Pemilihan Kecamatan.
(5) Sanksi teguran tertulis I sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
dikenakan kepada calon Kepala Desa dan Tim Pelaksana Kampanye oleh Panitia
Pemilihan Kecamatan berdasarkan laporan dari Panitia Pemilihan Desa.
(6) Sanksi teguran tertulis II sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c
dikenakan kepada calon Kepala Desa dan Tim Pelaksana Kampanye oleh Bupati
berdasarkan rekomendasi dari Panitia Pemilihan Kabupaten atas laporan dari
Panitia Pemilihan Kecamatan.
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 89
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini maka Peraturan Bupati Serang Nomor 29
Tahun 2019 Tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal. .....
-57-
Pasal 9O
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupdti

ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Serang.
Ditetapkan di Serang
Pada tanggal 1l '{i.:';' 't|"'
BUPATI SERANG,
RATU TATU CHASAN
Diundangkan di Serang
pada tanggal '' 1 etruall zl'a I
SEKRETARIS KABUPATEN SERANG

Y:
T
TUBAGUS E MUD SAHIRI
BERITA DAEJilq.H UPATEN SERANG TAHUN 2O2I NOMOR

"
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SERANG
NOMOR (. TAHUN2O2l
TENTANG PEDOMAN PEMILITIAN KEPALA DESA
PEUERITTAH KABI'PATETT SERAITG

€ BADAIC PDRUUSYAWARA?AIT D884...................
BDCAIA'TAf,
Sekretariat: JI.
Serang, ....._......20
Nomor oo5 / / BPD Kepada :
Sifat Penting Yth 1. Kepala Desa .........

LampAan 2. Anggota BPD........
Perihal PeEbeltulr! Prlltia Pcmlllhsr Dcse 3. Perangkat Desa .,......
4. Ketua Rt/RW .........
5, Ketua lembaga Kemasyarakatan
Desa,..............,
6. Tokoh Masyarakat Desa..........
di.
TeEtnt
Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kab. Serang Nomor 1 Tahun 2O15
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkat€I, dan Pemberhentian Kepala Desa,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kab. Serang No. 8 Talun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Daeral Kab. Serang No. 1 Tahun 2015 tentang
Tata Cara PemiLihan, Pengargkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mengundang
Bapak/Ibu / Saudara(i) untuk hadir pada:
Had /Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Desa.....,,..,,...,.,.,..

Kecamatan
Catatan : Peserta Rapat agar mematuhi protokol kesehatan pada saat acara
berlalgsung.
Demikian disampaikan, atas kehadtan tepat pada wakh:nya kami

ucapkan terima kasih.
BAIIAIT PER I' TASANATAIT DE44............,....

Iletus,
II{A.MA LENGI(API
Tembusan :
1. Yth. Camat ...
2. Yth. Kapolsek
3. Yth. Danramil
4. Yt1r. Panwas ..
D/IT"TAR TIADIR RAPAT
Hari/ Tanggal
Pukul
Tempat
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Desa
IIo ITA.UA JABATAIT TATDA TAITGAI|
1 1
) 2......
3 3
4 4
5 5....
6 6
7 7
8 8.
9 9
10
10
11 t1
t2 12
13........
1,4 14.
15 15.
16 16....
17 17
18 18
19 19.......
20 20
BERTTA ACTNA
RAPAT PITBEIITI'NAIT PAXITIA PEUILIIIAII DEE4..................
XECAUATAIT I(ABT'PATEII SER.AIIG
Nomor: 141/BA. .,....-BPD I 20
Pada hari ini .......... Tanggal E}ulan.......... Tahun........... bertempat di............ kami BPD
Desa .............. Kecamatan.............. telai
menyelenggarakal rapat p€mbentukan Panitia Pemilihan Desa
yang dihadiri sebagaimana dalam daftar hadir tertampir dengan hasil sebagai berikut :
1. Pescrta rapat teLah menyepakati pembentukan Panitia Pemilihan Desa pada PeEilihan Kepala
Desa...,........... Kecamatan............., Kabupaten Serang Tahun 20...
2. Keanggotaan Panitia Pemilihan Desa........... berasat dari unsur perangkat desa, I€mbaga
Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa dengan jumlah 9 (sembilan) orang dengan eusunan
keanggotaan sebagai berikut:
llo. l\Iarnr J.brtaa dlE Prattta Uaaur
1 Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
4 Bendaiara
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
3 panita pamilihan Dem sebagaimana teFebut di atas, s€lanjutnya ditctapkan dengan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
BADAIT PERIIUSYAWARATAII DEAA

KECAIUATAN
No. I{ama Jrbataa TaEdr Tbngrn
I I
2 2.....................
3 3.
4 4.
5 5
crtatrn: Bagi Anggota BPD bedumlah lebih dari S(lima) orang, kolom tanda tangan menyesuaikan
PEMERINTAII I(ABUPATEN SERANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA......
KECAMATAN
XIEPUTT'AAI| BADAIT PERTI'EYAWARATAIT D88A.................

XECATA'T4IT..... I(iIBT'PATEI| AERAITO
NOMOR : I4 I /Kep. .....-BPD / 20...
TENTANG
PFJUBEXTTI,XAIT PAITITIA PF.UILIIIAIT DEAA
PTDA PEUIIIIIAX TEPAL.A DEAA... XIECA A'TAII
I(ABI'PATET SERArG TAHI'IT 2O.....
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.......
Menimbang bahwa dalam rangka meLaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (1) Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa, maka perlu membentuk
Panitia Pemilihan Desa pada pada Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan................ Kabupaten Serang Tahun 2O--. yall.g ditetapkal denga-n
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa;
Mengingat
1 . Undang-Undang Nomor 6 Tahun 20 I 4 tentang Desa;
2. Undang-Undang NoBor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentarg Pemilihan
Kepala Desa sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 202O tentarg Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentarg Tata
Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Serang
Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Serarg Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan
dan Pemberhential Kepala Desa.
6. Peraturan Daerah Kab. Serang No. 9 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Desa......-..........

Nomor: 14 1 /BA.....--BPD I 20... tanggal .....................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Membentuk Paritia PemiLihan Desa pada Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan.. Kabupaten Serang Tahun 20
KEDUA Susunar Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU, adalah sebagai

berikut :
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota 1
3
4
5
KETIGA Tlrgas Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU, adalah sebagai berikut :
1. merencanakan, mengkoordinasika-n, menyelenggarakal, mengawasi dan
mengendalikan semua tahapan pelaksanaart pemilihan Kepala Desa;
2. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan Kepala Desa kepada
Bupati melalui Camat;
3. membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa;
4. membentuk KPPS yang berjumlah T (tujuh) orang dengan susunan Ketua
dan Anggota untuk masing-masing ?PS;
5. melakukan pendaftaran darr penetapan pemilih;
6. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
7. menetapkan calon Kepata Desa yang teLah memenuhi persyaratan;
8, menetapkan tata cara p€laksanaan kampanye;
9. menetapkan tugas KPPS dan tata cara pelaksanaan pemilihan KepaLa Desa;
10. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan TPS;
1 1. melaksanakan pemungut€r suara;
12. menjadi mediator dalam menyelesaikan perselisihaa l.ang timbul selama

peLaksanaan pemilihan Kepala Desa
13. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dari masing-masing TpS
dan mengumumkan hasil pemilihan Kepala Desa;
14. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
15. melakukan evaluasi da.rl pelaporan peLaksanaan pemilihan Kepala Desa
kepada BPD, Panitia Pemilihan Kecamatan dan Kabupaten.
KEEMPAT Panitia sebagaimana dimaksud dilftrm KESATU melatsanakan tugas sampai

dengan dilantiknya Kepala Desa terpilih.
KELIMA Biaya yang timbul akibat kegiatan sebagaimana dimaksud dii<tum KETIGA
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daeralt Kabupaten Serang
Tahun 2O..... dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa...........,.Tahun 2O....
KEENAM Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
BADAI| PER UAYAWARATAX DESA

Ketua,
(ItAi,IA LENGKAPI
Tembusan :
l. Yth. Bupati Serang;
2. Yth. Camat .................;
3. Yth. Kepala Desa /Penjabat Kepala Desa
4. Yth. Ketua LKD se Desa........--.-..-..
BERI?AACARA
PEI,AITTIKAT DAII PETGAIBIL/TT AUUPAE/JAIIJI
PA ITIA PWILIEAII DESA ............. XECAUA'IAI| ..........IIA8I'PATE[T AERAI|O
Nomor:141/BA. -BPD/2O....
Pada hari ini ............. tanggal ............ bulan ............ tahun............ bertempat di ....................., saya Ketua
Badan Permusyawaratan Desa ........... Kecamatan.......,.,. dengan ini melantik dar mengambil sumpah/janji
Paritia PemiLihan Desa Kecamatan yang telah dibentuk berdasarkan Keputusar
Badan Permusyawaratan Desa ........... Nomor:141/Kep ......-BPD/20..... Tentang Pembentukan parritia
Pemithan Desa..,....,.....Pada Pemilihan KepaLa Desa................. Kecamatan Kabupaten Serang
Tahun 20..., dengar kata-kata sumpah/janji sebagai berikut :
"Dcllt Altsh/Tuhaa, 3ay. bonunprh/bcrjeqrf behpe laya rlaa memGnuhl tugE3 says scLtrr Penttte
P6alllhea Dest --.--- I(eceEsta! -....... deagen .ebalt-brltn /a, Bcifrur-rururaya, sc.dll-adllElrr,
tldat Eemthat tepade saleh satu/beberapa caloa tepeta dca. dar Eca.la,rla tcal,.tseDanlre prores
pemlllhen Lctreh dols d3rlgen eErn, tcrtlb, dra dcmolratL. Ire[ Ea!r& selrtu Prtdtl FenlllLer Desr
ala! sclalu molrtsanstea scgele LctctrturD PGrrturan PcnrBdatrg-ut&ngrD !.rDg berl,rtu'.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Yang diLntll/mcrgucrpt a sulrpeh, Yarg mclctrtll/mcrgembll rnEpeh

1
2
3
4
5. Saksi-saksi :
6 i
7
8 2
9
ROHANIAWAN
AUNAT PERTYATAAX PANITIA
UTTT'X XEITSI'NSEAIIAI| PEIILIHAf, TEPAIJI DEAA
Yarg bertanda tanSan dibawah ini kami Panitia Pe milihar Desa Kecamatan
Kabupaten Serang Tahun 20.....:
1.
Ketua
2.
Wakil Ketua
3.
Selaetaris
4.
Bendahara
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
8.
Anggota
9
Anggota
Dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Akan memenuhi tuSas selaku Panitia Pemilihan Desa........... Kecamatan ......... dengan sebaik-bailmya,
sejujur-jujurnya, seadil-adilnya, tidak memihak kepada bakal calon/calon Kepala Desa dan menjamin
terlaksananya prosee pemilihan Kepala Desa dengan arnar, tertib, dan demokratis'
2. Akan melaksanakan tahapan pemilihan Kepala Desa sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan Kabupaten.
3. Akan melaksanakan s€gala ketentuan Peraturan Perundang-undaagan yang berlaku'
Demikian pemyataan ini kami buat dan ditardatangani dal,am keadaan sehat dan tidak ada
paksaal dari pihak maupun, dengan penuh kesadaran, keikhlasan, tanggungjawab, dan apabiLa dikemudian
hari terdapat penyimpangran dari pemyataan yang kami buat, kami sanggup dituntut sesuai dengan hukum
dan Peraturan Perundang-undangan ya-og bertraku .
PAmTIA PEIILIEAII DESrL..........,...........

IGCATATAT...... KABT'PATET AERAIiG
.)
6
7
8
9
PIMERINTATI KABUPATTN STRANG
BADAN PERIUUSYAWARATAN DTSA......
KECAMATAN
Sekretariat: Jl. ........ --.......
Serang, 20
Nomor r41l / BPD Kepada :
Sifat biasa Yth. Bupati Serang

Lampiran 1 (satu) berkas melalui
Perihal I,sporu P3mbcrtul.l Penltle CajnaL.......,..........
PcmlUlrn lres... di-
Tempat
Dengan telah dilaksanakannya pembentukan dan penetapan Panitia

Pemilihan Desa pada Pemilihan Kepala Desa Kecamatan..............
Kabupaten Serang Tahun 20....
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan laporarr
p€mbentukan Panitia Pemilihan Desa ................. sebagai be.ikut:
a. Rapat pembentukan Panitia Pemilihan Desa
-. telah dilaksanakan pada
tan99a1............ bertempat di yartg dihadiri oleh anggota BPD, Kepala
Desa dan Perangkat Desa, Ketua lEmbaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh
Masyarakat Desa.
b. Panitia Pemilihan Desa ............ yang terpilih telah ditetapkan dengan Keputusan
Badan Permusyawaratan Desa Nomor:141/Kep. -BPD/2O... tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Desa Pada Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan. Kabupaten Serang Tahun 2O... sebagaimana keputusan
terlampii, dengan susunan Panitia sebagai berikut:
Ketua
Wakil Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota 1
c
Demikian laporan ini disampaikan, sebagai bahar pertimbangan lebih

lanjut.
BADAIT PER.UI'AYAWAR',TA.X DESA

KGtrtr,
IITAMA LENGXAPI
Tembusan :
1. YtI. Kepala Desa/Pj. Kepala Desa .....................
2. Yth. Ketua LKD se Desa ........-....--..
€ PANITIA PEMILIHAN DESA
KECAMATAN I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
TEPUTUSAJC PAITITIAPE ILIIIAIT DESA

IITCA ATAIT IUBUPATEI| SERAITG
rOfOR :141/Kcp. ....... -Prn.PllL.do.l 2O....
TETTAITG
PEIIBDITTUXAII TIU PELIIXSAITA TEGIATAX PEMILIIIAI{ KEPALII DESA

