Perbub99thn2019kab Serang

SALINAN
PROVINSI BANTEN
PERATURAN BUPATI SERANG
NOMOR 99 TAHUN 2019
TENTANG
PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SERANG,
Menimbang : a. bahwa Pedoman Pemilihan Kepala Desa telah diatur dan

ditetapkan dengan Peraturan Bupati Serang Nomor 64 Tahun
2017 tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa, namun seiring
dengan perkembangan pelaksanaannya, terdapat perubahan
yang perlu disesuaikan dengan tetap mengacu pada Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Serang Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf

a, maka perlu menetapkan Pedoman Pemilihan Kepala Desa
dengan Peraturan Bupati.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (7) dan Pasal 18B ayat (2) Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2000 Nomor 182 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4010);

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5495);
5. Undang.……….
-2-

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5584) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2014
Nomor 123 Tambahan Lembaran Republik lndonesia Negara
Nomor 5539);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014

tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 15 Tahun 2006

tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Serang Tahun 2006 Nomor 736);

tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2015
Nomor 01, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Serang
Nomor 25) Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Serang Nomor 8 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan Pemberhentian
Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2017
Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Serang
Nomor 58);

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah Kabupaten
Serang (Lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun 2016
Nomor 05);

tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Serang Tahun 2016 Nomor 09, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Serang Nomor 42);

tentang Pelaksanaan Urusan Pemerintah Yang Menjadi
Kewenangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Serang
Tahun 2016 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Serang Nomor 43);
13. Peraturan……………
-3-

tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Serang (Lembaran Daerah Kabupaten Serang Tahun
2016 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Serang Nomor 44) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Serang Nomor 10 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 11
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Serang (Lembaran Daerah Kabupaten Serang
Tahun 2018 Nomor 10).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI SERANG TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN

KEPALA DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Serang.
2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam
sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara

Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang
menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Serang.
5. Bupati adalah Bupati Serang.
6. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi
kewenangan Daerah.
7. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang,

tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga desanya dan
melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
8. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal-usul,
dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik lndonesia.
9. Pemerintah…………..
-4-
9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa beserta Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan desa.
10. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan

kepentingan masyarakat setempat oleh Pemerintah Desa dan Badan
Permusyawaratan Desa dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
11. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga
yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil
dari penduduk desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara
demokratis.
12. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW adalah lembaga yang dibentuk
melalui musyawarah pengurus Rukun Tetangga di wilayah kerjanya yang
ditetapkan oleh Kepala Desa.
13. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT adalah lembaga yang dibentuk
melalui musyawarah masyarakat setempat dalam rangka pelayanan
pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Kepala Desa.
14. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD khusus
untuk pemilihan Kepala Desa antar waktu.
15. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan masyarakat di desa

dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersifat langsung, umum, bebas,
rahasia, jujur, dan adil.
16. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang selanjutnya disebut Panitia
Pemilihan Desa adalah panitia pemilihan yang dibentuk oleh BPD untuk
menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
17. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kecamatan yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan Kecamatan adalah panitia pemilihan yang dibentuk oleh
Camat untuk membantu menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
18. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia pemilihan yang dibentuk oleh
Bupati pada tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan
Kepala Desa.
19. Panitia Pengawas adalah Pengawas Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk oleh
Camat yang melibatkan unsur Kepolisian dan Tentara Nasional Indonesia
untuk melakukan pengawasan terhadap seluruh tahapan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa di Desa yang bersangkutan.
20. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah ditetapkan oleh
Panitia Pemilihan Desa sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa.
21. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh suara
terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
22. Penjabat…………..
-5-
22. Penjabat Kepala Desa yang selanjutnya disingkat Pj. Kepala Desa adalah
seorang pejabat berasal dari PNS, yang diangkat oleh Bupati atau pejabat yang
ditunjuk untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta kewajiban
Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
23. Pemilih adalah penduduk desa di wilayahnya dan telah memenuhi persyaratan
untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala Desa.
24. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disingkat DPS adalah daftar pemilih
yang disusun berdasarkan data Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan
Kepala Desa dari Sistem Informasi Administrasi Kependudukan (SIAK) Daerah.
25. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan
usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam DPS.
26. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disingkat DPT adalah daftar pemilih yang
telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Desa sebagai dasar penentuan identitas
pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.
27. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala Desa
untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan.
28. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat
dilaksanakannya pemungutan suara yang lokasinya terpusat dan berdekatan
yang jumlahnya ganjil dengan mempertimbangkan jumlah RW dan/atau jumlah
pemilih di desa yang bersangkutan.
29. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat KPPS

adalah kelompok yang dibentuk oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk
menyelenggarakan pemungutan suara di tempat pemungutan suara.
30. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan
Peraturan Daerah.
BAB II
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 2
(1) Pemilihan Kepala Desa secara serentak dan bergelombang adalah Pemilihan
Kepala Desa yang dilaksanakan pada hari yang sama diseluruh Desa pada
wilayah Kabupaten Serang, dan paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu
6 (enam) tahun, dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun.
(2) Pemilihan Kepala Desa secara serentak dan bergelombang sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui tahapan :
a. persiapan…………
-6-
a. persiapan;
b. pencalonan;
c. pemungutan suara; dan
d. penetapan.
(3) Jadwal dan tahapan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Bagian Kedua
Biaya Pemilihan Kepala Desa
Pasal 3
(1) Pemerintah daerah mengalokasikan biaya Pemilihan Kepala Desa bagi :
a. Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten;
b. Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan; dan
c. Panitia Pemilihan Tingkat Desa.
(2) Pembiayaan Pemilihan Kepala Desa untuk Panitia Pemilihan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a, dianggarkan melalui anggaran perangkat
daerah yang membidangi desa.

dimaksud pada ayat (1) huruf b, dianggarkan melalui anggaran kegiatan
Kecamatan.

dimaksud pada ayat (1) huruf c, melalui bantuan keuangan yang bersumber
dari APBD dengan cara ditransfer ke rekening kas desa.
(5) Besaran bantuan keuangan biaya pemilihan Kepala Desa dihitung berdasarkan
kebutuhan minimal dan proporsional yaitu dengan menghitung jumlah hak
pilih dan jumlah TPS di masing-masing Desa yang disesuaikan dengan
kemampuan keuangan daerah Kabupaten Serang.
Bagian Ketiga
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Paragraf 1
Pembentukan Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten
Pasal 4
(1) Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten dibentuk dan ditetapkan dengan

Keputusan Bupati.
(2) Susunan………….
-7-
(2) Susunan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
Perangkat Daerah terkait.
(3) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas :
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua

tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

terhadap Panitia Pemilihan Desa dan Panitia Pemilihan Kecamatan;
c. melaksanakan seleksi tertulis, apabila melebihi 5 (lima) bakal calon

Kepala Desa;
d. melaksanakan pengawasan terhadap proses pemilihan Kepala Desa;
e. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Desa; dan
f. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan Kepala

Desa.
Paragraf 2
Pembentukan Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan
Pasal 5
(1) Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan adalah panitia yang bersifat lintas,
dibentuk dan ditetapkan dengan Keputusan Camat.
(2) Susunan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Camat sebagai Penanggungjawab;
b. 1 (satu) orang Ketua;
c. 1 (satu) orang Sekretaris;
d. 1 (satu) orang Bendahara; dan
e. 2 (dua) orang Anggota dari unsur Komando Rayon Militer dan Kepolisian
Sektor setempat.
(3) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas :
a. memfasilitasi pencetakan Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4),

surat suara, surat panggilan, plano penghitungan suara di Tempat
Pemungutan Suara (TPS), rekapitulasi hasil penghitungan surat suara dan
pembuatan kotak suara serta perlengkapan administrasi lainnya;
b. menyampaikan surat suara, kotak suara dan perlengkapan pemilihan lainnya

kepada Panitia Pemilihan Desa; dan
c. melakukan………….
-8-
c. melakukan evaluasi, pelaporan dan hasil pelaksanaan pemilihan Kepala Desa

kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
(4) Selain melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Panitia
Pemilihan Kecamatan mempunyai fungsi :
a. melaksanakan pembinaan, pengarahan dan petunjuk kepada Panitia

Pemilihan Desa;
b. membantu Panitia Pemilihan Desa dalam melaksanakan penelitian dan

klarifikasi kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon;
c. memandu pelaksanaan pembentukan Panitia Pemilihan Desa, penyusunan

Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa, pengundian nomor urut calon dan
Penyusunan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa;
d. melakukan monitoring pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara;
e. membantu Panitia Pengawas dan Panitia Pemilihan Desa dalam

menyelesaikan perselisihan hasil Pemilihan Kepala Desa.
Paragraf 3
Pembentukan Panitia Pemilihan Tingkat Desa
Pasal 6
(1) Panitia Pemilihan Tingkat Desa dibentuk oleh BPD dengan berpedoman kepada
jadwal yang ditetapkan Bupati.
(2) Tata Cara Pembentukan Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
adalah sebagai berikut :
a. BPD yang difasilitasi Pemerintah Desa menyelenggarakan musyawarah

dengan mengundang Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Tokoh Masyarakat
Desa setempat dan Panitia Pemilihan Kecamatan dalam melaksanakan
pembentukan Panitia Pemilihan; dan
b. pembentukan dan penunjukan Panitia Pemilihan Tingkat Desa harus

mempertimbangkan kemampuan dan pengalaman setiap personil Panitia
Pemilihan.
c. Panitia Pemilihan terdiri dari unsur Perangkat Desa, Lembaga

Kemasyarakatan, dan Tokoh Masyarakat Desa.
d. Kepala Desa atau Pj. Kepala Desa dan Anggota BPD tidak dapat ditunjuk
sebagai Panita Pemilihan.
e. setelah terbentuk Panitia Pemilihan, BPD menetapkan Keputusan tentang

Pembentukan Panitia Pemilihan Tingkat Desa.
f. susunan………….
-9-
f. susunan Keanggotaan Panitia Pemilihan, paling banyak berjumlah 9

(sembilan) orang, yang terdiri dari :
1. Ketua;
2. Wakil Ketua;
3. Sekretaris;
4. Bendahara; dan
5. 5 (lima) orang Anggota.
g. setiap Anggota Panitia Pemilihan membuat pernyataan sanggup bersikap

netral/tidak memihak, tidak akan mencalonkan diri sebagai Calon Kepala
Desa dan bersedia menyukseskan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
h. setiap Anggota Panitia Pemilihan mengucapkan sumpah/janji dan dilantik

oleh ketua BPD yang disaksikan oleh Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan.
i. masa kerja Panitia Pemilihan terhitung sejak pembentukan sampai dengan

pelaksanaan pelantikan Kepala Desa Terpilih.
j. laporan pembentukan Panitia Pemilihan disampaikan secara tertulis oleh