PAI'APEUILIIIAITXDPAL.IIDESA... XDCAI',TAX
KABI'PATET SERArG TAHUN 2O.....
PANITIA PIUILIIIAN DESA
Menimbang bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan Desa, maka
perlu dibentuk Tim PeLaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan
Mengingat I . Undang-Undang Nomor 6 Tahun 20 4 tentang Desa;
1
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peratura-n Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tert ng Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam NeSeri
Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubaian Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 ta-hun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhential Kepala Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerai Kabupaten Serang Nomor 8 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN
Ucretspkstr
KESATU Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pemilihan Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan Kabupaten Serang Tahun 20.....
KEDUA Tim Pelaksana Kegiatan Pernilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum
KESATU, terdiri dari ;
1. Tim pelaksana kegiatar pemukhtahiran jiwa pilih;

2. Tim pelaksana kegiatar pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
3. Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifrkasi persyaratan administrasi bakal
calon Kepala Desa,
KETIGA Susunan Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dikum KEDUA sebagaimana
dalam lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT Tirgas Tim Pelaksana Kegiatan Pemutakhiran Jiwa Prlih sebagaimana dimaksud diktum
KEDUA adalah sebagai berikut :
1. melakukan pemutakhiran jiwa pilih;
2. menyusun DPS, DPfb dan DPT;
3. melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa.
KELIMA Tugas Tim Pelaksana Kegiat€n Pendaftaral Bakal Calon KepaLa Desa sebagaimana
dimaksud diktum KEDUA adalal sebagai berikut:
1. mengumumkan pendaftaral ba-kal calon kepala desa;
2. menyiapkan formulir pendaftaran bakal calon kepala desa;
3, menerima pendaftaran bakal calon kepala desa; dan
4. melaporkan peLaksalaan kegiatan pendaftaral ba}al calon kepala desa kepada
Ketua Panitia Pemilihan Desa.
KEENAM Tugas Tim Pelaksana Kegiatan Verilikasi dan Klarihkasi persyaratan Administrasi Bakal
Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dikum KEDUA adalah sebagai berikut:
1. melakukan penelitian persyaratan adninistrasi bakal calon kepala desa, melaiui
kegiatan:
a. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi;
b. verifrkasi; darr
c. klarifrkasi.
2. melaporkan pelaksanaan kegiatan verilikasi dan klarihkasi persyaratan
administrasi bakal calon kepala desa kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa.
KETUJUH Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
pada tanggal.......
PANITIA PEMILIHAN DESA...............

Ketua,
II{A.UA LEITGXAPI
Tembuean :
1. Yth. Camat selaku Panitia Pemilihan Kecamata-n.............
2. Yth. Ketua BPD..........
3. Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
lampiran Keputusan Panitia Pemi.lihan Desa.................. Kecamatan................. Kabupaten Serang
Nomor : 141/Kep......-Pan.Hlkades/2o.....
Tentang : Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Pada Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan.,...... ........ Kabupaten Serang Tahun 20...
Tanggal
S[auErD TID
Pelat ane Kegtater Penut thlrer Jtrs Plllh
Ketua
Anggota 1
2
3
SEaunaE Tln
Pcletsrla Kegtstan Perdaftffe! BeLd Cdoa Kctrnla Dera
Ketua
Ang8ota 1
2
3
Suruara Tlm
PcLtlelr K.gLter Verlilr3t d.! Bllrrinl.st pof3yrntrl Adtrltrlstr$l
Brtal Calon xepala Dcsr
Ketua
AnBgota 1
2
3
PAIIITIA PEUILIIIAX DtSrL.......-......

xtEcA A'IAI{......
KGtua,
IITAUA LEI|GXAPI
Cet taa Jumlah anggota tim peLaksana kegratan

disesuaikal dengan kebutuhar darr ketersediaan
anggaran.
PANITIA PEMILIHAN DESA
I(ECAMATAN I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
I(EPUTUEAN PANITIA PEIf,ILIHAIT DESA

KECA.MATA.IT XAAI'PATD SDRANG
NOMOR : 14 1 /Kep.......-Pan.Pilkades/20....
TEITTAITG
PEUBEITTT'XAIT IIEI,OIBOK PEIYYEX,EXI@ARA PEUI'ITGUTAIT AUARA

PITDAPEUILIINTIITPALADESA... XTIC,AXA'TAII
KABIIPATEIT AERAI|G TAIIIM 2O.....
PA.IUTIA PF,UILIIIAII DESA ..........................,
Menimbalg Bahwa dalam raagka mel,aksanakarr ketentuan Pasal 5 ayat (3) huruf c
Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara
Pemilihal Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu membentuk
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang ditetapkan dengan
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 20 4 tentalg Desa;
1
2. Undalg-Undalg Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintaharr Daerah;

3. Peraturar Pemerintah Nomor 43 Ta-hun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah terakhA dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri DaLam Negeri Nomor 112 tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor I Tahun 2Ol5 tentang Tata
Cara Pemilihan Pengangkatal dan Pemberhentian Kepala Desa Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Serang
Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 teotang Tata Cara Pemilihan
Pengangkatan dal Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa

Kecamatan Kabupaten Serang Tahun 20...
KEDUA Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dilrtum
KESATU bertanggungjawab kepada Panitia Pemilihan Desa............ dan dalam
melaksanakal tugasnya wajib berpedoman kepada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
KETIGA Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimak8ud diktum
KESATU terdiri dari I (satu) orang Ketua dan 6 (enam) orang anggota untuk
masing-masing Tempat Pemungutan Suara (TPS).
KEEMPAT Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud diktum
KESATU melaksanakan tugas menyelenggarakan pemungutan darr
penghitungan suara di TPS, sebagai berikut:
a, memastikan kesiapan pelaksanaar pemungutan suara dengan
melakukan pemeriksaan bilik suara, surat suara, kotak suara, dan
kelengkapan pemilihan lainnya pada saat akan dimulainya pemungutan
suara;
b. memberikan penjelasan telods tentang t,ta cara pemunguta-n suara di
TPS;
c. meLaksanalan pemungutan suara;
d. menutup pelaksanaan pemungutan suara;
e. meLakukan penghitungan suara;
f. menetapkan hasil penghitungan sua.ra di TpS;
g. melaporkan pelaksanaan kegiatan pemungutan dan penghitungan suara
kepada Ketua Panitia Pemilihan Desa; dan
h. tugas lainya sesuai dengan peratural perudang-unda,ngan.
KELIMA Keputusar ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkar.
Ditetapkar di
pada tanggal.....
PAI{ITIA PEIILIHAIT DEAA...........

I(DCA.uIJrAr...,........
Kctua,
IITAMA LEITGKAPI
Tembusan :
1. Yth. Camat selaku Panitia Pemilihan Kecamatan.............;
2. Yth. Ketua BPD...............................
3. YtI. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...................
Lampirarl Keputusar Panitia Pemilihan Desa..,.,......., Kecamatan....,.......
Nomor : 141.1/Kep.....-Pan.Pilkades/20.....
Tentang : Pembentukari Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa......
Kecamatan. Kabupaten Serang.
Tanglal i
guaunea Keanggotan Kelompol PeDyelenggese PaEunguter Suers Dc44.................

Kecamate[........ Kabupatea seratrg
Tempat Pemungutan Suara I
Ketua
Anggota 1
2
3
4
5
6
Tempat Pemungutan Suara II

Ketua
Anggota I
2
3
4
5
5
Tempat Pemungutan Suara III
Ketua
Anggota 1
2
3
4
5
6
Dan seterusnva...........
PAITITIA PE ILIEAIT DE8A...........

KDc,Af.eIAT| .............
Kctua,
(ITAMA LEITGKAP)
CatataE : Jumlah KPPS menyesuaikan dengan jumLah TPS.

I(ICAMATAN .... I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl. ..........
PEI{G{'UT'UAX PETDATTARAIT BATAL CALOI{ ETPAI.A DEAA

Nomor: 141/ -Pan.Pilkades/2o.....
Menindaklanjuti Keputusan Panitia Pemilihan Kabupaten Serang

Nomor;.,.........,..,........ tentang Pedoman Jadwal Tahapan PeLaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Serentak Kabupaten Serang Tahun 20....
Dengan ini, Panitia Pemilihan Desa.....,..... Kecamatan........ '... '.Kabupaten Serang
membuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.................selama 9 (ScEblrll hari yang
dilaksanakan pada:
Hari : ....................s/d
Tangrqal ;....................s/d
Jam : 08.00 Wib s/d 16.00 wib.
Tempat
Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa adalah Warga Negara Indouesia yalg:
a. bertaqwa kepada Trrhan Yang Maha Esa;
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undangundang Dasar Negara
Republik Ledonesia Tahun 1945, serta mempertahankan da.Ir memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik lndonesia dan Bhineka Tunggal lka;
c. berpendidikal paling rendah tamat Sekotah Menengah Pertama (SMP) atau sederajat;
d. berusia paling rendal 25 (dua puluh lima) talun pada saat mendaftar;
e. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
f. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
g. tidak pemah dijatuhi pidana penjan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yarrg diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih kecuali 5 (lima) tahun seteLah selesai menjalani pidana
penjara dan mengumumkan secara jujur darr terbuka kepada publik bahwa yalg bersangutar
pemah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
h. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap;
i. berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman keras;
j. tidak pernah menjabat sebagai Kepa.la Desa selama 3 (tiga) kati masa jabatan baik berturut-turut
atau tidak berturut-turut; dan
k. berkelakukan baik.
l. Bersedia berdomisiti di desa untuk bakal calon Kepala Desa yang bukan penduduk desa ....... . .
PAIIITTA PEIILIIIAJ|DEBI.-...........
xtEcA AT4I[.................
Kctue,
ffAUALEITGKAPI
Catat L:
1. Formulir pendaftaran bisa di ambil di Sekretariat Panitia Pemilihan Desa......... .......'...
2. Berkaa persyaratar administrasi bakal calon Kepala Desa wajib di bawa
pada saat mendaftar (dibuat 4 rangkap).
I(ELEI{GKAPAIT PERSYARATAIT ADMIITISTRASI
BAI(AL CAI,ON KEPALIT DESA
a. Fotokopi KTP Elektronik atau Surat Keterangan Penduduk dar Kartu Keluarga yang masih berlaku
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari instansi/dinas, dengan menunjukal bukti asli;
b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tirhan Yang Maha Esa di atas kertas bermeterai;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara RI Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatual
Republik Indonesia dar Bhinneka Trrnggal Ika di atas kertas bermeterai;
d. Fotokopi ljaz,ah/ST[B yang dilegalisir dari sekolah dasar atau sedersjat sampai dengan ijazah terakhir,
minimal sampai dengan iazah Sekolah Menengah Pertama (SMP) atau sederajat yang telah dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang dari instansi/dinas, dengan menunjukan bukti iiazah/SfiB asli;
e. Fotokopi at<ta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dari instansi/dinas, dengan
menunjukan dokumen aslinya;
t Surat pernyataal bersedia dicalonkan menjadi kepala desa di atas kertas bermeterai;
g. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara:
h. Surat pemyataan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadila-n yang telah
mempunyai kekuatal hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (Uma) tahun atau lebih;
i. Surat keterangan dari Peagadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan tinggal/berdomisili

bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Dalam hal pelamar pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melal<ukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (Uma) tahun atau lebih, mal<a yang bersangkutan melampirkan:
1) surat pemyataan ysng dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai bahwa;
al pernah dipidana penjara yang diarcam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
b) 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara tel,ah mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana; dan
c) Bukan sebagai pelaku kejalatan berulang-ulang.
2) sulat keterangan dari Pengadilan kabupaten/kota dimana yang bersangkutan tinggai/ berdomisili
bahwa:
a) yang bersangkutan pernah dijatuhi hukumaa pidana karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidaaa penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
b) yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berularg.
k, surat keteralgan dari Kantor Pengadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan
tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya;
L surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari RSUD dr. Drajat Prawiranegara
Serang, melalui pemeriksaan nedical checkup:
m. Surat pemyataan betum pemah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali masa jabatan, baik
berturut-turut maupun tidak berturut turut termasuk masa jabatan kepala desa antarwalrhr dalam
vrilayah NKRI yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
n. surat keterangan tidat pernah menjadi kepala desa seLama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-
turut maupun tidak berturut-turut termasuk masa jabatan kepala desa 8nt€rwaktu dalam wilayah
NKRI dari Bagian Hukum Selaetariat Daerah kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan bertempat
tirlggal;
o. Surat Keteralgan Catata-n Kepolisian yang dikeluarkan dari Kepolisian Resort pada wilayah
kabupaten/kota dimana yang bersangkuta! bertempat tinggal;
p surat pemyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala desa yang
dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
q surat pernyataar bersedia bertempat tinggal di desa setempat apabila terpilih menjadi kepala desa
bagi bakal calon kepala desa yang bertempat tinggal di luar desa yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai;
r Surat izin tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan bekerja bagi bakal calon kepala
desa dari PNS.
Surat izin tertulis dari pimpinan partai politik sesuai tingkatannya dan surat pernyatan
mengundurkal diri sebagai pengurus atau anggota partai politik yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai bagi bakal calon kepala desa dari pengurus atau anggota partai politik.
t. Surat izin tertulis pejabat berwenang tempat bersangkutar bekeda bagi bakal calon kepala desa dari
anggota TNI, PNS pada satuan TNI, anggota Kepolisian Republik Indonesia dan PNS Kepolisian
Republik Indonesia.
u Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi bakal calon kepala desa dari Perangkat Desa, Pengurus
Lembaga Kemasyarsl<atan Desa (RT, RW, PKK, Karang Taruna, LPM dan Posyandu), dan Pengurus
BUM Desa/BUM Desa Bersama.
Susat feterangan teLah menjadi perangkat desa sekurang-kurangnya selama lO (sepuluh) tahun
secara terus menerus dari Kepala Desa/Pj. Kepala Desa bagi bakal calon kepaia desa dari Perangkat
Deaa.
Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan dari lnspektorat Kab.
Serang bagi bakal calon kepala desa petahana liro-mbenl, baik yang akan mencalonkan di desa
bersangkutan atau desa lainnya di wilaya-h Kabupaten Serang;
x Surat Pemyataan Pengunduran Diri dari keanggotaan BPD bagi bakal calon kepala desa dari
pimpinal atau anggota BPD yang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai;
v. Surat izin tertulis dari pimpinan/pejabat yang berwenang tempat bersangkutan bertugas bagi bakal
calon kepala desa dari Pegawai Pemerintah dengan Pedanjian Keda/Pegawai Pemerintah Non PNS.
z. pasfoto terbaru berwama ukuran 4 x 6 dengan background warna putih sebanyak 4 (empat) lembar,
yang akan dipergunakan Panitia Pemilihan KecaEtata! dalam pencetakan surat suara.
XTCAMA'TAN I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
TAXDATERIUA
TU, IIGKAPAIT PERAYARATAT ADUITI
BERTAS TRASI
BA- TL Cfi, T IIEPALA DEAiL.. XTCA[ATAIT..... IIAET,PATEN AERATG
TArrIrr ..........
Bahwa pada :
Hari/Tanqga-l
Bertempat di i Selsetariat Panitia Pemilihan Desa.
Yang tersebut dibawah ini

Nama
Tempat/Tgi. Lahir
Pekeiaan
Alamat
Telah menyerahkan berkas kelengkapal persyaratan adminisrasi bakal calon kepala desa
Kecamatan Kabupaten Serang Ta-hun.......,.,... dengal rincian berkas persyaratan administrasi,
sebagai berikut:
NO DAI.TAR BERI(AA ADA TIDAI(

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir
2 Fotokopi Kartu Keluarsa yans telah dilegalisir
Fotokopi ijazah/S'ITB yang telah dilegalisir dari tingkat dasar sampai dengan
iiazahlsTTB terakhir (minimal sd Ijazah SMP atau sederajat):
-----_r_----t
+
1. Ijazl
2.
3.
SD
Iiazah SMP
Ijazah SMU
4. Iiazah S1
5. Ijazah 52
---H
-
4 telal dilegalisir
Fotocopi akte keLahiran yang
5
Surat pemyataan bertaqwa kepada T\rhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
bersangkutan diatas kertas bermaterai;
Surat pemyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI
6 Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka
[T--l
Tlnggal Ika yang dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermaterai;
7
Surat pernyataan bersedia dicalonkaa menjadi kepala desa yang dibuat oleh
bersanskutan diatas kertas bermaterai.
8 Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara
surat pernyataan tidak pernah dljatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena meLakukan
9.
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih diatas kertas bermaterai
surat keterangan dari Pengadilan Kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan
tingga-t/berdomisili bahwa yang bereangkutan tidak pernah dijatuhi pidara peojara
10. berdasarkan putusan pengadilal yarLg telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
sinqkat 5 (tima) tahun atau lebih
11.
tinggal/berdomisili bahwa yang bersanckutan tidak sedang dicabut hak pilihnya
ffi
'lo surat keterangan sehat jasma-ni dan rohali serta bebas narkoba dari RSUD dr.
Draiat Prawiranegara Serang, melalui pemeriksaarl nedicol check up
Surat pemyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) kali
masa jabat€n, baik berturut-turut maupun tidak berturut turut termaauk masa
jabatan kepala desa antarwa.lrttr dalam wilayah NKRI, yang dibuat oleh
bersanRkutal di atas kertas bermaterai
surat keterangan tidak pernah menjadi kepa.la desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berhrrut-turut termasuk masa jabatan
t4. kepala desa antarwaktu dalam wi.layah Negara Kesatuan Republik Indonesia dari
Bagian Hukum Sekretariat Daerah kabupaten/Kota dimana yang bersartgkutan
bertempat tingga.l
15.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan dari Kepolisian
Resort pada wilayah kabupaten/kota dimana yang bersangkutan bertempat tinggal
surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setel,ah ditetapkan sebagai calon
16.
kepala desa yartg dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai
surat pemyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat apabila terpilih
1,7. menjadi kepala desa begl balal celoo Lcpde dcsa yarg bcrtGEI,at tl.dgd dt lu.t
dcaa vang dibuat oleh bersangkutan di atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan bekerja begl
18. b.td calon Lopele dc:e dfft P[fA d uar Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional
Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Republik Indoneslq
Surat ifi tertulis dari pimpinan partai politik eesuai tingkata.nya dan surat
19. pemyatan mengundurkan diri sebagai pengurus atau anggota partai po[tik brd
brkal calotr tepatrE delr dari lrc[gurut rtru alggot8 pert t poUt[
Surat izin tertulis pejabat berwenang tempat bersangkutan beke{a begl betel
20. crlon tcD.h dc3a drrt rDggotr TtrI' P[la pe& t tu.! TIII, rsggotr Kcpoulllr
RcDublit IndoEesle drn P-Ilg xcpolltl,rn RepubUL ladouecla
Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan dari
21.
Inspekorat Kab. Serang bsgt brfd crlon Lcpele dcar pGtalalr llr?ctt rtbrtt),
baik yalg akan mencalonkan di desa bersangkutan atau desa lainnya di wilayah
I(abu ten
Surat Pemyataan Pengunduran Diri dari keanggotaan BPD begt brtal cdon
c) Lcpdr dc.. drrt ptlaptrr! rtru antgotr BPD yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis dari Kepala Desa brd bsfaf cdoa topale dcse dari PGraDttrt
DG.., Pclturu3 L.Db.8r KcE .Fs.trtrn IrG.r (Rf, Rw, LP ' PtrIq KrnEt
Trrune de! Poslr.ndul' &a BI'U BUU Dcss Beraama
Susat Keterangan tel,ah menjadi perangkat desa sekurang-kurangnya seLama 10
24 (sepuluh) tahun secara terus menerus dari Kepala Desa bril hLrI celon kepele
doca d.tl f,)€re
Surat izin tertulis dari pimpinan/pejabat yang berwenang tempat bersangkutan
25. bertugas b.d brfrt cefoa Lcpale dctr drrl Pogrrrl Pcncrlatrh dcogra
PeEerhtah noE Ptrs
pasfoto terbaru berwama uku ran 4 x 6 dengan background warna putih sebanyak
26. 4 (empat) lembar, yang akan dipergunakan Panitia Pemilihan Kecamatan dalam
pencetakan surat suara
CHEGT< LIST
BERKAS XTLEIIGXAPAIT PERSYARATAX ITDIITISTA,AAI
BAI$L CALOT TEPALA DESA ............ TBCAUATAII KABI'PAlrEll SERAITG
TAHUIT
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat
ro DAT'TAR BERXAS AI)A TIDAIi

1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang telah dilegalisir
c
3
Fotokopi Kartu Keluarga yang telah dilegalisir
Fotokopi ijazah/STTB yang telah dilegalisir dari tingkat dasar sampai dengan
iiazahlsTTB terakhir (minimal sd Ijazah SMP atau sederajat):
---T---
1. Iiazah SD
I 2. liaz.ah SMP
I 3. Iiazah SMU - I
4. Ijazsh 31
5. Iiazah 52
[T--l
4 Fotocopi akte kelahiran yang teLah dilegalisir I
=5 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh
bersa-ngkutan diatas kertas bermaterai;
Surat pemyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara RI
6. Tahun 1945, mempertaharkan dan memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka
Ttrnggal Ika yalg dibuat oleh bersangkutan diatas kertas bermaterai;
7
Surat pemyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat oleh
bersanskuta! diatas kertas bermaterai.
8 Surat keteranqan tidak sedanq menialani pidana peniara
surat pemyataan tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
9.
tindak pidana yang diancam dengan pidana peqjara pating singkat 5 (Iima) tahun
atau lebih diatas kertas bermaterai [[
tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutsn tidak pernah duatuhi pidana penjara
10. berdasarkal putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengal pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih
11.
tinggal/berdomisili bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya
t2. surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari RSUD dr.
Drajat Prawiranegam Serang, melalui pemeriksaan m.edical eheck up
Surat pemyataan belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (rige) kali
masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut turut termasuk masa
13 jabatan kepala desa antarwaktu dalam v/ilayah NKRI, yang dibuat oleh
bersanskutan di atas kertas bermaterai
surat keterangan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatal, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut termasuk masa jabatan
\4 kepala desa antarwaktu dalam wiiayah Negara Kesatuan Repubtik Indonesia dari
Bagian Hukum Sekrctariat Daerah kabupaten/Kota dimana yang bersangkutan
bertempat tinggal
15.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkar dari Kepolisian
Resort pada wilayah kabupaten/kota dimana yang bersangkutan bertempat tinggal
surat pemyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon
16.
keoa.la desa vans dibuat oleh bersand<utan di atas kertas bermaterai
surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat apabila terpilih
1',' menjadi kepala desa bagl balal calol LcpeL desa yrttg bcrtcnlrrt trngErl dt lu.t
deaq yars dibuat oleh bersanskutan di atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis Pejabat Pembina Kepegawaian tempat bersangkutan beke{a begl
18. brtrl calon kcp.rr dc.. drti P[tS diluar Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional
Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil Kepolisian Republik Indonesia
Surat izin tertulis dari pimpinan partai politik sesuai tingkataanya dan surat
19 pernyatan mengundurkan diri sebagai pengurus atau anggots partai politik bagt
batal calo[ tGDd. dcar .hd Dcnaunr3 rt u rnggptr Dertal polltll
20
Surat izin tertulis pejabat berwenang tempat bersargkutan bekerja best brt t
caloa Lepatrr deea dad enggots TfI, PltS pe.le Ertuan TIII, ergtots
Republlk Indoaeila dan PI{S Kcpoll3lea lndonesia
Surat feterangan tetah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan dari
Inspektorat Kab. Serang bagi baAaf csba Lcpala desa petahere ll^clr',.nbenq,
2t baik yang akan mencalonkan di desa bersangkutaD atau desa lainnya di wilayah
Kabupaten Serang
Surat Pemyataan Pengunduran Diri dari keanggotaan BPD brgt batal celon
22 Lcpala dG3e dert ptnptnaa cteu elgtote BPD yang dibuat oleh bersangkutan di
atas kertas bermaterai
Surat izin tertulis dari Kepala Desa begl b.tal calon LcPele dose derl Pera"gl't
Ircsa, Pengurus LemtagB Kemaslraralatan Desa (Rt' RW' LPU' PIUI' Kffang
Taru!& dan Posyatrdu), datt PetrguruE BIru Deas BersaEa
Susat Keterangan telah menjadi perangkat desa sekurang-kurangnya selam4 10
24 (sepuluh) tahun secara terus menerus dari Kepala Desa bagl bakat calon kepals
desa drrl Petangtsa.t Dcse
Surat izin tertulis dari pimpinan/pejabat yang berwenang tempat bersangkutan
25. bertugas hogf befrf cabr Lcpala doar al,rrt Petawel Pencrhtrh dcagaa
PerJaalien KerJa/PegaEei Pemerfurtah o! P g
pasfoto terbaru berwama ukural 4 x 6 dengan background warna putih sebanyak
26 4 (empat) lembar, yang akan dipergunalan Panitia Pemilihan Kecamatal dalam --[
pencetakan surat suara ]
ST'RAT PERTYATAAX
BERTAQWA XIEPADA TUIIAI| YAITG UA.EA EAA
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaal
Kewarganegaraan
Berlaku Hingga
Alamat
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tlhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama
yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagai persyaratan calon kepala desa.
., ..........................20....
Mengetahui Betel celon Kepsle Dsse"..................'..

KccaEatett...........-.-.-.
1 1
Camat.
2...
Kapolsek.
(tIA-lltA LEIIGXAP)
3 3
Dalramil.
4 4..
Ka. KUA Kec.
sT'RAT PERIYYATAAII
UEIEG/IITG TEGI'II DAIT UEIVGAUAI,IiAIT PAI|CASILA, I'T'D ITEIOARA RI TAHIJT 1945,
UEUPERTAIIAI{TAII DAII xE ELIIIIIRA XtIrflrIIAJf I{KRI DAlt BIIIIIDIIA TIrIICTGAL IXA
Yang bertandatangan dibawai ini :
Nama
Tempat/Tgl lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Kewargalegaraan
Berlaku Hingga
Alamat
Dengan inimenyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang - Undang
Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhar Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk diperguna-kan sebagai persyaratan calon kepala desa.
20.....
Mengetahui, Bakel calol Kepela DG3a......................

KecaEetr[...................,
1 1
Camat.
2 2.
Kapolsek.
(ItA-r[A LEr{GX.A.P)
3
Danramil.
ST'RAT PERITTATAAIT
BERSEDIA DICALOITI(AI{ IIEITJADI XEPAI,II DESA
Yang bertandat ngan dibawah ini:
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Statrrs perkawinan
Pekerjaarr
Kewarganegaraan
Berlaku Hingga
Alamat
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa Kecamatan
.......... Kabqpaten Serang dan tidak akal mengundurkan diri apabila sudah ditetapkar sebagai calon kepala
desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
Mengetahui, Bakd CaloE Kcpah De.s......................

KGcaaatan....................
1 1
Camat.
2 c
I(apolsek
(NA.MA LEITGXAP)
3 3
Danramil.
sI'RAT PERITIATAAI!
BELI'IPERI{AH UEI{JABAT AEBAGAI XEPAL,A DEAA DALIIU 3 (TIGAI TALT UASA I'ABATAT, BAIT
BERTI'RI'T-TURUT UAT'PUI{ TIDAT BERII'RUT-TURUT TERUAAT'T UASA.'ABATAI| IIEPALA DEAA
AIIIARWAITTU DAL,IIT ML/TYAII XKRI
belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalarn 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun
tidak berturut turut termasuk masa jabatan kepala desa antarwaku dalam wilayah NKRI
Yang bertandatangnn dibawah ini:
Nama
Tempat/Tgl Lahir
.-lenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Berlaku Hingga
Alarnat
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai kepala desa dalam 3 (tiga) ka-ti
masa jabatan, baik berturut=turut maupun tidak berturut=turut termasuk masa jabatan kepala desa
antarwaktu dalam witayah NKRI.
.20.....
Mengetahui Brkel Calott Kcpeh lrcss......................