BPD kepada Bupati melalui Camat.
(4) Sumpah/janji Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf h
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 7
(1) Panitia Pemilihan Tingkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1)
mempunyai tugas sebagai berikut :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi

dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
b. menyusun dan menetapkan jadwal kegiatan dalam proses tahapan

Pemilihan Kepala Desa yang berpedoman kepada jadwal yang telah
ditetapkan oleh Bupati;
c. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan Kepala Desa kepada

Pemerintah Desa;
d. Mencetak formulir isian pemilihan Kepala Desa;
e. mengumumkan dan menerima pendaftaran bakal calon Kepala Desa;
f. melakukan pemukhtahiran Daftar Penduduk Potensial Pemilih

Pemilihan (DP4) Kepala Desa, penetapan dan pengumuman DPS dan DPT;
g. melaksanakan………….
-10-
g. melaksanakan penelitian, verifikasi, dan klarifikasi keabsahan berkas

persyaratan bakal calon Kepala Desa;
h. menetapkan dan mengumumkan bakal calon Kepala Desa yang telah

memenuhi persyaratan;
i. menetapkan dan mengumumkan calon Kepala Desa yang berhak

dipilih;
j. melakukan pengundian dan penetapan nomor urut calon Kepala Desa,

selanjutnya hasil pengundian dan penetapan nomor urut calon Kepala Desa
disusun dalam daftar calon dan dituangkan dalam Berita Acara penetapan
calon Kepala Desa, yang diumumkan melalui media masa dan/atau papan
pengumuman paling lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal ditetapkan;
k. menetapkan tata tertib pemilihan Kepala Desa;
l. menetapkan tata cara kampanye;
m. membentuk KPPS yang berjumlah 7 (tujuh) orang dengan susunan Ketua

dan Anggota untuk masing-masing TPS;
n. mempersiapkan peralatan, perlengkapan dan TPS;
o. menetapkan tata letak TPS yang lokasinya terpusat dan berdekatan

yang jumlahnya ganjil dengan mempertimbangkan jumlah RW dan/atau
jumlah pemilih di Desa yang bersangkutan;
p. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara;
q. menetapkan dan mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan

suara dari masing-masing TPS; dan
r. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa

kepada BPD, Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan, dan Panitia Pemilihan
Tingkat Kabupaten.
(2) Format formulir isian pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf d tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak
(3) Dalam hal mendukung pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan dapat membentuk Tim Pelaksana
Kegiatan yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa, yang
terdiri dari :
a. Tim pelaksana kegiatan pemukhtahiran jiwa pilih;
b. Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon;
c. Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifikasi keabsahan persyaratan

administrasi bakal calon Kepala Desa.
Paragraf………….
-11-
Paragraf 4
Pembentukan Panitia Pengawas
Pasal 8
(1) Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah panitia yang bersifat lintas,
dibentuk dan ditetapkan dengan Keputusan Camat.
(2) Pembentukan panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebelum
pendaftaran bakal calon Kepala Desa dan tugasnya berakhir 14 (empat belas)
hari setelah pengucapan sumpah atau janji Kepala Desa terpilih.
(3) Susunan Keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebanyak 5

(lima) orang terdiri dari :
a. 1 (satu) orang dari perangkat Kecamatan;
b. 1 (satu) orang dari unsur Komando Rayon Militer;
c. 1 (satu) orang dari unsur Kepolisian Sektor;
d. 1 (satu) orang dari unsur Perangkat Desa; dan
e. 1 (Satu) orang dari unsur tokoh masyarakat yang diusulkan oleh BPD dengan
memperhatikan masukan dari masyarakat.
(4) Panitia Pengawas mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut :
a. memperlakukan calon Kepala Desa secara adil dan setara;
b. mengawasi secara aktif semua tahapan penyelenggaraan pemilihan Kepala

Desa;
c. menerima laporan pelanggaran sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berkaitan dengan pemilihan Kepala Desa;
d. menyelesaikan sengketa yang timbul dalam penyelenggaraan pemilihan

Kepala Desa;
e. meneruskan temuan dan laporan yang tidak dapat diselesaikan Panitia

Pengawas kepada instansi yang berwenang;
f. menyampaikan laporan secara tertulis kepada camat atas pelaksanaan

tahapan pemilihan.
(5) Mekanisme pengaduan dan penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud pada

ayat (4) huruf d, tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian tidak
(6) Dalam………….
-12-
(6) Dalam hal mendukung pelaksanaan tugas Panitia Pengawas, maka pihak-pihak
terkait wajib memberikan kemudahan kepada Panitia Pengawas untuk
memperoleh informasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, dan wajib menjaga netralitas/tidak memihak diantara calon Kepala
Desa dan menjamin terlaksananya proses pemilihan Kepala Desa berjalan
dengan aman, tertib, dan demokratis.
BAB III
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 9
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini maka Peraturan Bupati Serang Nomor 64
Tahun 2017 Tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 10
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati

ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Serang.
Ditetapkan di Serang
pada tanggal 15 Maret 2019
BUPATI SERANG,
TTD
RATU TATU CHASANAH

Diundangkan di Serang
pada tanggal 15 Maret 2019
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SERANG,
TTD
TUBAGUS ENTUS MAHMUD SAHIRI
BERITA DAERAH KABUPATEN SERANG TAHUN 2019 NOMOR 99

LAMPIRAN I
NOMOR 99 TAHUN 2019
TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA DESA
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KABUPATEN SERANG
A. PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA (PILKADES) SECARA

SERENTAK DAN BERGELOMBANG
Pemilihan Kepala Desa diselenggarakan secara serentak dan bergelombang
yaitu Pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan pada hari yang sama di
seluruh Desa pada wilayah Kabupaten Serang, dan paling banyak 3 (Tiga) kali
dalam jangka waktu 6 (Enam) Tahun, dengan interval waktu paling lama 2
(dua) tahun yaitu dengan pembagian sebagai berikut: Gelombang Kesatu
Tahun 2015, Gelombang Kedua Tahun 2017, dan Gelombang Ketiga Tahun
2019.
B. TAHAPAN DAN JADWAL PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
(PILKADES) SECARA SERENTAK DAN BERGELOMBANG
1. Pemilihan Kepala Desa secara serentak dan bergelombang dilaksanakan
melalui tahapan :
a. persiapan;
b. pencalonan;
c. pemungutan suara; dan
d. penetapan.
2. Jadwal Pemilihan Kepala Desa secara serentak dan bergelombang
ditetapkan oleh Bupati.
C. PERSIAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
a. Biaya Pemilihan Kepala Desa
1. Biaya pemilihan Kepala Desa untuk Panitia Pemilihan Kabupaten
dibiayai melalui DPA Perangkat Daerah yang membidangi desa dan
Panitia Pemilihan Kecamatan dibiayai melalui DPA Kecamatan.
2. Biaya pemilihan Kepala Desa untuk Panitia Pemilihan Desa
dialokasikan melalui bantuan keuangan yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Serang
dengan cara ditransfer ke rekening kas desa, yang dipergunakan
untuk biaya:
1) honorarium Panitia Pemilihan Desa;
2) honorarium Tim Pelaksana Kegiatan :
- Tim pelaksana kegiatan pemukhtahiran jiwa pilih;
- Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon;
- Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifikasi Keabsahan
persyaratan administrasi bakal calon kepala desa;dan
- Kelompok Petugas Pemungutan Suara (KPPS).
3) biaya pengadaan kelengkapan peralatan pemilihan Kepala Desa
(bilik suara, kursi, meja, tenda, papan sosialisasi calon Kepala
Desa, sound system/pengeras suara, dll);
4) biaya operasional Panitia Pemilihan Desa dan Tim Pelaksana
Kegiatan (biaya transportasi, makan minum, ATK, foto copy dll).
b. Penetapan Pemilih
1. Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar sebagai pemilih
berdasarkan Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilhan Kepala Desa
(DP4) yang berasal dari Sistem Informasi Administrasi Kependudukan
(SIAK) daerah dan diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Serang dengan memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
a) Penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara sudah berumur
17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah ditetapkan
sebagai pemilih yang dibuktikan dengan akta nikah atau surat
keterangan lainnya yang menjelaskan bahwa yang bersangkutan
telah menikah;
b) Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
c) Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
d) Berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan
Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan penduduk yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
2. Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan Kepala Desa (DP4) per
desa di cetak oleh Panitia Pemilihan Kecamatan;
3. Daftar pemilih dimutakhirkan dan divalidasi sesuai dengan data
penduduk di Desa oleh Panitia Pemilihan Desa, dengan ketentuan
sebagai berikut :
a) Memenuhi syarat Usia pemilih, yang sampai dengan hari dan
tanggal pemungutan suara pemilihan sudah berumur 17 (Tujuh
Belas) tahun;
b) Belum berumur 17 (Tujuh Belas) tahun, tetapi sudah/pernah
menikah;
c) Telah meninggal dunia;
d) Pindah domisili ke desa lain; atau
4. Belum terdaftar (penduduk Desa bersangkutan yang tidak termasuk
dalam daftar pemilih potensial tetapi memenuhi kriteria sebagaimana
angka (1) dan angka (2) diatas, dan nyata-nyata betempat tinggal di
Desa bersangkutan sekurang-kurangnya 6 (Enam) bulan sebelum
disahkannya Daftar Pemilih Sementara (DPS) berdasarkan keterangan
RT/RW)
5. Hasil pemutakhiran daftar pemilih, disusun dan ditetapkan sebagai
Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan diumumkan oleh Panitia
Pemilihan Desa pada tempat-tempat yang mudah dijangkau
masyarakat, selama 3 (tiga) hari.
6. Dalam jangka waktu 3 (tiga) hari pengumuman Daftar Pemilih
Sementara (DPS), pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan
usul perbaikan mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya,
atau dapat juga memberikan informasi yang meliputi :
a) pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia;
b) pemilih sudah tidak berdomisili di Desa yang bersangkutan;
c) pemilih yang sudah menikah di bawah umur 17 (tujuh belas)
tahun; atau
d) pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat
sebagai pemilih.
7. Usulan perbaikan dan informasi pemilih atau anggota keluarga,
merupakan dasar perbaikan Daftar Pemilih Sementara (DPS).
8. Dalam hal Pemilih yang belum terdaftar, dapat melaporkan kepada
Panitia Pemilihan Desa melalui pengurus Rukun Tetangga/Rukun
Warga, untuk dimasukan sebagai pemilih tambahan.
9. Daftar Pemilih Tambahan diumumkan oleh Panitia Pemilihan Desa
pada tempat - tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat dalam
Jangka waktu 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu
penyusunan daftar pemilih tambahan.
10. Panitia Pemilihan Desa menetapkan dan mengumumkan Daftar
Pemilih Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki dan Daftar Pemilih
Tambahan untuk disusun menjadi Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang
disaksikan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan.
11. Daftar Pemilih Tetap (DPT) diumumkan di tempat yang strategis di
desa untuk diketahui oleh masyarakat. selama jangka waktu 3 (tiga)
hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar
Pemilih Tetap (DPT).
12. Untuk keperluan pemungutan suara di masing-masing TPS, Panitia
Pemilihan Desa menyusun salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk
masing-masing TPS, sebagai bahan penyusunan kebutuhan surat
suara dan alat perlengkapan pemilihan Kepala Desa.
13. Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT), yang sudah disahkan oleh Panitia
Pemilihan Desa tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang
meninggal dunia, Panitia Pemilihan Desa membubuhkan catatan
dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) pada kolom keterangan "meninggal
dunia".
D. PENCALONAN PEMILIHAN KEPALA DESA