Kcceratrtl.....,..............
I 1
Camat.
2
Kapolsek.
(NAMA LEIIGKAP)
3 3.
Danramil.
SI'RAT PERIITATAAIY
UEIIGITIIDITXXAII DIRI DARI TEAIIGCI(}TAAII BPD
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status petkawinan
Pekedaan
Kewajganegaraan
Berlaku Hiagga
Alamat
Dengan ini menyatakal bahwa, saya mengundurkan diri dan bersedia berhenti sebagai Anggota
BPD Desa...,.................Kecamatan............,.Kabupaten/Kota................
.........20.....
Mengetahui, Eard Celon Nsp.h DGsr..-.-.-.-.-.-,-

KecaEatar....................
1 1
Camat.
.) 2
Kapolsek.
(NAIIA LENGI(A.P)
J.
Danramil.
AI'RAT PERTYATAAIT
UEITGI'I(DI'RTA.IT DIRI DARI PEI|C;I'RU8 PARTAI POLITIT
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
Tempat/Tgl l,ahir
Jenis Kelamin
Agajna
Status perkawinan
Pekeljaan
Kewarganegaraan
Berlaku Hingga
A.[aInat
DeBgan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Pengurus Pa,rtai
Politik............Tingkat Kecamatan/KabupatenlKota/ProvinsilPusat.
Demikian surat pemyataan ini dibuat deugan sebenar-benarnya tanpa ada paksaar dari pihak
manapun untuk dipergunalan sebagai persyaratan calon kepala desa.
..........20.....
Mengetahui, Bekrl Celon Kepela ltesa......,.... -. -. -. -

Kocsmeten....................
I 1
Camat...
2
Kapolsek.
( AMA LEXGI{AP)
3 3
Danramil.
SI'RAT PEN YATAAX
BERAEDIA BERDOMISILI DI DESA .KEICA ATAJ{
KABT'PATEN SERANG
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl Iahir
Jenis Kelamin
ASama
StatuB perkawinan
Pekerjaa4
Kewarganegaraan
Berlaku Hingga
Alamat
Dengan ini menyatalan bahwa saya besedia pindah dal menjadi warga
desa................Kecamatan..................Kabupat€n Serang apabila ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa
terpilih.
Demikian perrryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya da.Ir untuk melengkapi persyaratan
bakal calon kepala desa.
cn
Mengetahui, Brtd Caloa Kcpele Dcn......................

I(ccatnatE....................
I 1
Camat...
2 2
Kapolsek.
(NAUA LEITGKAP)
3 3
Danramil.
KICA"MATAN .... KABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl. ...
Nomor l41l /Pan.Pilkades Kepada

l,ampiran Yth. Kepala BKPSDM Kab/Kota**
Ferihal PeEeEuha! Bertaa Persyaratan Di
AdEitristrasl Bekal Calo! KepeL DeEa
Tempat
SURAT PEITGAITTAR
Dengan hormat,
Bahwa yang tersebut dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl I-ahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan PNS
A.[amat
Telah terdaftar sebagai Bakal Calon KepaLa Desa:

Desa
Kecamatar
Sehubungan nama sebagaimana tersebut akan mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa,
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangal bahwa PNS yang akan
mencalonkan diri menjadi Kepala Desa terlebih dahulu harus mendapat ijin tertulis dari penjabat pembina
kepegawaian.
Demikian pengantar ini karni sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN.... PANITIA PEMIUHAN DESA..,...
Ketua/ Sekretads / AJl'ggot,* KECAMATAN.........___._
KotIe,
KGterengan * Pilih salah satu.

t' disesuaikan dengan dinas/instansi PNS bertugas.
: PANITIA PEMILIHAN DESA
Sekretariat: Jl
20....
Nomor L41/ /Pan.Pilkades Kepada

Lampiran Ytlr. Kepala Bagian Hukum Setda Kab/Kota**
Perihal Petlenuha! Ber&e,a Petsyarata! Di
Admhlstrasi Bakel Calor Kcpala De3a
Tempat
SI'RAT PEITGAI{TAR
Deugan hormat,
Nama
Tempat/Tgl lahir
Jenis KeLamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat
Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa

Desa
Kecamatan
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan terlebih dahulu mengurus darr
membuat Surat keteranga{r tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) ka-li masa jabatan
baik berturut - turut atau tidak berturut - turut termasuk masa jabatan kepala desa antarwaku dalam
wilayah NKRI.
Demikian pengantar ini kami sampaikal, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PANTTIA PEMIUHAN KECAMATAN............... PANITIA PEMILIHAN DESA.........
Ketua/ Sekretaris/An ggota* KECAMATAN
Ketua,
KeteraEgan * Pilih salal. satu.

** disesuaikan dengan domisili bakal calon
KECAMATAN .... KABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl.
Nomor 141/ /Pan.Pilkades Kepada

Lampiran Yth Kepala Dinas Kependudukan dan
Perihal PeEeruhu Bertas PGnlrereteD Pencatatan Sipil Kab/Kota"*
AdEtrlstra3i Batel Cdotr Kepstrr Dela Di
Tempat
SURAT PEITGAXTAR
Dengaa hormat,
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis KeLamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Alarnat
Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa:

Desa
Kecamatan
Sehubungan nama sebagaimana tersebut a]<an mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa,
mal(a dalam rarlgka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan terlebih dahulu mengurus dan
membuat :
1. Lesalisasi fotokopi Akta Kelahiran;
2. kgalisasi fotokopi Kartu Tanda Penduduk; dan
3. I"egalisasi fotokopi Kartu Keluarga;
Demikial pengantar ini kami sampaikaa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN..........., PANITIA PEMILIHAN DESA.......
Ketua/ Selcetaris/ Anggota* KECAMATAN.,,....,.,,...
Kctua,
Kctenngan " P ih salah satu.

** disesuaikan dengan domisili bakal calon
KTCAMATAN .... I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: JL
20....
Nomor l41l /Pan.P kades Kepada

Lampira.rt Yth Direktur RSUD dr. Dr4jat Prawiranegara
Perihal PeEeruhan B€rles Perslraratrtt Kabupaten Serang
Admiatstrasl Betal CaloD Kelrel,e DGsa Di
Temoat
SI'RAT PEITGAIITAR
Dengar hormat,
Bahwa yang tersebut dibawah ilri :
Nama :..
Tempat/Tgl tahir : ..
Jenis Kelamin : ..
Agama i..
Status perkawinan : ..
Pekerjaan :..
Alamat :..
Desa
Kecamatan
Sehubungan nama sebagaimana tersebut akalt mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa,
maka dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku terlebih dahulu
mengurus dan membuat Surat keterangaa berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman keras.
Demikian pengantar ini karni sampaikal, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PANITIA PEMIIJHAN KI'EAiVIATAN......,,....... PANITIA PEMILIHAN DESA.........
Ketua/ Sekretaris /Anggota* KECAMATAN.............
I(ctur,
Keteralgen P ih salah satu

KECA}IATAN I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
Nomor L4lI /Pan.Pilkades Kepada

Lampiran Yth Kepala Sekolah/Kepala Dinas Pendidikan
Perihai Pemenuhqa BGrtaa PcrsyaratrB Dan Kebudayaan lhb/ Kota**
Admlnistsssi Batel Calol Kepda D€s. Di-
Tempat
SI'RAT PEITGAI'TTAR
Dengan hormat,
Nama
Tempat/Tgl La}lir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Ala.Inat

Desa
Kecamatar
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undalgan terlebih dahulu mengurus dan
membuat Surat keterangan pengesahan fotocopi Iazai/STTB dari ijaal/STTB tingkat dasar sampai dengan
ijazahl S'I'TB terakhir.
Demikian pengantar ini kami sampaika!, atas perhatiannya diucapkan teri.rna kasih
Mengetahui,
PANITIA PEMIUHAN KECAMATAN. PANITIA PEMILIHAN DES4.........
Ketua/ Sekretaris/ Anggota" KECAMATAN-............
Ketua,
Keterangrn * Prlih salah satu.

** disesuaikan dengan asal sekolah/domisili
bakal calon.
KTCAMATAN I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
20....
Nomor 141/ /Pan.Prlkades Kepada

Lampiran Yth Kepala Sekolah Madrasal/ Kepala Kantor
Perihal PeEeluhetr Berkas Persrreaetal Kementrian Agarna Ikb/Kota**
Admhlstrast Betal Cslon Kcpala Dera Di-
Tempat
SURAT PENGAI{TAR
Dengan hormat,
Bahwa yang tersebut dibawah ini
Narna :
Tempat/Tgl la}lir
Jenis Kelarnin
Agama
Status perkawinsn
Pekerjaan
A16mat

Desa
Kecamatan
Sehubungan nama sebagaimana tersebut akan mencalonkal diri dalam pemi.lihan Kepala Desa,
maka dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku terlebih dahulu
mengurus dao membuat Surat keterangan pengesahaa fotocopi ijaz,ah/STTB dari ijazah/S1TB tingkat dasar
sampai dengan ijazah/STTB terakhir.
Demikian pengaitar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkar terima kasih.
Mengetalui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN. PANITIA PEMILIHAN DESA.
Ketua/ Sekretaris / Anggota* KECAMATAN.............
Ketua,
Keter8Dge! * Pilih salah satu.

bakal calon.
Sekretariat: Jl
Nomor l4l/ /Pan.Pilkades Kepada

ta,mpiran Yth. Ketua Pengadilan Negeri Kab/Kotat*
Perihal PeneruheE Berlas Pcrayaretar Di
AdmhlEtraEi Batal Calon Kepalc Des.
Temoat
SI'RAT PEI{GA.IITAR
Dengan hormat,
Bahwa yarg tersebut dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl tahir
Jenis KeLamin
Agama
Status perkawinan
Peke{aan
Alamat
Telah terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa;

Desa
Kecamatan
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundalg-undalgan terlebih dahulu mengurus dan
membuat Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tempat domisili bakal calon kepal,a desa, sebagai berikut :
1, tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
2. tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukal tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara pa-ling singkat 5
[ima) tahun atau lebih, kecuali 5 tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dari mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangutan pemah dipidana serta bukar sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang.
3. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkar terima kasih,
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN............ PANITIA PEMILIHAN DESA.........
Ketua / Sekrctaris / Anggota* KECAMATAN.............
Kotu{,,
Ilcterrrlg3ll * Pilih salah satu.

bakal calon.
KECAMATAN I{ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
20.,..
Nomor l4l/ /Parl.P kades Kepada

Larnpirar Yth. Kapolres Kab/Kota **
Perihal Pcmenuharr Bertaa PeEyaratatl Di
Admtnktre3t Batal Calo! Kepala Dcsa
Tempat
SI'RAT PEI{GA]TTAR
Dengan hormat,
Bahwa yang tersebut dibawah ini
Nama I
Tempat/Tgl la}tir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkavrinan
Pekedaan
Alamat

Desa : .........................
Kecamatan
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan terlebih dahulu mengurus dan
membuat Surat Keterangan Catatan Kepotsian (SKCK) dari Pokes tempat domisili baka-l calon kepala desa.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN.. PANITIA PEMILIHAN DESA..,......
Ketua / Selsetaris / Anglotai kECAMATAN.............
Ketue,
Keterangan * Pdih salah satu.

** disesuaikan dengan asal sekolah/domisi.li
bakal calon.
I(TCAMATAN .... I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl.
Nomor l4l/ /Par.Prlkades Kepada

Lampirar Yth. Inspektur Kabupaten Serang
Perihal PeEetruhrn Bcrtes Pe!3lraratrE Di
Admhlstrasl Bakel Cslon Kopela Desa
Tempat
SI'RAT PEIYGAITTAR
Dengan hormat,
Nama
Tempat/Tgl Ia}lir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat

Desa :......,..................
Kecamatan
Sehubungan nama sebagaimana tersebut a-kan mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa,
maka dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan perundang-undalrgar, bagi kepala desa petahana
(inanmbentl** terlebih dahulu mengurus Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil
pemeriksaan dai lnspektorat Kabupaten Serang.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN.. PANITIA PEMILIHAN DESA.........
Ketua/ Sekretaris / Anggorg* KECAMATAN.............
Netua,
*
Kcterengs! ** Pdih salah satu.
Khusus bagi petahana (incumben$ di wilayah
Kab. Serang.
BERITA ACARA
IIASIL PETELIAIAIT EER-I.AA PERAYARATAII ADXIITISTRASI
BAXAL CALOx IIEPAL,A DEaA
Nomor:.141/BA- -Pan.Pkades,/2o..-,
Pada hari ini .......................... tanggal...-........ . bulal tahun
bertempat di ...................., kami telah melakukan penelitian berkas percyaratan adminisrasi bakal calon
kepala desa.....................Kecamatan kabupaten Serang sesuai ketentuan pasal 17 Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor I Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemiliharr Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa, dengan hasil Bakal Calon Kepala Desa....... yang telah ,nerrncfi.hl
pe"sgaratan a.dmralstrus, sebagai berikut:
L Nama
TTL
2. Nama
TTL
Al,amat
3. Nama
TTL
Alamat
4. DsL
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
20...
PAITITIA PEUILIIIAIT DEAA-........-.............

I{TCAIIATA!T...,. KABI'PATEXT AERAITG
4
5
6
7
8
9
: PANITIA PEMILIHAN DESA.....
KECAMATAN .... I{ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl. .................
Nomor 141I /Pan.Prlkades Kepada

Lampiran I (satu) berkas Yth. Ketua Panitia Pemilihar Kab. Serang
Perihal P€rEohona! Fr.flttrsi Pcl,rlaraarn Melalui
Te3 TertElL Bstel Cslon KcpeL Panitia Pemilihan Kecamatan.........
Dera
Di-
TemDat
Dengan telah dilaksanakannya Penelitia-n Berkas Persyaratan Administrasi

Bakal Calon Kepala Desa................, terdapat lebih dari 5 0ima) orang yant memenuhi
persyaratan sebagai bakal calon kepala desa berdasarkan Berita Acara
Nomor:141 /BA......-Pan.Pilkades/2o...-..targAal (daftar bakal calon kepala
desa terlampir).
Bahwa sesuai ketentuan Pas€.l 27 Peraturan Daerah Kabupaten Serang
Nomor Tahun 2015 tcntarrS Tata Caia Pemilihan, Pergangkatan, dan Pernberhentian
1
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kabupaten melakukan seleksi tertulis bagi bakal calon
kepala desa yalg lebih dari 5 (lima) orang.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan
permohonal fasilitasi pelaksanaan tes tertulis bagi bakal calon kepala desa di
Desa....................... Kecamatan..... Kabupaten Serang.
Demikian kami sampaikan, atasperkenannya dihaturkan terima kasih.
PAITITIAPEUILEII DEsll...............
KEeAiiATflr................
Kctu.,
IITAMA LENGXAPI
Tembusan :
1. Yth. Camat s€laku Panitia Pemifihan Kecamatan........,....;
2. Yth. Kctua BPD..........
3. Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
PEMERINTAH I{ABUPATEN SERANG
KECNVrATAN...........
Alamat: Jl.
Nomor 14t I I Kepada

Lampiran 1 (satu) berkas Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kab. Serang
Perihal PerEoholen Faallltrsl PetrrtsaEeen Di
Tcs TertullE Batal calon xcpal.
Desa
Tempat
Menindaklanjuti surat Ketua Panitia Pemilihan

Desa.............Nomor:141/.........Pan.Prlkades/2O...... tangga1.................perihal
permohonan fasilitasi pelaksanaan tes tertulis bakal caion kepala desa dan sesuai
ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa, Panitia
Pemilihan Kabupaten melakukan seleksi tertulis bagi bakal calon kepala desa yang
lebih dari 5 (lima) orang.
Sehubungan dengan ha1 tersebut, bersama ini kami sampaikan
permohonan fasilitasi pelaksanaan tes tertulis bagi bakal calon kepala
desa....................... Keca.Inatar..... Kabupaten Serang sebagaimana daftar
bal<al calon kepala desa terlampir.
Demikia-n kami sampaikan, atasperkenannya dihaturkan terima kasih.
cA[4T..........................
Sslelu
Patrttts PeElllha! Kccanrtsn
INAMA LEITGKAP)
Tembusan :
1. Yth. Panitia Pengawas
2. Yth. Kepala Desa/Q. Kepala Desa....
3. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Desa...
4. Yth. Ketua BPD...........
KECAMATAN IIABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
Serang, 20
Nomor oos / / Pan. Pilkades Kepada

Sifat Penting Yth.
Lampaan di-
Perihal Uusyararih Pe[ctrpe! Ircftar PcBtlih TeEpet
aenertarc (DPSI
Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentual Pasal 1O ayat (3)
Peraturan Daerah Kab. Sera-ng Nomor I Tahun 2O15 tentang Tata Cara Pemilihal,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa.
B€rkenaal dengal hal tersebut, kami mengundang
Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir pada:
/Tansgal
Hari :
Pukul i
Tempat :
Acara : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS)
Pada Pemilihan Kepala Desa...,..........Kecamatan
Kabupaten Serang Tahun. . . .
Demikian disampaikal, atas kehadiran tepat pada waktunya kami

ucapkan terima kaaih.
PAITITIA PTXILIEAT D844...............

f,tDcAfAfAlI................
Ketu.,
(ITAMA LENGXAPI
Tembusan :
1. Yth. Camat ....
2. Yth. Panwas
3. Ketua BPD
DAT'TAR IIADIR RAPAT
Hari/ Tanggal
Pukul
Tempat
Acara : Musyawaratr Penetapan DaJta-r Pemilih Sementara (DPS)
NO NAMA JABATAI{ TANDA TANGAN
II
Ir
Ir
BEHTAAC'ARA
USYAWARAE PEIIBTA'PA,I{ DArIAR PF,UILIH SEUETTARA (DPAI
PADA PEIILIHAIT NEPAL,A DE8T... TECA.UATAI|
KABUPATEI| AERAITG TAHIIX 2O.....
Nomor:141/BA -Pan.Pilkades/20.....
Pada hari ini tanggal ............... bulan ...............-. tahun bertempat

di................... -., Kami Panitia Pemilihan Desa ............ Kecamatan Kabupaten Serang,
telah melaksanakan musyawarah penetapan Daltar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana daftar hadir
terliampt, dengan hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Penyusunan DPS telah dilaksanakan berdasarkan hasil pemutakhirar dan validasi Daftar Pemilih pada
DP4 yang dilaksanakan pada tanggal............... - sd
2. Pemutakhiran dan validasi Daftar ftmilih pada DP4 telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3. Penetapan jumlah DPS yang terdaftar mempunyai hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa.................-.'.
Kecamatan..................... Kabupaten Serang sebanyak ............ (............) pemilih.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PAlWflA PBUILIII/I DESrL.........,............

XECAUATAI|..... XABI'PATEIT SERA G
3
4
5
6
7
8
9
KTCAMATAN KABUPATEN SERANG
Sekretariat: JI
XEPUTUSAIT PAITITIA PEMILIIIAIT DESA

IIEICAIATAIT rABI'PATEIT SEAAI|G
NOMOR:141/Kep. -Par. Pilkad es / 20.....
TEITTAITG
PEI{ETAPAI{ DA-ITAR PEMILIH AEUEITTARA (DPAI

PADA PEIILIHAI{ NEPALA DES'... KECAIIA'TAX
XABI'PATE]I SERAITG TAIII'I| 2O.....
Menimbarlg bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (3) Peraturan Daerah
Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihal
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu ditetapkan Daftar Pemilih
Sementara (DPS) dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
Mengingat I. Undalg-Undang Nomor 6 Tahun 20 1 4 tentarg Desa;

3, Peraturan Pemerintal Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Nega-ri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan Pengargkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
Memperhatikan : Berita Acara Rapat Penetapan Daftar Pemith Sementara (DPS) Pada Pemfihan
KepalaDesa,....,..........Kecamatan KabupatenSerangTahun2O..,..
Nomor: 141,/BA -Pan.Pilkades/2o..... tanggal
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Menetapkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) Pada Pemilihan Kepala
Desa.,..,,..,,,..... KecaInatan................ Kabupaten Serang Tahun 20...,
KEDUA Jurr ah Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud diktum KESATU,
adalah sebaeai berikut:
1. RI.....RW....... sebanyak ......... (......) pemilih
2. RT.....RW.......sebanyak .........(.-....) pemilih
3. RT.....RW.......sebanyak .........(......) pemilih
4. RT..... RW....... sebanyak ......... (......) pemilih
5. tr(f .....RW....... sebanyak ......... (......) pemilih
6. Dst...
KETIGA Rincian Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud dikum KEDUA,
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkar.
Ditetapkan di
pada tanggal.......
PTJTITIA PEUILIIIIIIT DESA....,..........
xEcAuATAn..................
Ketus,
IITADIA LENGI'API
Tembusan :
2 Yth. Ketua BPD

3 Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
Lempiran
Reputus€n Paiitia Pemilhan Desa.. ........ ......
NotDoi: 141 / Kep..... . .. . . -Psn. Pilkadea/ 20. .. . .
TentanS PerEtapan daftar Pemilih S€rDentara
DATTAR PEXII.IE AEXETTARA IDPAI

PEUILIII n BIPALII DDAA ..........,.........,.....,....... IGCAf,ATAII .,. ......., XA.BIrpArEr AERAi(}
TArrrrr 20.......
ro. rofoR JErIA TDUPAT ATATUB ALA AT

mr/rTP IIA.uA LEf,GKAP IlELAUIII TATG<}AL LAIIIR BX,l,tl" PEIGR"'AIN XET
ALI.UAf RT RW
L P
I 2 3 4 5 6 7 a 9 10 ll 12
I
_T
I
E
I
._20..
Trm P.lrtr.r. K.Atr!.! Pcmlrt lhtrrn Jirr Plllh PArrflA PDXILTIE DEAA-.....,..............-...-..
lttGArATAr..-...........,..,....,.,.,,............. f,aBIrPAfEr aEnArG
I
2 1
3 2
4 3
5 4
6 Dst............
Keterangan: 6
NIK : NoEror Induk Kep€ndudukan
KTP Kartu Tanda Penduduk
: 7
L : t aki-l,€ki
P : Perempuan 8
BK : Bclum lk\rin
K : Kawin 9
P : Pemah Kawin
Catatan
DPS dibuat 4 (empat) ranSkap:
I Utk. Panitia Pemilihan Desa
2 UtK. BPD
3 Utk. Panitia Pengawas
4 Utk DtemFl/diunuukan kepada rnasyarakat
DAITTAR PEIILIII 6EMET|TANA (DPS) IIAAIL PERBAIXA.IT
PEUTLITTAN XEPATA DEAA ......,.......,.........,..,...... XECAI{ATA.II ........,... XSSITPATEI{ AERAI(G
TAIII'IT 20.......
Ilo. IfouoR JEITIS TEXPAT gTATUS AIAJIiAT

Utut rff/KTP IfA A LETSGXA.P xlLA.uIr TAJI(X}AL LAIIIR Br.ls.lP PEXER.JAAII XET
ALA.UAT RT RW
L P
1 3 5 5 7 a 9 10 l1 L2
I
H
Trm P.ht an X.glet n Pcmut.t$lrrr .rl*e Pllh PAI{ITIA PEUILIAII DES.L..-._-.-_._.____.
xEcA[ATtIi,..,.......,,..,..........,.......,..,.... XAaTTPATET( AERATO
1 ..........................
2 1
3 2
5 4
6 Dst. 5
Ketcrsngan: 6
NIK : Nomor Irduk Kependudukan
KTP : Kartu Tanda Pendudut 7
L : kki-Irki
P : Percmpuen 8
BK:Belum(awin
K : Kawin 9
P : Pernah Kewin
Catatan
DPS Hasil Perbaikan dibuat 4 (empat) rangkapl
I Utk- Panitia Pemilihan Dese
2 UtK. BPD
3 Utk. Panitia Pengeweg
4 Utk Ditempel/diumumkan kepsda rnasyarakat
DArTAR PEUILIH TAUBA'EAN (DPT.b)
PEIfiLtHATf XEPALA DEgA ,....,............................ !@CAUATA! ............. XABTTPATEI{ AER.rnO
TAIIInI 20,...,..
Ito. I{OUOR JEI{IA TDXPAT ATATUA AIA.UAT

Urut INK/KTP IIAUA IET|GI(AP I(3LAJIII{ TATG{}A! LAIIIR Bt<lKlP PEXER.]AAN xtT
AIAXAT RT R[
L P
I 2 3 5 6 7 a 9 to 1l t2
20
tlm P.lrb.m l(.gtit n P.mutalrhltla JlEa Plllh PAIITTTA PErrLItrr DEAA.,..,...,.....,.,...,,.....,

xEc,a.fAT4r,....,.......,..,...............,..,....,, xABt PATET SERAXO
I
2 I
3
4 3
5 4
6 Dst....,...... 5
I{etersngen: 6
NIK : Nornor lnduk Kep€ndudukan
KTP i Kartu Tanda Penduduk 7
L : Laki-l,ski
P : Percmpuen 8
BK : Bclu$ Ka$.in
K : Kawin 9
P : Pemah Kevvin
Cataten
Dmb dibuat 4 (empat) Iangkap:
I Utk. Psnitia Pemi(han Desa
2 UtK, BPD
3 Utk. Panitia Pengawas
4 Utk Ditemp€l/diurnumkan kepada rmsya.rakat
Sekretariat: Jl
Serang, 20
Nomor oos / / Pan. Prlkades Kepada

Sifat Penting Yth.
Lampiran di-
Perihal Uu3yarrrah Pettetslre! Drftrr PBEiUh Tempet
Tetap IDPTI
Bahwa daLam rangka meLaksanakan ketentuan Pasal 15 ayat (1)

Peraturan Daerah Kab. Serang Nomor 1 Tahun 2Ol5 tentang Tata Cara Pemilihan,
Pengangkatan, dan Pemberhentian Kepala Desa.
Berkenaan dengan hal teraebut, kami mengundang
Bapak/Ibu/ Saudara(i) untuk hadt pada:
Hari /Tang:gal :
Pukul i
Tempat :
Acara : Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPf)
Pada Pemilihan Kepala Desa..............Kecamatari
Kabupaten Serang Tahun....
Demikial disampaikan, atas kehadiran tepat pada waktunya kami

ucapkan terima kasih.
PAISITIA PEXILIEAIT DEAA...........

IIDCA I,TAX............
KGtur,
INAIIA LEITGI(API
Tembusan :
1. Yth. Camat ....
2. Yth. Panwas
DATTAR ITADIR RAPAT
Hari/ Tanggal
Pukul
Tempat
Acara ; Musyawarah Penetapan Daftar Pemilih Tetap (Df,T)
IYo ITAMA JABATAIT TA]TDA TANGATT
II
II
I
BERITA ACARA
MUAYAWARAII PEITETAPAIT DAI"TAR PEUILIH TETAP IDPTI
PAI'A PEUILIIIAIT XEPALII DEsA... XECA.UATAIr
I(ABT'PATEIT SERAITG TAIIIIjI 2O.....
Nomor:141/BA -Pan.Pkades/20.....
Pada hari ini bertempat

di....................., Kami Panitia Pemilihan Desa........................ Kecamatan Kabupaten Serang,
telah melaksanakan musyawarah penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana daftar hadA terlampA,
dengan hasil musyawarah sebagai berikut:
1. PenSmsunan DPI telah dilalsanakan berdasarkan DPS Hasil Perbaikan dan DPTb.
2. Penetapan jumlah DPT yang terdaftar mempunyai hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa.....................
Kecamatan..................... Kabupaten Serarg sebanyak............ (.-..........) pemilih.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya dan ditandatangani untuk
dipergunakar sebagaimana mestinya.
PAITITIA PEf ILIIIAIT DT8A.......................