a. Pengumuman Dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
1. Panitia Pemilihan Desa mengumumkan dan menerima
pendaftaran bakal calon Kepala Desa dalam jangka waktu 7 (tujuh)
hari, melalui papan pengumuman, selebaran, radio komunitas,
dan/atau media informasi lainnya yang mudah diakses oleh
masyarakat Desa setempat paling sedikit memuat tempat dan waktu
pendaftaran.
2. Pendaftaran bakal calon Kepala Desa dilaksanakan pada waktu
jam kerja yaitu dimulai pada jam 08.00 WIB s/d jam 16.00 WIB
setiap hari.
3. Dalam hal bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
kurang dari 2 (Dua) orang sampai dengan batas waktu yang telah
ditentukan, Panitia Pemilihan Desa memperpanjang waktu
pendaftaran paling lama 20 (Dua Puluh) hari.
4. Dalam hal perpanjangan waktu pendaftaran bakal calon Kepala Desa
selama 20 (Dua Puluh) hari tetap kurang dari 2 (Dua) orang, Bupati
menunda pelaksanaan Kepala Desa sampai dengan waktu yang
ditetapkan kemudian.
5. Calon kepala Desa wajib memenuhi persyaratan :

a) Warga Negara Republik Indonesia yang dibuktikan dengan KTP
atau Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang.
b) Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan
pernyataan yang dibuat oleh bakal calon Kepala Desa yang
bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup.
c) Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika yang
dibuktikan dengan pernyataan yang dibuat oleh bakal calon
Kepala Desa yang bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup
d) Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama
dan/atau sederajat yang dibuktikan dengan ijazah pendidikan
dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang telah di
verifikasi oleh dinas/ instansi terkait. Hasil verifikasi dimaksud
dituangkan dalam bentuk Surat Keterangan yang diterbitkan oleh
dinas/kantor tingkat kabupaten.
e) Berusia paling rendah sudah genap 25 (Dua Puluh Lima) tahun
pada saat mendaftar yang dibuktikan dengan Akte Kelahiran atau
Surat Kenal Lahir yang dilegalisasi oleh pejabat tingkat
Kabupaten yang menerbitkannya.
f) Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang dibuktikan
dengan pernyataan yang dibuat oleh bakal calon Kepala Desa
yang bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup.
g) Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dibuktikan
dengan surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara
dari Pengadilan Negeri.
h) Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur
dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang
yang dibuktikan dengan surat keterangan yang diterbitkan oleh
Pengadilan Negeri dan Kejaksaan Negeri.
i) Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan
Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap yang
dibuktikan dengan surat keterangan yang diterbitkan oleh
Pengadilan Negeri.
j) Berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman keras yang
dibuktikan dengan surat keterangan yang di keluarkan oleh
pimpinan RSUD dr. Drajat Prawiranegara berdasarkan hasil
medical chek up, tes narkoba dan psikotes.
k) Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan baik berturut-turut atau tidak berturut-turut yang
dibuktikan dengan surat keterangan yang diterbitkan oleh Bagian
Hukum Setda Kabupaten Serang atas nama Pemerintah Daerah
Kabupaten Serang bagi bakal calon yang berasal dari Kabupaten
Serang dan diterbitkan oleh Bupati/Walikota atau pejabat lain
yang berwenang yang ditunjuk untuk bakal calon yang berasal
dari luar Kabupaten Serang.
l) Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat Keterangan
Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres dimana bakal calon Kepala
Desa berdomisili.
6. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa, selain harus memenuhi persyaratan
sebagaimana angka 5 diatas, juga harus mendapatkan izin tertulis
dari Pejabat Pembina Kepegawaian yang berwenang sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
7. Bagi Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa selain memenuhi persyaratan sebagaimana
angka 5 diatas, juga harus mendapatkan izin tertulis dari Kepala
Desa, dan diberi cuti serta sekurang-kurangnya telah mengabdi
sebagai Perangkat Desa selama 10 (sepuluh) tahun yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan dari Kepala Desa yang bersangkutan dan
dilampirkan Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan sebagai
Perangkat Desa.
8. Bagi Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) yang akan
mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa selain memenuhi
persyaratan sebagaimana angka 5 diatas, harus mengundurkan diri
dari keanggotaanya sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) sebelum dilaksanakannya pembentukan Panitia Pemilihan
Desa yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan pengunduran diri
yang dibuat dan ditandatangani oleh yang bersangkutan diatas
materai cukup dan disampaikan kepada Bupati melalui Camat.
9. Bagi Kepala Desa yang sudah berakhir masa jabatannya dan sudah
dilakukan Pemeriksaan Khusus Inspektorat Kabupaten Serang yang
akan mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa selain
memenuhi persyaratan sebagaimana angka 5 diatas, juga harus
mendapatkan Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh
temuan hasil pemeriksaan khusus yang dilaksanakan oleh
Inspektorat Kabupaten Serang.
10. Bagi anggota TNI/Polri yang mencalonkan diri dalam pemilihan
Kepala Desa selain memenuhi persyaratan sebagaimana angka 5
diatas, juga mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan
yang mengatur tentang TNI/Polri.
11. Bagi Pengurus dan Anggota Partai Politik yang mencalonkan diri
dalam pemilihan Kepala Desa selain harus memenuhi persyaratan
sebagaimana angka 5 diatas, juga harus mendapat izin tertulis dari
Pimpinan Partai Politik sesuai dengan tingkatannya dan harus
mengundurkan diri sebagai Pengurus dan Anggota Partai Politik yang
dibuktikan dengan Surat Pemberhentian sebagai Pengurus dan
Anggota Partai Politik.
b. Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi, Klarifikasi, Dan
Penetapan Serta Pengumuman Nama Calon Kepala Desa
1. Penelitian, penetapan dan pengumuman nama calon Kepala
Desa dalam jangka waktu maksimal 20 (Dua Puluh) hari.
2. Panitia Pemilihan Desa yang dibantu oleh Tim Pelaksana
Kegiatan melaksanakan penelitian keabsahan persyaratan
administrasi bakal calon Kepala Desa, dan melakukan klarifikasi
kepada Instansi/Lembaga yang mengeluarakan dokumen bersama
Panitia Pengawas.
3. Penelitian Kelengkapan persyaratan bakal calon meliputi :
a) Surat Keterangan sebagai warga negara Indonesia;
b) Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c) Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d) Legalisasi ijazah atau surat keterangan pendidikan formal atau
kesetaraan atau persamaan dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir oleh sekolah/dinas/kantor/penyelenggara
pendidikan dan Surat Keterangan yang diterbitkan oleh
sekolah/dinas/kantor/penyelenggaran pendidikan dimana ijazah
tersebut diterbitkan sebagai hasil verifikasi dan klarifikasi.
e) Legalisasi Akta Kelahiran;
f) Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa;
g) Legalisasi kartu tanda penduduk;
h) Surat Keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara;
i) Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih,
kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara
dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang, yang diterbitkan oleh
pengadilan negeri dan kejaksaan negeri;
j) Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap;
k) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
l) Surat Keterangan berbadan sehat dan bebas narkoba;
m) Surat Keterangan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
n) Surat Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
o) Surat Ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi bakal
calon yang berasal PNS dimana PNS tersebut bertugas;
p) Surat Ijin tertulis dari Kepala Desa/Pj. Kepala desa bagi bakal
calon yang berasal dari Perangkat Desa;
q) Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil
pemeriksaan khusus dari Inspektorat Kabupaten Serang bagi
Kepala Desa di Kabupaten Serang yang berakhir masa jabatannya
yang akan mencalonkan diri yang telah dilaksanakan
Pemeriksaan Khusus Akhir Masa Jabatan oleh Inspektorat;
r) Surat Peryataan pengunduran diri bagi bakal calon Kepala Desa
yang berasal dari anggota BPD; dan
s) Surat Keterangan telah mengabdi sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun bagi bakal calon Kepala Desa yang berasal dari
Perangkat Desa.
t) Surat Pemberhentian sebagai Anggota Partai Politik bagi bakal
calon Kepala Desa yang berasal dari Anggota Partai Politik.
4. Panitia Pemilihan Desa mengumumkan hasil Penelitian
Kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa
kepada masyarakat dan masyarakat dapat memberikan masukan;
5. Apabila hasil Penelitian Kelengkapan persyaratan calon Kepala
Desa terpenuhi, Panitia Pemilihan Desa menetapkan bakal calon
Kepala Desa yang bersangkutan menjadi calon Kepala Desa yang
memenuhi persyaratan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
6. Dan Jika hasil Penelitian Kelengkapan persyaratan bakal calon
Kepala Desa terpenuhi lebih dari 5 (Lima) orang, maka bakal calon
Kepala Desa harus mengikuti seleksi tertulis, yang akan
dilaksanakan Oleh Panitia Pemilihan Kabupaten;
7. Waktu dan tempat penyelenggaraan seleksi tertulis ditentukan
oleh Panitia Pemilihan Kabupaten dengan berpedoman pada jadwal
dan tahapan yang telah ditetapkan oleh Bupati;
8. Pelaksanaan dan penilaian seleksi tertulis dilaksanakan secara
terbuka dan hasilnya diumumkan secara langsung oleh Panitia
Pemilihan Kabupaten;
9. Dalam hal bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan telah
dinyatakan lulus seleksi tertulis, Panitia Pemilihan Desa menetapkan
bakal calon Kepala Desa menjadi calon Kepala Desa yang berhak
dipilih, yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa
dan diumumkan kepada masyarakat;
10. Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak dapat mengundurkan
diri dari pencalonannya, dan apabila tetap mengundurkan diri, maka
hasil perolehan suaranya dianggap tidak ada.
c. Penetapan dan Penentuan Nomor Urut Calon Kepala Desa
1. Penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa;
2. Penentuan nomor urut calon Kepala Desa dilakukan dengan
cara pengundian;
3. Pengundian nomor urut calon Kepala Desa dilakukan secara
terbuka oleh Panitia Pemilihan Desa, yang dihadiri oleh para calon
Kepala Desa;
4. Nomor urut dan nama calon Kepala Desa yang telah ditetapkan
disusun dalam daftar calon dan dituangkan dalam Berita Acara
penetapan calon Kepala Desa;
5. Panitia Pemilihan Desa mengumumkan melalui media masa
dan/atau papan pengumuman tentang nama calon Kepala Desa yang
telah ditetapkan paling lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal ditetapkan.
d. Pengadaan Surat Suara :
1. Penentuan bentuk, model, warna dan ukuran surat suara, surat
panggilan dan kotak suara mengacu pada Peraturan Bupati ini;
2. Pencetakan dan Penggandaan surat suara, surat panggilan,
kotak suara dan plano penghitungan suara dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan Kecamatan;
3. Jumlah Surat suara dengan jumlah pemilih dalam Daftar
Pemilih Tetap (DPT) ditambah 2,5 % (Dua Koma Lima persen) untuk
cadangan;
4. Surat suara cadangan digunakan untuk mengganti surat suara
yang rusak sebelum atau pada saat pemungutan suara berlangsung;
5. Tanda Gambar dalam surat suara yang digunakan dalam
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa menggunakan Foto Berwarna
Setengah Badan dengan latar belakang warna putih, mengenakan
pakaian bebas rapi dan sopan, serta tidak boleh mengenakan pakaian
dinas;
6. Surat Suara memuat Nomor Urut Calon, Foto Calon, dan Nama
Asli Calon;
7. Posisi Nomor Urut, Foto dan Nama Asli Calon dalam surat suara
berjajar dari kiri kekanan dengan urutan sebagai berikut :
a) Nomor Urut 1, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa;
b) Nomor Urut 2, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa;
c) Nomor Urut 3, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa;
d) Nomor Urut 4, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa;
dan
e) Nomor Urut 5, Foto Berwarna, Nama Asli Calon Kepala Desa.
e. Kampanye :
1. Kampanye merupakan kesempatan bagi para calon Kepala Desa yang
berhak dipilih untuk menyampaikan program kerja yang akan
dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil dipilih menjadi
Kepala Desa sesuai dengan kondisi budaya masyarakat desa, yang
materinya paling sedikit memuat visi dan misi apabila terpilih sebagai
Kepala Desa.
2. Waktu pelaksanaan kampanye ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
Desa dalam jangka waktu 3 (tiga) hari sebelum dimulainya masa
tenang mengacu pada jadwal yang ditetapkan oleh Bupati.
3. Panitia Pemilihan Desa menyusun tata tertib kampanye untuk
mengatur pelaksanaan kampanye supaya berjalan tanpa mengganggu
ketentraman dan ketertiban masyarakat.
4. Pelaksanaan kampanye diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif
dan menunjang kelancaran Penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan
pelaksanaan pembangunan serta keamanan dan ketertiban
masyarakat, dan tidak diperkenankan diadakan secara berlebihan
dalam bentuk pembagian barang, uang dan fasilitas lainnya serta
tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga akan mengganggu
ketentraman dan ketertiban masyarakat
5. Kampanye dapat dilaksanakan melalui :
a) pertemuan terbatas;
b) tatap muka;
c) dialog;
d) penyebaran bahan kampanye kepada umum;
e) pemasangan alat peraga ditempat kampanye dan ditempat lain
yang ditentukan oleh Panitia Pemilihan Desa; dan
f) kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