XDOTUATAIT...... TABI'PATEfi SER.ATTG
2
3
4
5
6
7
8
9
I(BCAMATAIT .... I(ABUPATEN SERAITG
XEPUTUSAX PAXITIA PEIIILIIIAT DFSA

I(ECA.MATAIT XAAI'PATEN SERAITG
NOMOR:141/Kep. -Pan.Pilkades/20...
TEITTAITG
PF,ITBIAPA.IT DATTAR PEUILtrI TETAP (DPT}
PADA PEUILTIIAIT KEPALA DE8A... XDCAUATAIT
KABI'PATEI{ SENAI{G TAIII'I{ 2O.....
PANITIA PEMIUHAN DESA
Menimbang bahwa dalam rangka metaksanakan ketentuan Pasal 15 ayat (1) Peraturan Daerah
Kabupaten Serang Nomor I Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu ditetapkan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) dengan Keputusan Panitia Pemilihaa Desa;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pel,aksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Taltun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
5. Peraturar Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentarg Tata Cara
Pemilihan Pengargkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
6. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 9 Tahun Tahun 2016 tentang
Badan Permus6rawaratan Desa.
Memperhatikan Berita Acara Rapat Penetapan DaJtar Pemilih Tetap (DPT) Pada Pemilihan Kepala
Desa. Kecamatan.....,.,...,........... Kabupaten Serang Tahun 20
Nomor:14I/8A....... -Pan.Pilkades/2o..... tang$l .
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pada Pemilihan Kepala Desa................
Kecamatan................ Kabupaten Serang Tahun 20....
KEDUA Jumla}l Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud dilshrm KESATU,
adalah sebagai berikut:
1. RT.....RW.-.....sebanyak .........(......) pemilih
2. RT.....RW.......seb€lyak ......... (......) p€milih
3. RT..-..RW.......sebanyak ....-....(......) pemilih
4. RT.....RW.......sebanyak . . . . . . ( . . . . . ) pemilih
. . . .
5. RT...,. Rw.......s€banyak ......... (......) p€milih

6. Dst...
KETIGA Rincian Daftar Pemilih Tetap (DPI) sebagaimana dimaksud diktum KEDUA,
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KEEMPAT Keputusan ini mulai bertaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tangga].......
PAITITIA PEUILIIIAI{ DE4A...............
XECA.oA*T4II.....
Kctur,
II{AMA LEI{GXAPI
Tembusan :
I Yth. Camat...............
, Yth. KCTUA BPD
3 Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...................
kJrpiran
Keputusan Panitia Pemilihan Desa............
Nomor: 14llKep,.........-Pan.P kades/20....,
Tentang Penetapan dalbr Pemilih Tetap
DATTAR PEUILIE TETAP (DPI}

PBUTLIHAJ( IGPAIA DEaA .............,.........,.......... BECAIATAX -...... .... EAAITPATET AERAITO
TASrrX 20.......
Ilo. rouoR JEtrIS TEXPAT ATATUA ALA.[AT

Urut rtx/I(rP r^tdA LEIIOKAP rEL/IIIT TI.rG(IIL LAEIR BX/R/P PERER.JAAI KDT
AI,A.UAT RT RW
L P
I 2 3 4 5 6 7 a 9 lo l1 t2
ttl
+ t H
= :
#
r----r---
-- 20
Tltn PGlrL.. X.alrtcn P.lnui.rltlFn t Ix'. Pllh PAtrTIA PITU,IAE DEAA

BtcAr4rAt..,..,.............,...,...,....,........, XABTTPATE aERAITC
t
2 1
5 4
6 Dst. 5
Keteranganl 6
NIK : Nomor lnduk lGp€ndudukan
KTP Kartu Tanda P€nduduk
: 7
L kki-Laki
:
P : PercmpuEn 8
BK : Bclum li.la$'in
K : Katxil 9
P : Pernah Kailin
Catatan
DPI dibuat 4 (ellrpat) rsngkap:
I Utk. Panitia P.milih6n D€sa
2 UtK, BPD
3 Utk. Panitia PenSawas
4 Utk DterDpel/diumun*an kepada rnasyarat(at
AALT|AIC DATTAR PEUILTH TETAP (DPTI
TP5
DEAA
ITIC,AIATAI{
XABI'PATET
Ito. IfouoR JEXIA TE PAT ATATUS ALAUAT

Urut I{IXlKTP T{AUA LEITGXAP xaLArlIr TATGOAL LAIIIR Btll,tlP PEXSRJAAJ{ XET
ALAIIAT RT RV
L P
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 t2
H
=
=Crhtanr
II
20
JuoLh DPT tlGr TPS r! trlarl 6(x, l[e. t.hr.l PG6lllh -
PrlirTIA PDXILIAE DDSA.................,...,.....,
llEc.AIlfT.e!....................,...,................. I{ABUP./|TEf, SERAIIG
I
2
5
KctGnrtrn"
MN : Nomor Induk Kependudukan 6
KTP : Kartu Tanda Penduduk
L : t"eki-t €ki 7
P : Per€mpuan
BK:BelumKawin 8
I( : Kawin
P : Pernah (awin 9
KTCAMA'IAN .... KABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl. .................
IITPUTUSAIT PAI{ITIA PEMILIIHIT DESA

TBC,A.UA'TAX KABI'PATEN SERAI{G
NOMOR : 141 /Kep. .......-Par.Prlkades/20.....
TEI{TA G
PEITETAPAIT BAXAL CALOIT XTPALA DESA UETII'ADI CALOI| I{EPALA DEAA
PADA PEXILIHAIT XAPALII DEsA... KPCAUATAIT
XABI'PATEIT AERA,rG TAIIINT 2O.....
Menimbang bahwa dalam raagka melaksanakan ketentuan Pasal 25 ayat (1)

Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentiarr Kepala Desa,
bagi ba}al cslon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan, maka
perlu ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang ditetapkan dengar
Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undarg-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2O14 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2Ol4 k\taI.g
Pemilihan Kepala Desa sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tshui 2O2O
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor tahr'j 2Ol4 tentang Pemilihan Kepatra Desa;
1 12
tentang Tata Cara Pemilihan Pengalgkatan dan Pemberhentian
Kepal,a Desa Desa sebagaimana telah diubal dengan Peraturan
Daeral Kabupaten Serang Nomor 8 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa;
Memperhatikan 1 Berita Acara Hasil Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi

Bakal Calon Kepala Desa Nomor: 1 4 1 /8A.......-Pan.P kades/ 20....
tanggal
2- Berit?' Acara Pelaksanaan Tes Tertulis Bakal Calon Kepala
Desa...,.. Kecarnatan Kabupaten Serang
Nomor: 141 /BA......-Pan.Pilkades Serang/20.... (apablla batal
calon leblh .lart 5 oreng)
MEMUTUSKAN :
Menetapkar
KESATU Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon KepaLa
Desa.,.,,,,...,.., Kecarnatan....................... Kabupaten Serang.
KEDUA Penetapan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum

KESATU, yang namanya adalah sebagai berikut :
1
2
3
4
5
KRTIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkan di .....................
pada tanggal.,.....
PAITITIA PEUILIHAtr DEsA.......,.......

t@cAfAT Af, ................
Ketue,
(ITAMA LENGXAPI
Tembusan :
1 Yth. Camat
.) Yth. Ketua BPD...
3 Kepa.ta Desa/Penjabat Kepala Desa
BERITA ACARA
PEI{GI'I|DINT IIOTTOR I'RI'T CAI,OT BEPAIJT DESA
PADA PE ILIHAIT f,EPALA DEAA... XDCA A'TAT
I(ABI'PATEIT SERAITG TAIII' 2O.....
Nomor:141/BA -Pan.Pilkades/2o.....
Pada hari ini ............, tanggat ............... bularr tahun .--...-........, bertempat
di. I(ami Panitia Pemilihan Desa........................ Kecamatan ...... Kabupaten Serang,
telair melaksanakan pengundian nomor umt calon Kepala Desa dan menetapkan IfoEor Urut
dan I{ema Calon Kepela D6a....... sebagai berikut :
o. NAItrA CAI.OI I{OMOR URUT CALOIT

1 1 (satu)
o 2 (dua)
3 3 (tisa)
4 4 (empat)
5 5 0ima)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimaJra
mestinva.
PAITITIA PEMILIHAN DESA.
1. 6
2. 7
4. 9
5.
CAIDIT I{EPAIII DESA
1 4......
o 5. .....
KECAMATAN KABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
XTPUTUSAIT PANITIA PEUILIITAIT DESA

KDCAJUATAIT X.ABT'PATEI{ SERAITG
NOMOR;141/Kep. -Pan.Prlkades/2O...
TEIrAAIIO
PEITETAPAIT I{O!,IOR URUT DAIT TAUA CAII)lc KEPAL,A DESA

PADA PEIiILIHAII XEPALII DESA... BECA ATAIT
rABT'PATE SERAITG TAIIT'I| 2O.....
Menimbang bahwa dalam rangka melalsanakan ketentuan Pasal 28 Peraturan Daerah

Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan
Pengargkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu ditetapkal Nomor Urut dart
Nama Calon Kepala Desa dengal Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
Mengingat 1. Undang-Undalg Nomor 6 Tahun 20 1 4 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah NoEror 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undalg Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah l(abupaten Serang Nomor I Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihal Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
Memperhatikan Berita Acaja Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa...-.................... '
Nomor:141/BA -Pan.Pilkades/20..... tanggal
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Menetapkan Urut dan Nama Calon Kepala Desa
Kecamatar . Kabupaten Serang Tahun 2O....
KEDUA Penetapan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud
diktum KESATU, adalah sebagai berikut:
1 nomor urut 1 (satu)
2 ..... nomor urut 2 (dua)
J ..... nomor urut 3 (tiga)
4 ,.,.... nomor urut 4 (empat)
5 nomor urut 5 (lima)
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
pada tanggal...........
PAI{ITIA PEUILIHAII DE44...............

xtDcA A'T4I[......,.........
Kctua,
INAMA LENGKAP}
Tembusan
I Yth. Camat..........
2 Yth- Ketua BPD...
3 Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...
co[ToH SURAT aUARA 2 (DUAI CALOX
P'OSISI NOMOR URUT, PIOTO DAN NA![A ASLI CALOIT
H
ffi
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
IIECAUAJrAN... TABUPATEII SERAITG
TAIIUN 20.....
20 cM 20 cM
l[t n2
NAMA CALON NAITA CALO}I
30 cM
coI{ToH SURAT SUARA 3 (TIGA| CALON
PO$SI I{OMOR URUT, FOTO DAN I{A.MA ASLr CALOr{
H
M
SURAT SUARA
PEIIILIHAN KEPALA DESA
XECA,UATA!I... KAAUPATEN SERAITG
TAIII'IT 20.....
20 cM 20 cM
m,t mt l{o. I
NAMA CALON NAUA CALON CALOfrl
30 cM
corrToH SURAT SUARA 4 (EMPAT) CAT,ON
POSISI NOMOR URUT, FOTO DAN NAMA ASLI CALON
H
SURAT SUARA
PEMILIHAII KEPALA DESA
IITC.AUA:TAX... KABI'PATEIV sERA.!TG
TAHIrlt 2(}.....
20 CM 20 cM
t(l.! m.t ro, t 1lO,'l
I{AMA CALOT{ iraua caLoH HATA CALOiI HAf,A CALOII
30 cM
cor{ToH 8URAT SUARA 5 (LIMAI CALOTT
POSISI T{OMOR URUT, P(yfO DAIT NAJUA ASLI CALOI{
H
SURAT SUARA
PEMILIIIAN XEPALA DESA
BTCAilATAIT... KABI'PATEIT SERAITG
TAHUI{ 20.....
20 cM 20 cM
m.t nt x0- t 1{O.

'l
xo,5
l.lAtlA CALON NAIIA CALO}' HAXA CALON tIAXA CALON NA'{A CALOII
30 cM
FOSISI TANDA TANGAN XPPS DALAM SURAT SUARA
PANTT!A
?aaai *.*
,.,,.,*..,,... ".,. .."..., r...**,.
g
tlraat aarata
cti,. ota ....... i ..--!
tllc- ..-----.- a-aa. aararo
taaaarx .-.....-
20 cM 20 cu
30 cM
8I'RAT IAITDAT
SAKAI CALOI{ K.EPAL,A DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama
Nomor Urut Calon
Selanjutnya disebut PIIIAtr
lI. Narna
Tempat/Tgl. Lahir
Ala.Inat
Selanjutnya disebut PUIA.K NEDUA
PIHAK KESATU memberikan mandat kepada PIHAK KEDUA untuk :
XcqJadt rabt dalam pensortiran, pelipatal, penandatanganan dan pemusnahan sisa surat suala pada
Pemilihar Kepala Desa Kecamatan lGbupaten Serang Tahun 20......
Demikian aIrRAt IAIIDAT ini dibuat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta ditanda taagani oleh
kedua belah pihak.
20.....
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Matetai
t0.0d)
(ITAMA JELIISI IITA}IA JELAA)

AURAT UAITDAT
SAITSI CAI,O I(EPAL/T DEAA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama
Nomor Urut Calon
Selanjutnya disebut PIEAI( NESATU-
II. Nsma
Tempat/Tgl. L€hir
Alamat
Selanjutnya disebut PnIAK rEDUA
PIHAK KESATU Bemberikan mandat kepada PIHAK KEDUA untuk i
xoqftdl relrl dal.am pemungutan dan penghitungan suara di TPS........ pada Pemilihan KepaLa Desa
Kecamatan tGbupaten Serang Tahun 20......
Demikian SITRAT UAIIDAT ini dibuat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.
.20.....
Materai
10.000
{ITA}IA JEIIISI (NA![A JELAS]