6. Pelaksana Kampanye dilarang :
a) mempersoalkan dasar negara Pancasila, pembukaan Undang-
Undang Dasar Negara Republik lndonesia 1945, dan bentuk
Negara Kesatuan Republik lndonesia;
b) melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara
Kesatuan Republik lndonesia;
c) menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon Kepala
Desa dan/atau calon Kepala Desa yang lain;
d) menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau masyarakat;
e) mengganggu ketertiban umum;
f) mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota
masyarakat, dan/atau calon yang lain;
g) merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye calon
Kepala Desa;
h) menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat
pendidikan;
i) membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon lain
selain dari gambar dan/atau atribut calon yang bersangkutan;
dan
j) menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada
peserta Kampanye.
7. Pelaksana kampanye dalam kegiatan kampanye dilarang
mengikutsertakan :
a) Kepala Desa;
b) Perangkat Desa; dan
c) anggota Badan Permusyaratan Desa (BPD).
8. Pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye
sebagaimana dikenakan sanksi :
a) peringatan tertulis apabila pelaksana kampanye melanggar
larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan
b) penghentian kegiatan kampanye di tempat terjadinya pelanggaran
atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan
terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.
f. Masa Tenang:
Masa tenang pemilihan Kepala Desa selama 3 (tiga) hari sebelum hari
dan tanggal pemungutan suara yang telah ditetapkan oleh Bupati.
E. PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
a. Persiapan pemungutan suara
1. Pengadaan bahan, jumlah, bentuk, ukuran, dan warna surat
suara, kotak suara, kelengkapan peralatan lainnya serta
pendistribusiannya dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan;
2. Pemungutan suara dilakukan dengan memberikan suara dengan
cara mencoblos salah satu calon dalam surat suara;
3. Pelaksanaan pemungutan suara dibuka oleh Ketua Panitia
Pemilihan Desa;
4. Pemilihan Kepala Desa dibuka pada pukul 07.00 WIB dan
ditutup pukul 14.00 WIB;
5. Jumlah pemilih di Tempat Pemungutan Suara (TPS) ditentukan
oleh Panitia Pemilihan Desa dengan mempertimbangkan jumlah
pemilih per RW atau gabungan RW;
6. Lokasi Tempat Pemungutan Suara (TPS) terpusat pada satu
tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat,
serta menjamin setiap pemilih dapat memberikan suaranya secara
langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil;
7. Lokasi, bentuk, dan tata letak Tempat Pemungutan Suara (TPS)
serta jumlah pintu masuk ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Desa;
8. Tempat Pemungutan Suara (TPS) berjumlah ganjil;
9. Pada saat pemungutan suara dilaksanakan para Calon Kepala
Desa dapat berada ditempat pemungutan suara yang telah
ditentukan dan disediakan oleh Panitia Pemilihan Desa;
10. Pelaksanaan pemungutan suara dilakukan oleh Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), disaksikan oleh Panitia
Pemilihan Desa dan dapat disaksikan juga oleh Panitia Pemilihan
Kecamatan;
11. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebelum
memulai pemungutan suara melakukan kegiatan sebagai berikut :
a) pembukaan kotak suara;
b) pengeluaran seluruh isi kotak suara;
c) memperlihatkan kepada pemilih, calon Kepala Desa dan saksi
calon Kepala Desa bahwa kotak suara benar-benar telah kosong
serta menutup kembali, mengunci dan menyegelnya dan
meletakkannya di tempat yang telah ditentukan;
d) pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
e) penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; dan
f) pemeriksaan bilik suara serta kelengkapan alat pencoblosan.
12. Kegiatan tersebut dapat hadiri oleh calon Kepala Desa, saksi
dari calon Kepala Desa, Badan Permusyawaratan Desa (BPD), dan
warga masyarakat dan dibuatkan Berita Acara yang di tandatangani
oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa dan paling sedikit ditandatangani
2 (dua) orang anggota Panitia Pemilihan Desa serta dapat
ditandatangani oleh saksi dari masing-masing calon Kepala Desa
serta dapat dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kecamatan dan Panitia
Pengawas;
13. Panitia Pemilihan Desa mendistribusikan surat suara ke
masing-masing Tempat Pemungutan Suara (TPS), sebanyak sama
dengan jumlah pemilih yang terdaftar dalam salinan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) untuk tiap-tiap Tempat Pemungutan Suara (TPS), kecuali
surat suara cadangan tetap berada di meja Ketua Panitia Pemilihan
Desa.
14. Kegiatan tersebut dibuatkan Berita Acara yang ditandatangani
oleh Ketua Panitia Pemilihan Desa dan sekurang-kurangnya 2 (dua)
anggota Panitia Pemilihan Desa serta ditandatangani oleh Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS);
15. Panitia Pemilihan Desa dan/atau Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) memberikan penjelasan mengenai tata
cara pemungutan suara.
b. Proses pemungutan suara
1. Pemilih yang sudah hadir menyerahkan surat panggilan pemilih
kepada petugas penjaga pintu masuk.
2. Dalam pemberian suara diberi kesempatan oleh Panitia
Pemilihan Desa berdasarkan prinsip urutan kehadiran pemilih.
3. Petugas penjaga pintu masuk Tempat Pemungutan Suara (TPS)
memeriksa kesesuaian surat panggilan pemilih dengan salinan Daftar
Pemilih Tetap (DPT), memeriksa seluruh jari tangan pemilih untuk
melihat tanda tinta serta memberikan tanda centang (  ) pada Daftar
Kehadiran Pemilih untuk masing-masing pintu masuk Tempat
Pemungutan Suara (TPS);
4. Daftar kehadiran pemilih hanya berfungsi sebagai alat bantu
dalam penetapan batas akhir pemungutan suara.
5. Apabila surat panggilan telah sesuai dengan daftar pemilih tetap
dan tidak terdapat tanda tinta pada jari pemilih, anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) memberikan surat suara
kepada pemilih yang bersangkutan untuk kemudian menuju bilik
suara dan memberikan suaranya.
6. Jika surat panggilan pemilih hilang, tetapi tercantum dalam
Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan memperlihatkan KTP atau
dokumen resmi kependudukan lainnya kepada petugas penjaga
pintu masuk, pemilih tersebut berhak mendapatkan 1 (satu)
lembar surat suara dan Pemilih yang bersangkutan
menandatangani formulir khusus yang disediakan untuk itu.
7. Apabila menerima surat suara yang ternyata rusak atau belum
ditandatangani oleh KPPS, pemilih dapat meminta surat suara
pengganti kepada panitia, kemudian panitia memberikan surat suara
pengganti hanya satu kali.
8. Apabila terdapat kekeliruan dalam cara memberikan suara,
pemilih dapat meminta surat suara pengganti kepada panitia,
kemudian panitia memberikan surat suara pengganti hanya satu kali.
9. Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan
fisik lain pada saat memberikan suaranya di Tempat Pemungutan
Suara (TPS) dapat dibantu oleh panitia atau orang lain atas
permintaan pemilih. Atas permintaan pemilih tunanetra, tunadaksa,
atau yang mempunyai halangan fisik lain, Ketua panitia menugaskan
anggota panitia, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
atau orang lain untuk memberikan bantuan bagi pemilih tunanetra,
tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain.
10. Anggota panitia atau orang lain yang membantu pemilih
tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain
wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
11. Pemilih memasukkan surat suara yang telah dicoblos dalam
bilik suara ke dalam kotak suara yang telah disediakan.
12. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) memeriksa
dan memastikan bahwa setiap pemilih telah memasukkan 1(satu)
lembar surat suara yang telah dicoblos ke dalam kotak suara yang
telah disediakan.
13. Pemilih yang telah memasukkan surat suara, sebelum keluar
meninggalkan tempat pemilihan wajib mencelupkan salah satu jari
tangan ke bak tinta yang berada di pintu keluar sebagai tanda telah
memberikan suaranya.
c. Penghitungan Suara
1. Suara untuk pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila:
a) surat suara ditandatangani oleh Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS);
b) tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang
memuat satu calon; atau
c) tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang
memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan;atau
d) tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu
kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon; atau
e) tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang
memuat nomor, foto, dan nama calon.
2. Penghitungan suara di Tempat Pemungutan Suara (TPS) dilakukan
oleh Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) setelah
pemungutan suara berakhir;
3. Sebelum perhitungan suara dimulai Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) bersama Panitia Pemilihan Desa terlebih
dahulu menghitung :
a) Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT
untuk Tempat Pemungutan Suara (TPS);
b) Jumlah surat suara yang tidak terpakai;
c) Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak.
4. Penggunaan surat suara tambahan dalam penghitungan suara,
dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan sekurang - kurangnya 2
(dua) anggota panitia.
5. Perolehan surat suara yang sah adalah surat suara yang berada dalam
kotak suara.
6. Penghitungan suara, dilakukan dan selesai di Tempat Pemungutan
Suara (TPS) oleh Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
yang dapat dihadiri oleh saksi calon Kepala Desa, Badan
Permusyawaratan Desa (BPD), dan warga masyarakat. Saksi calon
Kepala Desa harus membawa surat mandat dari calon Kepala Desa
yang bersangkutan dan menyerahkannya kepada Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS);
7. Setelah selesai penghitungan suara di Tempat Pemungutan Suara
(TPS), Panitia Pemilihan Desa membuat Berita Acara hasil
penghitungan suara berdasarkan surat suara yang ada di dalam kotak
suara yang ditandatangani oleh panitia serta dapat ditandatangani
oleh saksi calon;
8. Apabila Berita Acara tidak ditandatangani oleh saksi calon, maka
Berita Acara tersebut tetap dianggap sah.
9. Panitia Pemilihan Desa memberikan salinan Berita Acara hasil
penghitungan suara kepada masing-masing saksi calon Kepala Desa
yang hadir sebanyak 1 (satu) eksemplar dan menempelkan 1 (satu)
eksemplar hasil penghitungan suara di tempat umum.
10. Berita Acara beserta kelengkapannya dimasukkan dalam sampul
khusus yang disediakan dan dimasukkan ke dalam kotak suara yang
pada bagian luar ditempel label atau segel.
11. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) menyerahkan
berita acara hasil penghitungan suara, surat suara, dan alat
kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara
kepada Panitia Pemilihan Desa segera setelah selesai penghitungan
suara.
12. Perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara disimpan di
kantor desa atau di tempat lain yang terjamin keamanannya.
13. Berita Acara hasil perhitungan suara di masing – masing Tempat
Pemungutan Suara (TPS) direkapitulasi oleh Panitia Pemilihan Desa
dan disaksikan oleh para saksi calon, Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) dan masyarakat di lokasi pemungutan suara;
14. Hasil rekapitulasi perhitungan suara di umumkan oleh Panitia
Pemilihan Desa.
F. PENETAPAN
a. Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
1. Calon Kepala Desa terpilih yang memperoleh suara terbanyak dari
jumlah suara sah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa terpilih.
2. Dalam hal jumlah calon Kepala Desa terpilih yang memperoleh suara
terbanyak yang sama lebih dari 1 (satu) calon Kepala Desa, calon
Kepala Desa terpilih ditetapkan berdasarkan banyaknya Tempat
Pemungutan Suara (TPS) yang dimenangkan oleh calon Kepala Desa
masing-masing dan jika jumlah Tempat Pemungutan Suara (TPS)
yang dimenangkan masing-masing calon Kepala Desa sama, maka
Kepala Desa terpilih ditentukan dengan cara jumlah pemilih
terbanyak pada Tempat Pemungutan Suara (TPS) yang
dimenangkannya.
b. Tahapan Penetapan Kepala Desa Terpilih
1. Panitia Pemilihan Desa menyampaikan laporan calon Kepala Desa
terpilih kepada Badan Permusyawaratan Desa (BPD) paling lambat 7
(Tujuh) hari setelah pemungutan suara.
2. Berdasarkan laporan calon Kepala Desa terpilih Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) menyampaikan laporan calon Kepala
Desa terpilih kepada Bupati melalui camat, paling lambat 7 (tujuh)
hari sejak diterimanya laporan dari Panitia Pemilihan Desa;
3. Bupati menetapkan Keputusan tentang pengesahan pengangkatan
Kepala Desa paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima
laporan dari Badan Permusyawaratan Desa (BPD).
c. Pelantikan Kepala Desa
1. Bupati atau pejabat lain yang ditunjuk melantik calon Kepala Desa
terpilih paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak ditetapkannya
Keputusan tentang pengesahan pengangkatan Kepala Desa sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Pelantikan Kepala Desa dilaksanakan secara serentak, pada waktu
dan tempat yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten
Serang dan dapat di saksikan oleh masyarakat.
3. Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa terpilih mengucapkan
sumpah/janji sebagai berikut :
“Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan
memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaik-
baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan
selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan
Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan
segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya
yang berlaku bagi Desa, daerah, dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia”.
G. SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN DESA

“ Demi Allah, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan melaksanakan
tugas saya selaku Panitia Pemilihan Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-
jujurnya, senetral – netralnya dan seadil – adilnya, dan akan selalu
melaksanakan segala peraturan perundang - undangan yang berlaku
dengan selurus-lurusnya”.
H. MEKANISME PENGADUAN DAN PENYELESAIAN PERMASALAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA
a. Mekanisme Pengaduan
1. Pelanggaran pada setiap tahapan Pemilihan Kepala Desa
dilaporkan kepada Panitia Pengawas oleh masyarakat dan/atau Calon
Kepala Desa.
2. Laporan disampaikan kepada Panitia Pengawas paling lambat 7
(tujuh) hari sejak terjadinya pelanggaran secara tertulis yang berisi :
a) nama dan alamat pelapor;
b) waktu dan tempat kejadian perkara;
c) nama dan alamat pelanggar;
d) nama dan alamat saksi-saksi; dan
e) uraian kejadian.
3. Panitia Pengawas mengkaji setiap laporan pelanggaran yang
diterima dan putusan untuk menindaklanjuti atau tidak
menindaklanjuti laporan paling lambat 7 (tujuh) hari sejak laporan
diterima.
4. Dalam hal Panitia Pengawas memerlukan keterangan tambahan
dari pelapor untuk melengkapi laporan putusan, dilakukan paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak laporan diterima.
5. Laporan yang bersifat sengketa dan tidak mengandung unsur
pidana, diselesaikan oleh Panitia Pengawas. Namun Dalam hal
laporan yang bersifat sengketa mengandung unsur pidana,
penyelesaiannya diteruskan kepada aparat penyidik.
6. Laporan yang mengandung unsur pidana, yang telah
memperoleh putusan Pengadilan dan telah mempunyai kekuatan
hukum tetap, yang berakibat Calon Kepala Desa terpilih tidak
memenuhi persyaratan ditindaklanjuti dengan pembatalan dan/atau
pemberhentian oleh Bupati.
b. Penyelesaian Sengketa
1. Panitia Pengawas menyelesaikan sengketa melalui tahapan
berikut :
a) mempertemukan pihak-pihak yang bersengketa untuk
dimusyawarahkan agar mencapai kesepakatan; dan
b) dalam hal tidak tercapai kesepakatan, Panitia Pengawas membuat
keputusan, paling lambat 14 (empat belas) hari sejak pihak-pihak
yang bersengketa dipertemukan.
2. Penyidikan terhadap sengketa yang mengandung unsur pidana,
dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
3. Permasalahan pemilihan kepala desa diselesaikan secara
berjenjang dimulai dari tingkat desa, Kecamatan dan Kabupaten;
4. Dalam hal terjadi perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa, yang
tidak dapat diselesaikan di tingkat Desa dan Kecamatan, maka
Bupati dapat menyelesaikan perselisihan dengan memperhatikan
pertimbangan saran Panitia Pemilihan Kabupaten.
I. PENUTUP
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam pedoman ini, secara teknis
operasional disesuaikan pelaksanaannya namun tetap mengacu pada
Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2015
tentang Pemilihan Kepala Desa dan Peraturan Daerah Kabupaten Serang
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa.
BUPATI SERANG,
TTD
RATU TATU CHASANAH

LAMPIRAN II
NOMOR 99 TAHUN 2019
TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Format 1
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……..………..
KECAMATAN ..................
Jl. …………………… Kecamatan ……………….
Serang,
Nomor : 141.1/ /BPD Kepada
Lampiran : ............... Yth. 1. Anggota BPD.................
Perihal : Undangan 2. Kades/Penjabat Kades.....
3. Perangkat Kades..........
4. Tokoh Masyarakat Desa..
5. Anggota LPMD...............
6. Anggota Karang Taruna
Desa.......
7. Ketua RT/RW se
Desa..................
8. TP PKK Desa ..................
Di -
Tempat
Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1

Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan, dan
Pemberhentian Kepala Desa, dan Surat Edaran Bupati Serang,
Nomor.............. Tanggal................. Perihal............................... ,
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mengundang
Bapak/Ibu/Saudara(i) untuk hadir pada :
Hari /Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan
Desa .................. Kecamatan ................
Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA........