BERITA ACARA
AERAE TERIUA AI'RAT AUARA
PADA PEUILIHAT trDPALII DEsA... XECAX/T'IAIT
I(AAI'PATEIT AERATG TAHI'IT 2O.....
Nomor: i41lBA. ........ -PPKI 2O.....
I. Nama
Jabatar : Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan
Selanjutnya di8ebut PIttAK KESATU
II. Nama
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Desa.......
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. PIHAK KESATU menyerahkan Surat Suara sebanyak lembar sesuai dengan Daftar
Pemi.tih Tetap, ditambah cadarlgan sebanyak lembar, dua koma lima persen dari
jumlah DPT dalam keadaan baik kepada PIHAK KEDUA.
2. PIttAK KEDUA telah menerima Surat Suara sebanyak lembar sesuai dengan Daftar
Pernilih Tetap, ditambah cadangan sebanyak lembar, dua koma lima persen dari
jumlah DPT dalam keadaan baik dari PIHAK KESATU.
3- PIHAK KEDUA akan menggunakan Surat Suaia pada Pemilhan Kepala Desa......
Kecamatan Kabupaten Serang Tahun 2O....
4. Surat Suara cadangan sebanyak . lembar, dua koma lima persen dari Jumlah DPt
sebagaimana dimaksud angka 2 dan 3, sebagai cadangan dan antisipasi :
a. Surat Suara rusak/cacat/gagal cetak; dan
b. Hal lain sehingga Surat Suara tidak dapat digunakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana m6tinya.
.20.
(I{A.uA JELAS} IITA.UA JEI.JISI

BERITA ACARA
PEXSORTIRAII. PELIPATAT. PENAXDATA GAT DA]g PF,UI'A:IIAIIAII AIAA SURAT SUANA
No. 141/8A........-Pan.Hlkades/20....
Pada hari ini,.............. tan99a1............ bulan tahun . bertempat di

kami Paritia Pemilihan Desa, Panitia Pengawas, KPPS darr dihadiri satsi calon Kepala
Desa yang bersangkutar telah melaksanakan pensortiran, pelipatan, penandatangan dan pemusnahaa
selisih sisa surat suara yang akan dipergunakan pada pemungutan dan penghitungal suara pada
Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Serang Tahun 2O......., dengan rincian
sebagai berikut :
1. Jumla-h surat suara (. ..) lembar

2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap (............. ), terdiri dari:
TPS I jiwa pitih
TPS II : ....................... jiwa pilih
TPS III : ....................... jiwa pilih
TPSIV : .............-......... jiwa pilih
V
TPS : ....................... jiwa pilih
TPSdst : ....................-.. iiwa pilih
Jumlah :............-. .. ... . . . . . jiwa pilih
3, Jumlah surat suara:
a. JumLah surat suara yang digunakan sebanyak lembar
(2.5 yo)
b. Jumlah surat suara cadansan sebanvak ..,..,.' '...... lembar
Jumlah surat suara keseluruhan sebanyak lembar
4. Selisih jumlah surat suara pada angka 1 dan 3 yang dimusnahkan sebanyak lembar
Dan setelah Surat Suara ditandatangani seluruhnya (termasuk Surat Suara Cadangan) dimasukan ke
dalam kotak Suara dalam keadaan disegel.
Demikian Berita Acara ini dibuat atas kesepakatsn dan ditandatangani bersarna dengan peouh
tanggungiawab.
PAITITIA PENGAWAS PAI|ITIA PEUILIEIIIT DESA ................

TTTUA,
I!TA.![A LEI{GXAPI NA.MA LEITGI{API
SAIISI CALOI{ XEPALA DESA
I 4.
2 5.
KTCAMA'IAI{ KABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl
.20.....
Nomor L4ll /Pan.P kades Kepada
la.mpiral Yth
Perihal Surat PcrgrtLrr
Di
TEMPAT
Bahwa berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Desa tentang Penetapan

Daftar Pemilih Tetap Pemilitran Kepala Desa Kecamatan
Kabupaten Serang, maka kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara (i) untuk hadir
pada:
Hari/Tanggal
wakfu Pemungutan Suara : Pukul O7.OO wib sd 12.OO wib
Waktu Kehadiran Pemilih : Pukul .........wib sd ........wib
Tempat
Demikian surat panggilan ini disampaikan dan agar hadir pada waktunya.
PAITITIA PEITILIIIAIT DES4................

X.ECAUATAN
TPfI Ketua
RT/RW
NO OR DPT
Catatan ;
1. Undangan ini agar dibawa yang bersangkutan pada
waktu pelaksalaan Pemungutan Suara Prlkades.
2. Tidak boleh diphotocopy/digandakan dalam bentuk apapun.
3. Membawa alat tulis (pulpen).
4. Mengenakan Masker.
5. Wajib membawa KTP Elektronik atau surat Keterangan Penduduk dari Disdukcapil.
x
TAITDA TERIUA
Telah diterima dengan keadaan baik, Surat Paaggilan Memilih daLam Pemilihan Kepala Desa
(PILIGDES):
TPS Nama Pemilih

Er/RW Nomor DPT
Panitia/ Petugas
Saksi - saksi, Serang, 20

1................. Yang Menerima,
BERITA ACARA
PERSIAFAIT PEUI' GUTAIT AUARA
Pada hari ini,.............. tanggal............ bulan tahun ................. bertempat di...,..........,

kami selaku Ketompok Penyelenggara Pemungutan Suara TPS .... (.......), sebelum pelaksanaan pemungutan
suala, telah mele-ksanakan kegiatan :
I . Membuka kotak suara yang dalam keadaan tersegel/ terkunci;
2. Mengeluarkan seluruh isi kotak suara dan Plano perhitungan;
3. Memperlihatkan kepada pemilih, dan saksi calon kepala desa baiwa kotak suara benar-benar telah
kosonS, menutup kembali, mengunci/menyegeb:ya dan meletakan kotak suara ditempat yang telah
ditentukan.
4. mengindentifikasi jenis dokumen dan peralatan; dan
5, menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
Demikian Berita Acala ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
, ... ...............20..........
NPPS
Ketua
(rrl.MA LEIIGLAP)
SAKSI CALOII XEPAIJI DISA
1.
,
3.
4.
5.
CATATAII PEI,AI(SAXAAII PEUI'ITGITTAIT SUARA
PEUILIIIAIT KEPI|LA DEAA-...................... rECrUr,TAr
I(ABI'PATET AERAITG TAIII'IT 2O........
DI TPSI
A. Irata PeElllh
iYo URAIAIT JT'ULAH
I 2 3
I Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPf)
2 Jumlah Pemilih Yans Hadir
3 Jumlai Pemilih Yang Tidak Hadir
B. Pclerlmaa! Dan Peng{urrra! Surat Suare
l{o I'RAIAIT JIIIf,LAII

1 2 3
1 Surat Suara Yang Diterima
2 Surat Suara Yang Terpakai
Surat Suara vanq Tidal< Temal<ai
.............20
KPPS ....... I ..... )
Ketua,
(NAIIA LENGI(A"P}
BEETAACARA
PTRPAXJrI{GAII WAI(TU PEUUTGITTA.I| SUARA
Pada hari ini,.............. tan9gal............ bulan tahun bertempat di

TPS........... Desa.. ,.,. Kecamatan................,, kami Panitia Pemilihan Desa/KPPS TPS...... dan seluruh
saksi calon Kepala Desa di TPS........... telah menyepakati perpanjangan waktu pemungutan suam yang
dimulai pada pukul 07.00 wib sd pukul 12.OO wib diperparjang selalna......... jam dengan pertimbangart
masih terdapatnya pemilih di lokasi TPS yang sudah datang dan sedang mel,aksanakan hak suaraaya.
Sehingga pemungutan suara di TPs...'.. Desa.......... Kecamatart dimulai pada pukul
O7.OO wib dan berakhir pada pukul....... wib.
Demikian Berita Acara ini dibuat atas keaepakatan dan ditartdatangani bersama dengan lrnuh
tanggunSawab.
KPPa TPS.......,.
DEsA... I{ECAUATAII...,..
1) sl
2) 6)
3) 7l
4j
AAKSI CAI,OT NEPALA DESA

1) 4)
2l s)
3)
Catatar: waku perpanjangan pemungutan suara maksimal sd Pukul 16.00 urib

BERITA ACARA
PEIYUTT'PAI{ PDUIffGUTAII SUARA
(Tenpe Peqrsqlrngen Wahu Pemllgutan Suaral
Pada hari ini, taJlggal............ bulan tahun..... .... bertempat di TPS........

Desa................. Kecamatan...................... telah dilaksanakan Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala
Desa-.. - -.................. Kec€matan -. ---- -.. ........ Kabupaten Serang, pemungutan suara dimulai pada
pukul 07.OO wib dan ditutup pada pukul 12.00 wib
Demikian Berita Acara ini dibuat atas kesepakatar dan ditandatangani bersama dengan penuh
tanggungjawab.
XPPS TPS.........
DESA.. xtElcAuaTArf .....
1) s)
2l 6)
3) t)
4l
AAKSI CAI,ON KEPAII\ DESA

1) 4l
2l s)
3)
UE[{GETAIIUI,
PArrflA PETGAWAa DEAA ..........................
(NAMA LEITGI(API
BERITA ACARA
PEIYUTT'PAII PEUI'ITGITTAT SUARA
(Ilc-grn p61p.4"otrn wrttu Femurgut D 8uar.l
Pada hari ini,.............. tarssal............ bulan tahun bertempat di TPS.........

Desa...,........,,,., Kecamatan.....,....,..,........ telah dilaksanakal Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala
Desa.. Kecalnatan .... Kabupaten Serang, pemungutan suara dimulai pada
pukul o7-o0 wib dan ditutup pada pukul ......... wib, dengan perpanjangan wakhr pemungutan suara
selama..... jam.
Demikian Berita Acqra ini dibuat atas kesepakatan dan ditandatangani bersama dengan penuh
tanggundawab.
XPPA TPs.........
DEAA.. I(ECAUAIDAI| .....
1) s)
2l 6)
3) 7l
4l
SAKSI CAII)N XEPALA DESA

l) 4)
2l s)
3)
MEITOETAHT'I,
PAI| ITIA PEITGAWAa DEaA ..........................
(N^uA LEITGXTPI
CONTOH SURAT SUARA TIDAX AAH
PANITIA
g
Surat Suara Tidak Ditandatangani
E
'*'
SURAI6UANA
tuul{al Earl DttA .-*,---..
mr rlr.-.--...- f,ttt lrq tEum
T HUx 20...
nt
I I
I0.l xo. 3
,r.
M
\AUACAION
irl
[lrA cAro{
lfr
t{ tlA CATON
Terdapat tanda-tanda lain selain yang telah ditetapkan

COI{TOH SURAT SUARA TIDAX SAII
SURAT EIIARA
,iluHAI tolLl Dt$
-*-"
rEBlrilil,-.*HirrmsutB
I^ltux 20-.
NO. I NO.2
-a -1
17- 17
NAIIA CATON NATUA CALON
Mencoblos lebih dari satu calon
SURAT $UARA
PSUtil It rUDCtA.*"..".*.,
rGliuril ,-.-,,- rrlrfffl 3:urc
TAHUT{ 20,..
NO. 1 NO.2 NO.3
NAIIA CALON NAiIA CALON NAMA CALON
Menroblos tidak pada bagian dalam kotak

COIYTOH AURAT SUARA TIDAX AAII
l
SURAI ilANA
riluruI'ufisl----"
Elilllil,-..-,,- uInIfl silE
TAHUI 20...
N0.1 N0,2 N0.3
NATA CALON iIAITA CALON NAMA CALON
Mencoblos tidak menggunakan alat coblos yang telah disediakan Panitia

BERITA ACANA
IIASIL PEI|GIIITITI|GAII AUIRA TpS ...... (.........1
PADA PEUILIIIAI TEPALA DESA... KECAUA'IAX
KABT'PATEI{ SERAI|G TAEI'IT 2O.....
Nomor:141/BA. ..-..... -KPPS....../2O.....
Pada hari ini ............. tanggal .... bulan tahun ..............., bertempat di
TPS............. Desa .................... Kecamatan..................., kami KppS pada TpS....... Desa..................... telah
melaksanakan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa................... Kecamatan .....................
Kabupaten Serang Tahun 20.... dengar hasil sebagai berikut:
A. SUARA SAII
NO. URUT PEROTEHAN

NAMA CAI.ON
CALON SUARA
1
JUMTAH
Catatan: Koloo No. Urut Calon merjresuaika! dengan jumlah calon
B. SUARA TIDAK AAII DAIT BLATKO
NO URAIAN JUMI.AH SUARA
1 SUARA TIDAK SAH

2 BLANXO
JUMLAH
Demikian Berita Aca-ra ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani untuk
dipergunakan sebagaimana mesLinya.
KPPa TPS......,... D88A.......,.........._.

XECAuATAII........................... KABITPATEN AERAIIG
I
2 6.
3 7.
SAXSI CALOX KEPALA DESA
6. 9.
7. 10.
8.
HASIL PEROLEHAN SUARA
CALON KEPALA DESA
I{O. URUT
NA}IA CALON
TPSI
Ito PEROLEHAN SUARA JUMLAII
II
II
I
BERITA ACARA
REXAPITI'L,AAI HASIL PEIIGHITT'TGAIT SUARA
PADAPEUTLIIIA.ITKEPALAI'EST... XECA.f,ATAIT
KABT'PATET SERAIIG TAIIIJIT 2O.....
Nomor:141/BA -Pan.Pilkades/20.....
Pada hari ini ............. tanggal .,............. bulan tatrun...-.- , bertempat

di berdasarkan Berita Acara Hasil Penghitungan Suara di TPS yang telah disampaikan oleh
seluruh KPPS Desa-..............-. Kecamatan.................., kami Panitia Pemilihan Desa...................'.... telah
metaksanakan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepa-la Desa-......,......'..'. Kecamatan
Kabupaten Serang Tahun 20.... dengal hasil sebagai berikut:
A. SUARA SAII
NO. URUT TOTAL

NAMA CALON
CAtOltl PEROLEHAT{ SUARA
3
4
5
JUMTAH
Catatan: Kolom No. Urut Calon men)'€suaikan dengafl j'-lah calon
B. SUARA TIDAX SAII DAIT BLAITKO
NO URAIAN TOTAI SUARA
1 SUARA TIDAI( SAH
2 BI.ANKO
JUMTAH
Adapun daftar rekap perolehan suara per TPS terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya dan ditandatangani untuk
dipergunakan sebagairnana meetinya.
PAMTIA PF.IILIHAI| DE44"....,..........

BECIIXA'TAI{...... KABT'PATET SERAf,G
1 6.
2 7.
3 8.
4 9.
8.rtt5 A..d R.l5pttlhd H.![ P.niiltunFn Su.ra
tloho.:141/ BA........... -P.n,Pfi.d$ /2O.....
DESA
XAST'PATEi{:
A. SUARA sAH
Irto. uRut PEROIEHAII SUARA
+
CAION TPS..... TPs...,. TPS..... Tt5..._, TPS.,... TPS..... rPs..... TPS.-. TPS..-, rPs,.... TPS..-. TPS,.... rPs..... rPs..... TPS.....
III-- IIII
1
III IIII II r--

2
II II
-------r------ II
5 I II III II
-IIE I
II I III
I II
II
TOIAI
I III IIII
t{o. uRUl PEROIEHAI{ SUASA
cALOt{ ,UMTAH
TPS..,.. TPS..... TPs,.... TPs..... TPs..... 1?t..... tPs.... TPs..., TPS..... rPs..... TPS.-.. TPS-... TPS..- TPS.-.. TPS.-..
1 III II II I
2 rII
I-I I I- IIII ITIIII
III
III II II- IITTIII
II II-
II I II IIIIIIIIIIII-II--IIII
I I IIIII
5
8.
TOIAT
SUASA NOAX SAH DAN BLANXO

II
t\to- SUAM TII'AI( SAH DAN BLAITI(O
rPs.,... tPs..,.. 'URAT JUMLAH
I
TPS..... TPS...., TPS..... TPs..... TPs..... rPs..... rPs...
IIII I
TPS..... TPS.... TPS..... TPS.... TPS..-. TPS....,
1 SUAIIA TIOAX sAH
I I
BLAII(O
IIII I I
IOTA!
I IIIT I
SURAT SUAiA TIOAX SAH DAI{ BIAI{XO
lto.
IIIIIIII IIII II II
TPS.,.. Tps..... TPs..., TPs...., TP5...,. TPS.... TPt.-, 1P5..... TPS..... TPS...,. iP5...,. rPs..... TPS.... TPs..... rPs..-.
1 SUARA NDAX SAH
2 Btat{(o
IIIIIIII IIII II II
TOTAL
IIII II
PArrrta PTIILIHA! DE8A.,...,,..,.....,..,.,.-......-
Ketua,
oq4!!A I.ErGx!!?l
KECAMATAIT .... I(ABUPATEN SERANG
Sekretariat: Jl.
KEPUTUSAI{ PANITIA PEUILIHAI{ DESA

KDCAI,IATAI{ XABUPATEI{ SERAJ|G
NOMOR : 141 /Kep. ........ -Pan.Pilkades/2O
TENTII{G
PEI| TAPAX CAI,OT TEPALII DESA TERPILIB

PADA PEUILIIIAII XTPALA DEAA... XECAUATAII
TABUPAIExI AERAIIO TAII'IT 2O.....
Menimbang bahwa dal,am rangka melaksanakan ketentuar Pasal 5 ayat (3) huruf n Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan
Pengangkatar dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu menetapkan calon kepala
Desa terpilih dengart Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
Mengingat 1. UndaJrg-Undang Nomor 6 Tahun 20 1 4 tentang Dcsa;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentaJrg Peraturan PeLaksanaaa
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentartg D€sa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentanS Pemilihan
Kepala Desal
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Taiun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan Pengargkatsn dan Pemberhentian Kepala Desa
Memperhatikan Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitunhgan Suara Pada Pemilihan Kepala
Desa..,,................. Kecamatan,,..... Kabupaten Serang Tahun 20.....
Nomor: 141 /8A....... -Pan.Pilkadee/2O..-.. tansgal
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Menetapkan calon kepala desa terpilih pada Pemilihan Kepala Desa .........
Kecamatan................... Kabupaten Serang Tahun 2O.....
KEDUA Calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah:
Nama
Nomor Urut Calon
JumLah Perolehan Suara
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di
pada tanggal........
PANITIA PEMILIHAN DESA....
Ketua,
IIYAMA LENGIKAPI
Tembusan
1 Yth. Camat.
c Yth. Kerua BPD...
3 Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN DESA..................
KICAMA.TAN .... KABUPATEN SERAITG
Selrretariat: Jl. ....-..,,...,..,.
Nomor l4l/ /Pan.Pilkades Kepada

l,ampiran 1 (satu) berkas Yth. Ketua BPD
Perihal I.gpora! Hasll Penrtlihsn Kepals Di
Deaa..............- I(ec48at4.8............
Tahun 20...
Tempat
Berdasarkan Pasal 45 Perda Kabupaten Serang Nomor I Tahun 2015 tentang

Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan darr Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana telah
diubah dengan Perda Kab. Serang Nomor 8 Tahun 2o17 tentang Perubahan Atas Perda
Nomor 1 tahun 2015 tentatrg Tata Cara PemiLihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa, dan dengan telah ditetapkannya calon Kepala Desa Terpilih Desa..............
Kecamatan.....-...,... Kabupaten Serang Tahun 20..... sesuai Keputuasn Panitia Pemilihar
Desa,...............,.. Kecamatar................. Nomor;141/Kep.... '-Pan.Ptlkades/2o'...
tans,{al.............. tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpi.lih Pada Pemilihan Kepala
Desa-................. Kecamatan ....................(abupaten Serang Tahun 2o..... (Keputusan
terlampir)
Sehubungar dengan hal tersebut, bersama ini disarmpaikall laporan hasil

Pemilihan Kepala Desa Kecamatar Kabupaten Serang dengan
hasil perolehan suara sebagai berikut
I{o
Urut IIaaa Calor Perolehea Suara
htli.s dengan An4tut :

1
T\tlis dengon Atuka

2 T\tli.s dengarl Huruf
?l.fis dengan Angka

3 Ttii.s dengat Huruf
Tutis dengan Angka

4 Tttlis dengan l*1n)f :
Tutis dengan Angka :

5
Jumtrrh Peroleha! Suate untut

scluruh Celoa : Tl.dis dengan Angks
Tutb dengan Huruf
Dan calon kepala desa yang memperoloh suara terbaryak dan ditetapkan
sebagai calon kepala desa terpilih Desa,........... Kecarnatan............,sebagaimana
Keputusan Panitia Pemilihan Desa Nomor: 14 1 /Kep......-Pan.P kades/20....
adalah:
lloEor urut calo!
l\Iane
Junlrrh pcrolehra rurra : .......,.......................
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.
PAITITIA PEUILIIIAIT DEAA...............

xEcA.uATAr,....
Kctua,
INAIUA LEITGKAPI
Tembusan :
1. Yth. Camat...
2. Yth. Ketua BPD..........
3. Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa..
PEMERINTAII KABUPATEN SERANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DES4......
KECAMATAN
Serang, 20
Nomor r4t / / BPD Kepada ;
Sifat Penting Yth. Camat

Lampiran 1 (satu) berkas sebagai
Perihal Leporaa II.Ell PcrrilihaE Kcpah Panitia Pemilihan Kecamatan.
I)esa.... - -.. -.... KecemataL........... di-
Tehu! 2O... TcDp.t
Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pemilihan Desa...............

Kecamatan................ Nomor:141/.....Par.Prlkades/2o'... tanggal.............. perihal
Laporan Hasil Pemilihan Kepala Desa...,.............. Kecamatan ....................Kabupaten
Serang Tahun 20....
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan Laporan hasil

Pemilihan Kepala Desa Kecarnatar Kabupaten Serang denga!
hasil perolehan suara sebagai berikut :
I{o
Irrut l{ama Calo! Poroleher Suata
Itulb dergan Angka :

I
Tutis dengan Angka

.) Tutis dengan lluruf
Tttlis derqen Angko

3 Ttttis dengaa HuruJ
T\ttis dengan Angka

4 Tulis dengan Huntf:
Jumhh PorolcheD Suate uEtut

scluruh cslon : 7l.tlis dengan Angka
Tulis dengan Hun[
Dan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyal< dan ditetapkan
sebagai calon kepala desa terpilih Desa............ Kecamatan.........,...sebagaimana
Keputusan Panitia Pemilihan Desa Nomor: 141/Kep......-Pan.Prlkades/2O.
adalah:
I{orEor urut calon
I{aEa
JuElah peroleh.cE suera
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih
BAI'AT PERUUAYAWARATAIT D88A....................

Kctua,
II|AIIIA LEI{GIUPI
Tembusar :
1. Ytl. Kepa-la Desa .................
2. Yth. Panwas
PEMERINTAH I(ABUPATEN SERANG
KECAMATAN...........
Alamat: Jl
Nomor 14t/ I Kepada

Lampiran I (satu) berkas Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kab. Serang
Perihal Lalrora! Ilesll Pcmlllhan Kcpela Di
Ire8a..............- I(ecaData!.'........,.
Tehun 2O...
Tempat
Menindaklanjuti Surat Ketua BPD Kecamatan

Nomor; 141/...../BPD tanggal.............. perihal Laporan Hasil Pemilihan Kepala
Desa..........-....... Kecamatan l(abupaten Serang Tahun 20....
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini disampaikan laporan hasil

Pemilihan Kepala Desa Kecamatar Kabupaten Serang dengan
hasil perolehan suara sebagai berikut ;
I{o
Urut Nema Calon Peroleha! suate
Tutis dengan Angkrl

1
Ttrli.s dengan Angka :

2
Tulis dengan Angko

3 Tttli.s dengan Huruf
T\tlis dengan Angka

4 Tl,tlis d.engar| Ifuruf :
Tulis dengan Angka :
JrrEtah PGrolehaD Susn u[tul

saluruh calott :
Dan ca-lon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dan ditetaPkan sebagai
calon kepala desa terpilih Desa............ Kecamatan.............sebagaimana Keputusan
Palitia Pemilihan Desa .............. Nomor:141/Kep.-....-Pan.Prlkades/20.... adalai:
Notror urut caloE
NrEa
Jumteh perolehen suara :
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
c4.u4T.......................
Belatu,
Pa[ltla Ponlllh.a Kecamste!
(NAMA LENGXAPI
Tembusan :
t Yth. Kapolsek......
Yth. Danramil.....
3 Yrh. Paniria Pengawas.............,..
4 Yth. Ketua BPD....

Perbup 3 Tahun 2021 TTG Pedoman Pemilihan Kepala Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup 3 Tahun 2021 TTG Pedoman Pemilihan Kepala Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI SERANG

PERATURAN BUPATI SERANG

NOMOR 03 TAHUN 2021

PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang a. bahwa Pedoman Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Serang

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf

4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

12. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor I Tahun 2O15

Menetapkan PERATURAN BUPATI SERANG TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Serang.

2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

a. Panitia Pemilihan Kabupaten;

c. Panitia Pemilihan Desa; dan

(1) Pelaksanaan tahapan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam

(3) Laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa akhir masa jabatan sebagaimana

(l) Berdasarkan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Desa

(1) KPPS dibentuk oleh Panitia Pemilihan Desa.

(6) Berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud pada

(1) Da-lam menentukan pemilih yang memenuhi persyaratan sebagaimana

(l) DPTb sebagaimana dimalsud datam Pasal 28 diumumkan oleh Panitia

(1) Untuk keperluan pemungutan suara di masing-masing TPS, Panitia Pemilihan

Tahapan pencalonan pemilihan kepala desa serentak sebagaimana dimaksud dalam

(21 Pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan

a bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

Anggota Tentara Nasional Indonesia, Pegawai Negara Sipil Tentara Nasional

c) bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.

v. Surat Keterangan telah menjadi perangkat desa sekurang-kurangrya selama

c. surat keterangan pengganti ijazah/ S'ffB yang dikeluarkan oleh kepala

a. format/contoh surat pernyataan dan surat pengantat yang dibutuhkan oleh

(1) Panitia Pemilihan Desa mengumumkan hasil penelitian persyaratan

Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa

(5) Posisi nomor urrt

(1) Setelah ditetapkannya hasil pengundian nomor urut sebagaimana dimaksud

e. pemasangan alat peraga di tempat kampanye dan di tempat lain; dan

Persiapan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara

(1) Perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara di TPS, disimpar di

(1) Pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf c, dilakukan

(1) Waktu pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 72

(3) Pelaksanaan musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hasilnya

Susunan ac€rra pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa

p. Panitia Pemilihan Desa melakukan rekapitulasi hasil pemungutan dan

(2) Rekapitulasi hasil penghitungan suara dari masing-masing TPS sebagaimana

(21 Proses perhitungan suara dengan penerapan protokol kesehatan sebagaimana

Penetaparn Calon Kepala Desa Terpilih

f. berita acara verilikasi kelengkapan dokumen.

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupdti

RATU TATU CHASAN

SEKRETARIS KABUPATEN SERANG

TUBAGUS E MUD SAHIRI

BERITA DAEJilq.H UPATEN SERANG TAHUN 2O2I NOMOR

PEUERITTAH KABI'PATETT SERAITG

Nomor oo5 / / BPD Kepada :

Sifat Penting Yth 1. Kepala Desa .........

Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Desa.....,,..,,...,.,.,..

Demikian disampaikan, atas kehadtan tepat pada wakh:nya kami

BAIIAIT PER I' TASANATAIT DE44............,....

IIo ITA.UA JABATAIT TATDA TAITGAI|

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

BADAIT PERIIUSYAWARATAII DEAA

No. I{ama Jrbataa TaEdr Tbngrn