KECAMATAN..........
Ketua,
.........................
Tembusan :
1. Yth. Camat .................
2. Yth. Unsur Muspika ..............
3. Yth. Panwas Desa ....................
Format 2

KECAMATAN ..................
Jl. …………………… Kecamatan ……………….
NOTULEN RAPAT
HARI :
TANGGAL :
PUKUL : ........ WIB S/D ....... WIB
TEMPAT : Kantor Desa........................
ACARA : Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Desa ..........
PIMPINAN RAPAT :
PESERTA RAPAT :
PELAKSANAAN RAPAT :
1. PEMBUKAAN :
2. LAPORAN :
3. PENGUSULAN :
4. TANGGAPAN :
5. PEMBAHASAN :
6. PERSETUJUAN PENETAPAN :
7. JUMLAH ANGGOTA YANG HADIR :
8. JUMLAH ANGGOTA TIDAK HADIR :
KESIMPULAN : Menetapkan Panitia Pemilihan Desa, dengan susunan keanggotaan

sebagai berikut :
a. Ketua :.........................................
b. Wakil Ketua : .........................................
c. Sekretaris :..........................................
d. Bendahara : .........................................
e. Anggota : 1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
5. ......................................
................., ............................... 20.....

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA..............
Mengetahui, KECAMATAN..............
Ketua, Sekretaris,
............................................. .........................................
Format 3
DAFTAR HADIR
HARI :.......................................
TANGGAL :.......................................
PUKUL :.......................................
TEMPAT :......................................
ACARA : Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Desa.......................
Tahun..................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
................., ............................... 20.....

Ketua, Sekretaris,
............................................. .........................................
Format 4

KECAMATAN ..................
Jl. …………………… Kecamatan ……………….
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN DESA..................
KECAMATAN ............. KABUPATEN SERANG
Pada hari ini ...... Tanggal ................. Bulan.......... Tahun........... bertempat

di............ kami anggota Badan Permusyawaratan Desa ..............
Kecamatan.................... Kabupaten Serang telah menyelenggarakan musyawarah
pembentukan Panitia Pemilihan Desa ................ Kecamatan................dengan hasil
sebagai berikut :
1. Membentuk Panitia Pemilihan Desa........... Kecamatan.............. Kabupaten
Serang dengan susunan keanggotaan :
a. Ketua :.........................................
b. Wakil Ketua : .........................................
c. Sekretaris :.........................................
d. Bendahara : .........................................
e. Anggota : 1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
5. ......................................
2. Selanjutnya Panitia Pemilihan Desa dimaksud, ditetapkan dengan Keputusan
Badan Permusyawaratan Desa.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......................

KECAMATAN.................. KABUPATEN SERANG
1. KETUA : .............................. ( .................................. )

2. SEKRETARIS : .............................. ( .................................. )
3. ANGGOTA : .............................. ( .................................. )
4. ANGGOTA : .............................. ( .................................. )
5. ANGGOTA : .............................. ( .................................. )
6. ANGGOTA : .............................. ( .................................. )
7. ANGGOTA : .............................. ( .................................. )
8. ANGGOTA : .............................. ( .................................. )
9. ANGGOTA : .............................. ( .................................. )
Format 5

KECAMATAN ..................
Jl. …………………… Kecamatan ……………….
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.................

KECAMATAN....................... KABUPATEN SERANG
NOMOR : /KEP. –BPD/20..
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN DESA .................. KECAMATAN.............
KABUPATEN SERANG
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.........................
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 5
dan Pasal 8 Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan,
dan Pemberhentian Kepala Desa, maka perlu membentuk
Panitia Pemilihan Desa yang ditetapkan dengan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

Pemerintahan Daerah;
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun
2015 tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan
6. Peraturan Daerah Kab. Serang No. 9 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan

Desa................. Tanggal .....................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Panitia Pemilihan Desa ................ Kecamatan .............
Kabupaten Serang.
KEDUA : Susunan Panitia Pemilihan Desa sebagaimana diktum

KESATU adalah sebagai berikut :
Ketua :..............................................
Wakil Ketua : .............................................
Sekretaris :..............................................
Bendahara : .............................................
Anggota : 1. .........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
4. ..........................................
5. ..........................................
.KETIGA : Tugas Pokok Panitia sebagaimana dimaksud diktum
KESATU, adalah sebagai berikut :
1. merencanakan, mengkoordinasikan,
menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan
semua tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
2. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan
Kepala Desa kepada Pemerintah Desa;
3. membentuk KPPS yang berjumlah 7 (tujuh) orang
dengan susunan Ketua dan Anggota untuk masing-
masing TPS;
4. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
5. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
6. menetapkan calon Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan;
7. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
8. menetapkan tugas KPPS dan tata cara pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa;
9. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
TPS;
10. melaksanakan pemungutan suara;
11. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dari
masing-masing TPS dan mengumumkan hasil
pemilihan Kepala Desa;
12. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
13. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa kepada BPD, Panitia Pemilihan
Kecamatan dan Kabupaten.
KEEMPAT : Panitia Pemilihan Desa sebagaimana dimaksud diktum

KESATU melaksanakan tugas sampai dengan dilantiknya
Kepala Desa terpilih.
KELIMA : Biaya yang timbul akibat kegiatan sebagaimana dimaksud

diktum KETIGA dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Tahun Anggaran...........
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .......

Ketua,
................................
Tembusan :
1. Yth. Bupati Serang;
2. Yth. Camat .................;
3. Yth. Kepala Desa /Penjabat Kepala Desa...............
Format 6

KECAMATAN ..................
Jl. …………………… Kecamatan ……………….
BERITA ACARA
PELANTIKAN DAN PENGAMBILAN SUMPAH / JANJI
PANITIA PEMILIHAN DESA ............. KECAMATAN ..........
KABUPATEN SERANG
Pada hari ini ............. tanggal ............ bulan ............ Tahun............ bertempat di
....................., saya Ketua Badan Permusyawaratan Desa ........... Kecamatan...........
dengan ini melantik dan mengambil sumpah / janji Panitia Pemilihan Desa
................. Kecamatan ..................... yang telah dibentuk berdasarkan Keputusan
Badan Permusyawaratan Desa ........... Kecamatan........... Nomor ...................
Tentang ..................... tanggal ................ dengan kata-kata sumpah/janji sebagai
berikut :
“Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi tugas

saya selaku Panitia Pemilihan Desa ........... Kecamatan ......... dengan sebaik-
baiknya, sejujur-jujurnya, seadil-adilnya, tidak memihak kepada salah
satu/beberapa calon kepala desa dan menjamin terlaksananya proses pemilihan
kepala desa dengan aman, tertib, dan demokratis. Dan saya selaku Panitia
Pemilihan Desa akan selalu melaksanakan segala ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku”.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Yang dilantik/mengucapkan sumpah, Yang melantik/mengambil sumpah

1.................................( )
2.................................( )
3.................................( ) ....................................
4.................................( ) Saksi-saksi :
5.................................( ) 1. ...........................( )
6.................................( ) 2. .........................( )
7.................................( ) ROHANIAWAN
8.................................( )
9.................................( )
..................................
Format 7
SURAT PERNYATAAN PANITIA

UNTUK MENSUKSESKAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Panitia Pemilihan Desa .................
Kecamatan ..................:
1. Ketua : ...........................................
2. Wakil Ketua : ...........................................
3. Sekretaris : ...........................................
4. Bendahara : ...........................................
5. Anggota : ...........................................
6. Anggota : ...........................................
7. Anggota : ...........................................
8. Anggota : ...........................................
9. Anggota : ...........................................
Dengan ini kami menyatakan :

1. Memenuhi tugas selaku Panitia Pemilihan Desa ........... Kecamatan .........
dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, seadil-adilnya, tidak memihak kepada
salah satu/beberapa calon Kepala Desa dan menjamin terlaksananya proses
pemilihan Kepala Desa dengan aman, tertib, dan demokratis.
2. Melaksanakan tahapan pemilihan Kepala Desa sesuai jadwal yang telah
ditetapkan oleh Bupati Serang.
3. Melaksanakan segala ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat
dan tidak ada paksaan dari pihak maupun, dengan penuh kesadaran, keikhlasan,
tanggungjawab, dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dari
pernyataan yang kami buat, kami sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku .
...................., ................................
Yang Membuat Pernyataan,
PANITIA PEMILIHAN DESA
1) .................................. (................................)
2) .................................. (................................)
3) .................................. (................................)
4) .................................. (................................)
5) .................................. (................................)
6) .................................. (................................)
7) .................................. (................................)
8) .................................. (................................)
9) .................................. (................................)
Format 8

KECAMATAN ..................
Jl. …………………… Kecamatan ……………….
................., ..............20....
Sifat : Biasa Yth Bupati Serang
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui:
Perihal : Laporan Pembentukan Panitia Camat...........................
Pemilihan Kepala Desa........... Di -
Kecamatan.............................. SERANG
Dalam rangka menindaklanjuti amanat Peraturan Daerah

Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa dan
Surat Edaran Bupati Serang Nomor ............. Tanggal ...............
Perihal .............................................., kami sampaikan laporan
pembentukan Panitia Pemilihan Desa ............ Kecamatan
..............., sebagai berikut :
a. Pembentukan Panitia Pemilihan Desa ............. telah

dilaksanakan pada tanggal............ bertempat di .....................
dalam musyawarah yang dihadiri oleh anggota BPD, Pemerintah
Desa, Anggota Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh
Masyarakat Desa.
b. Panitia Pemilihan Desa ............ telah ditetapkan dengan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (terlampir).
Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bahan selanjutnya .

KECAMATAN..............
Ketua,
.........................................
Tembusan:
1. Yth. Asisten Bidang Adminsitrasi Pemerintahan Setda Kab. Serang;

2. Yth. Kepala Bagian Pemerintahan Desa Setda Kab. Serang;
3. Yth. Camat ..............
4. Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...................
Format 9
PANITIA PEMILIHAN DESA……

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
PENGUMUMAN
Nomor : .......................................
Sesuai dengan Jadwal Tahapan Pelaksanaan Kegiatan Pemilihan

Kepala Desa ................ Kecamatan .................... Kabupaten Serang, maka
dengan ini kami memberitahukan kepada seluruh Warga Negara Republik
Indonesia, bahwa :
1. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dilaksanakan pada :

Hari : ....................sampai dengan ......................
Tanggal : ....................sampai dengan ......................
Jam : 08.00 Wib sampai dengan 16.00 Wib.
Tempat : ......................................
2. Bakal Calon Kepala Desa merupakan Warga Negara Republik Indonesia

dengan persyaratan awal sebagai berikut :
a. Ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir dilegalisasi
b. Akte kelahiran atau surat keterangan kenal lahir dilegalisasi
c. Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga dilegalisasi
Demikian Pengumuman ini dibuat untuk diketahui.
......................, ..................................20....
PANITIA PEMILIHAN DESA .........................
Ketua, Sekretaris,
_____________________ _____________________
Format 10

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN DESA ..........................

KECAMATAN .............. KABUPATEN SERANG
NOMOR :............................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA..........................
KECAMATAN .................... KABUPATEN SERANG
Menimbang : bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas Panitia

Pemilihan Desa, maka perlu dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan yang
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa.
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa;
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan pada Pemilihan Kepala Desa
….........… Kecamatan .................... Kabupaten Serang.
KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud diktum KESATU,
terdiri dari :
1. Tim pelaksana kegiatan pemukhtahiran jiwa pilih;
2. Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon;
3. Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifikasi keabsahan
persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa.
KETIGA : Tim pelaksana kegiatan pemukhtahiran jiwa pilih sebagaimana
dimaksud diktum KEDUA angka 1 terdiri dari :
Ketua : .......................................................................
Anggota : 1.....................................................................
2.....................................................................
3.....................................................................
4.dst
KEEMPAT : Tim pelaksana kegiatan pendaftaran bakal calon sebagaimana

Ketua : ....................................................................
Anggota : 1..................................................................
2..................................................................
KELIMA : Tim pelaksana kegiatan verifikasi dan klarifikasi keabsahan

persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa sebagaimana
Ketua : ....................................................................
Anggota : 1..................................................................
2..................................................................
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................
PANITIA PEMILIHAN DESA.....

KECAMATAN......
Ketua,
....................................
Tembusan :
1. Yth. Camat selaku Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan.............;
2. Yth. Ketua BPD...............................
Format 11
DAFTAR HADIR
HARI :.......................................
TANGGAL :.......................................
PUKUL :.......................................
TEMPAT :......................................
ACARA : MUSYAWARAH PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN ................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
..............., ............................... 20.....

Panitia Pemilihan Desa ..............
Kecamatan..............
Sekretaris,
.........................................
Format 12

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….

NOMOR :............................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PANITIA PEMILIHAN DESA ..........................
KECAMATAN .................... KABUPATEN SERANG
Menimbang : Bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 5

ayat ( 3 ) huruf c Peraturan Daerah Kabupaten Serang
Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemilihan
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu
membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan
Desa.
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
Pemberhentian Kepala Desa;
2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Panitia Pemilihan Desa .......................... Kecamatan
.................... Kabupaten Serang.
KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana

dimaksud diktum KESATU bertanggungjawab kepada
Panitia Pemilihan Desa dan dalam melaksanakan tugasnya
wajib berpedoman kepada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
KETIGA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud diktum KEDUA yang terdiri dari 1 (satu) orang
Ketua dan 6 (enam) orang anggota untuk masing-masing
Tempat Pemungutan Suara.
KEEMPAT : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud diktum KESATU melaksanakan tugas sampai
dengan selesainya penetapan hasil penghitungan suara.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................

KECAMATAN......
Ketua,
....................................
Tembusan :
1. Yth. Camat selaku Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan.............;
2. Yth. Ketua BPD...............................
Format 13
Lampiran : Keputusan Panitia Pemilihan Desa............. Kecamatan............
Nomor : 141.1/Kep…PAN/…..
Tentang : Pembentukan KPPS
Tanggal : .................................
Susunan Keanggotan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Tempat Pemungutan Suara I
Ketua : ............................................................................
Anggota : 1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
4. ............................................................................
5. ............................................................................
6. ............................................................................
Tempat Pemungutan Suara II
Ketua : ............................................................................
Anggota : 1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
4. ............................................................................
5. ............................................................................
6. ............................................................................
Tempat Pemungutan Suara III
Ketua : ............................................................................
Anggota : 1. ............................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
4. ............................................................................
5. ............................................................................
6. ............................................................................

KECAMATAN......
Ketua,
....................................
Format 14
DAFTAR HADIR
HARI :.......................................
TANGGAL :.......................................
PUKUL :.......................................
TEMPAT :......................................
ACARA : MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA...............
KECAMATAN..............
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
......................, ..................... 20.......

Kecamatan..............
Sekretaris,
.........................................
Format 15
DAFTAR PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA ...............................
KECAMATAN............ KABUPATEN SERANG
TAHUN 20….
WAKTU PENDAFTARAN
NO BAKAL CALON KEPALA DESA HARI, TANDA TANGAN PAS PHOTO
TANGGAL PANITIA
1 2 3 4 5
1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
( pas foto berwarna,
Tanda Tangan : pakaian bebas rapih,
latar belakang putih,
ukuran 4x6 sebanyak 6
.................................. lembar)
..................................
2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir : ( pas foto berwarna,
Pekerjaan : pakaian bebas rapih,
Alamat :
Tanda Tangan : lembar)
..................................
..................................
1 2 3 4 5
3. Nama :
Alamat :
..................................
..................................
4. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda Tangan :
..................................
..................................
5. Nama :
Alamat :
.................................. ..................................
Format 16

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BLANGKO PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA............... Pas Fhoto

KECAMATAN............. KABUPATEN SERANG 4x6
Bahwa pada :
HARI, TANGGAL :.............................................................................................
BERTEMPAT DI : Sekretariat Panitia Pemilihan Desa...............................................
Yang tersebut dibawah ini :
NAMA : ........................................................................................................
TEMPAT/TGL. LAHIR : ........................................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................................
Telah mendaftarkan sebagai bakal calon Kepala Desa ........................ Kecamatan
................... Kabupaten Serang Tahun............. dengan menyampaikan surat permohonan
menjadi Bakal Calon Kepala Desa dan berkas persyaratan pendaftaran bakal calon kepala
desa, sebagai berikut :
NO DAFTAR BERKAS ADA TIDAK

Legalisasi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
1.
terakhir ;
2. Legalisasi akte kelahiran atau surat keterangan kenal lahir
3. Legalisasi Kartu Tanda Penduduk
4. Legalisasi Surat Nikah (jika sudah menikah)
.................,..............................
PANITIA PEMILIHAN DESA......
BAKAL CALON KEPALA DESA KECAMATAN .................
Ketua,
......................................
_______________________
Catatan : agar diperlihatkan berkas aslinya

Format 17
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA ................... TAHUN........................
Nama Bakan Calon :.............................................

Desa : .............................................
Kecamatan : .............................................

1.
terakhir ;
3. Legalisasi Kartu Tanda Penduduk
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA.............................
Ketua,
......................................
Format 18

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
.................,............................20…..
Nomor : 141.1/ /PAN Kepada
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Persyaratan Administrasi Kabupaten/Kota
Bakal Calon Kepala Desa
Di -
Tempat
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Bahwa yang tersebut dibawah ini :
Nama : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Telah terdaftar sebagai

BAKAL CALON KADES : ............................................................................
KECAMATAN : ............................................................................
Sehubungan nama sebagaimana tersebut akan mencalonkan diri dalam pemilihan

Kepala Desa, maka dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku terlebih dahulu harus mendapat ijin tertulis dari penjabat pembina
kepegawaian.
Demikian pengantar ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PANITIA PEMILIHAN DESA......
........................... KECAMATAN .................
Ketua/Sekretaris/Anggota Ketua,
....................................... ......................................
Format 19

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
SERANG
..................,....................................
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Kepala Bagian Hukum Setda
Persyaratan Administrasi Kabupaten/Kota........
Bakal Calon
Kepala Desa
Di -
...................
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : .............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat :..............................................................................

BAKAL CALON KADES : .......................................................................
KECAMATAN : .......................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan tidak pernah
menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut – turut atau
tidak berturut – turut.
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
...................................... ......................................
Format 20

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
....................,....................................
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Kepala Dinas Kependudukan Dan
Persyaratan Administrasi Pencatatan Sipil
Bakal Calon Kabupaten/Kota....................
Kepala Desa Di -
.......................
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama :......................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .....................................................................................
Alamat :......................................................................................

BAKAL CALON KADES : ..................................................................................
KECAMATAN : ..................................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat :
1. Legalisasi akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir
2. Legilisasi kartu tanda penduduk
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 21

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
.................,...........................20......
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Direktur RSUD
Persyaratan Administrasi dr. Drajat Prawiranegara
Di -
SERANG
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama :................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................

BAKAL CALON KADES : ........................................................................................................
KECAMATAN : ........................................................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan berbadan sehat,
bebas narkoba dan minuman keras.
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 22

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
.....................,.............................20……
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Kepala Sekolah/Kepala Dinas
Persyaratan Administrasi Pendidikan dan Kebudayaan
Bakal Calon Kepala Desa Kab/Kota .........
Di -
.......................
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama :............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

BAKAL CALON KADES : ...................................................................................
KECAMATAN : ...................................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan pengesahan ijazah
dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir.
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 23

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
.................,...................................20….
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Kepala Kantor Kementerian Agama
Persyaratan Administrasi Kabupaten/Kota.............
Di -
.......................
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama :.............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

BAKAL CALON KADES : ............................................................................
KECAMATAN : ............................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan pengesahan ijazah
dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir.
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 24

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
..............,..........................................20….
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Kepala Kejaksaan Negeri
Persyaratan Administrasi Kabupaten/Kota....................
Di -
......................
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama :................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

KECAMATAN : ........................................................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 tahun setelah selesai menjalani pidana penjara
dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 25

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
....................,....................................20…
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Ketua Pengadilan Negeri
Persyaratan Administrasi Kabupaten/Kota.............
Di -
......................
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama :................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

KECAMATAN : ........................................................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat keterangan sebagai berikut :
1. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
2. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik bahwa yang bersangutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang.
3. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan Pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap.
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 26

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
.........................,..............................20…..
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Kapolres Kabupaten/Kota
Persyaratan Administrasi ......................
Di -
......................
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

KECAMATAN : ...............................................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK).
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 27

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
.........................,..............................20…..
Perihal : Pemenuhan Berkas Yth Inspektur Kabupaten Serang
Persyaratan Administrasi
Di -
Serang
SURAT PENGANTAR
Dengan hormat,
Nama : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

KECAMATAN : ...............................................................................................

yang berlaku terlebih dahulu mengurus dan membuat Surat Keterangan telah
menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan khusus (Riksus) dari Inspektorat
Kabupaten Serang bagi kepala desa yang berakhir masa jabatan yang akan mencalonkan diri
dan telah dilaksanakan riksus inspektorat.
Mengetahui,
........................... KECAMATAN .................
Ketua, Ketua,
....................................... ......................................
Format 28
SURAT KETERANGAN
SEBAGAI WARGA NEGARA INDONESIA
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama : ...............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah benar sebagai Warga Negara Republik
Indonesia sebagaimana di buktikan dengan Kartu Tanda Penduduk, dan identitas sebagai
berikut:
NIK : ............................
Nama : ............................
Tempat Tanggal Lahir : ............................
Alamat : ............................
Agama : ............................
Status perkawinan : ............................
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : ............................
Berlaku Hingga : ............................
Tanggal Penerbitan : ............................
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi
persyaratan bakal calon kepala desa.
.................., ............... 20….

Mengetahui: Bakal Calon Kepala Desa ......
Kecamatan ..............
Kabupaten Serang
1. Camat ..................... ( ...........................)
.....................................................
2. Kapolsek ................. ( ............................)
3. Danramil ................. ( ...........................)

Format 29
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Nama :.................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa, sebagaimana di buktikan dengan Kartu Tanda Penduduk, dan identitas sebagai
berikut:
NIK : ............................
Nama : ............................
Tempat Tanggal Lahir : ............................
Alamat : ............................
Agama : ............................
Status perkawinan : ............................
Pekerjaan : ............................
Kewarganegaraan : ............................
Berlaku Hingga : ............................
Tanggal Penerbitan : ............................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk melengkapi
.................., ............... 20…..

Mengetahui:
1. Camat ..............................( .......................) Bakal Calon Kepala Desa ......

Kecamatan ..............
Kabupaten Serang
2. Kapolsek ..........................( .........................)

.....................................................
3. Danramil ........................ ( ........................)
4. Kepala KUA Kec................. ( ........................)

Format 30
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD NEGARA RI TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Nama : ..............................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa, memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang – Undang Dasar Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika
.................., ............... 20……

Mengetahui:
1. Camat ................................... ( .....................) Bakal Calon Kepala Desa ......

Kecamatan ..............
Kabupaten Serang
2. Kapolsek .............................. ( ......................)

.....................................................
3. Danramil .............................. ( ....................)

Format 31
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Nama :................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mencalonkan diri sebagai Calon Kepala Desa
............. Kecamatan .......... Kabupaten Serang, dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
serta siap mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
.................., ............... 20…..
Saksi:
Bakal Calon Kepala Desa ......

Kecamatan ..............
1. Camat ................................... ( .....................)
Kabupaten Serang
2. Kapolsek .............................. ( ......................)

.....................................................
3. Danramil .............................. ( .....................)

Format 32
SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI ANGGOTA BPD
Nama :................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Anggota BPD
Desa…………………Kecamatan…………..Kabupaten/Kota…………., dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
.................., ............... 20…..
Saksi:

Kecamatan ..............
1. Camat ................................... ( .....................)
Kabupaten Serang
2. Kapolsek .............................. ( ......................)

.....................................................
3. Danramil .............................. ( .....................)

Format 33
SURAT PERNYATAAN
MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS PARTAI POLITIK
Nama :................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai Pengurus Partai
Politik…………Tingkat Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi/Pusat, dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun serta siap mematuhi ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.
.................., ............... 20…..
Saksi:

Kecamatan ..............
1. Camat ................................... ( .....................)
Kabupaten Serang
2. Kapolsek .............................. ( ......................)

.....................................................
3. Danramil .............................. ( .....................)

Format 34
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDOMISILI DI DESA .......................KECAMATAN .................
KABUPATEN SERANG
Nama :................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya besedia menjadi warga
desa…………….Kecamatan………………Kabupaten Serang apabila ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa terpilih, dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta siap mematuhi
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
.................., ............... 20…..
Saksi:

Kecamatan ..............
1. Camat ................................... ( .....................)
Kabupaten Serang
2. Kapolsek .............................. ( ......................)
.....................................................
3. Danramil .............................. ( .....................)
Format 35

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
Pas Photo
4x6
TANDA TERIMA
BERKAS KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA............... KECAMATAN.............
KABUPATEN SERANG
Bahwa pada :
HARI, TANGGAL :..................................................................................................................
BERTEMPAT DI : Sekretariat Panitia Pemilihan Desa............................................................
Yang tersebut dibawah ini

NAMA : .................................................................................................................
TEMPAT/TGL. LAHIR : ..................................................................................................................
ALAMAT : ..................................................................................................................
Telah menyerahkan berkas kelengkapan persyaratan adminisrasi pencalonan kepala desa

........................ Kecamatan ................... Kabupaten Serang Tahun............. dengan berkas
persyaratan administrasi, sebagai berikut:

1. Surat keterangan sebagai warga negara Indonesia;
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UUD Negara
3. RI Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan NKRI dan
Bhineka Tunggal Ika ;
4. Legalisasi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir ;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa
7. Legalisasi kartu tanda penduduk
9. Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara
10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana paling singkat 5 tahun
11. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya
12. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Polres Kabupaten/Kota
13. Surat keterangan berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman keras
Surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga)
14.
kali masa jabatan
Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga)
15.
kali masa jabatan
Surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berasal dari PNS,TNI, POLRI atau
16.
Perangkat Desa
17. Surat cuti bagi perangkat Desa
Surat Keterangan telah mengabdi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
18.
bagi bakal calon kepala desa yang berasal dari perangkat desa.
Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil pemeriksaan
19.
khusus dari Inspektorat kab. Serang
20. Surat Pernyataan Mengundurkan diri bagi anggota BPD
21. Surat Pernyataan Mengundurkan diri bagi anggota partai politik
Surat Keputusan pemberhentian sebagai anggota partai Politik bagi anggota
22.
paratai politik
23. Daftar riwayat hidup
24. Program kerja (visi/misi)
25. Surat permohonan menjadi bakal calon kepala desa
................., .......................... 20.......

PANITIA PEMILIHAN DESA......
KECAMATAN .................
Ketua,
......................................
Format 36
TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN
CALON KEPALA DESA ............ TAHUN ........................
Nama :.............................................
Desa : .............................................
Kecamatan : .............................................

1. Surat keterangan sebagai warga negara Indonesia;
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
3. Pancasila, UUD Negara RI Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika ;
4.
terakhir ;
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa
7. Legalisasi kartu tanda penduduk
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara
Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana paling singkat 5
9.
tahun
10. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya
Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Polres
11.
Kabupaten/Kota
Surat keterangan berbadan sehat, bebas narkoba dan minuman
12. keras
Surat keterangan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa
13.
selama 3 (tiga) kali masa jabatan
Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa
14.
selama 3 (tiga) kali masa jabatan
Surat ijin tertulis bagi bakal calon yang berasal dari PNS,TNI,
15.
POLRI atau Kepala Desa
16. Surat cuti bagi perangkat Desa
Surat Keterangan telah mengabdi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
17. tahun bagi bakal calon kepala desa yang berasal dari perangkat desa.
Surat Keterangan telah menyelesaikan seluruh temuan hasil
18.
pemeriksaan khusus dari Inspektorat kab. Serang
19. Surat Pernyataan Mengundurkan diri bagi anggota BPD
20. Surat Pernyataan Mengundurkan diri Pengurus Partai Politik
Surat Keputusan Pemberhentian sebagai anggota partai politik
21.
bagi anggota partai politik
22. Daftar riwayat hidup
23. Program kerja (visi/misi)
24. Surat permohonan menjadi bakal calon kepala desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA.............................
Ketua,
......................................
Format 37

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini .......................... tanggal.................... bulan .................... tahun

........................, bertempat di ...................., kami telah melakukan penelitian berkas
persyaratan administrasi bakal calon kepala desa..................... sesuai ketentuan pasal 17
Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Pemilihan
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan hasil penelitian sebagai berikut:
1. Nama :................................................................ Alamat : ......................................
2. Nama :................................................................ Alamat : ......................................
3. Nama :................................................................ Alamat : ......................................
4. Nama :................................................................ Alamat : ......................................
5. Nama :................................................................ Alamat : .....................................
6. Nama :................................................................ Alamat : ......................................
Merupakan Bakal Calon Kepala Desa..................... Kecamatan ................ Kabupaten

Serang yang telah memenuhi persyaratan administrasi untuk kemudian ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................... , .... ............... 20...
PANITIA PEMILIHAN DESA.....................

KECAMATAN............................ KABUPATEN
SERANG
1. ............................. (..........................................)
2. .............................. (..........................................)
3. .............................. (..........................................)
4. .............................. (..........................................)
5. .............................. (..........................................)
6. .............................. (..........................................)
7. .............................. (..........................................)
8. .............................. (..........................................)
9. .............................. (..........................................)
Format 38

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….

NOMOR :............................
TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN DESA ..........................,
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 25 ayat

(1) Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun
Pemberhentian Kepala Desa, bagi bakal calon Kepala Desa
yang memenuhi persyaratan, maka perlu ditetapkan menjadi
Calon Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Desa;

2014 tentang Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negari Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa;
Pemberhentian Kepala Desa;
Memperhatikan : Berita Acara Hasil Penelitian Berkas Persyaratan

Administrasi Bakal Calon Kepala Desa..........................
Tanggal ...................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala
Desa..............
KEDUA : Penetapan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud
diktum KESATU, yang namanya adalah sebagai berikut :
1. ..................
2. ...................
3. .....................
4. .....................
5. .....................
KETIGA : Penetapan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud

diktum KEDUA agar diumumkan kepada masyarakat.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................
PANITIA PEMILIHAN
DESA……….…KECAMATAN……..
Ketua
……………………………….
Tembusan :
1. Yth. Camat ...................
2. Yth. Ketua BPD...............................
3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...................
Format 39
DAFTAR HADIR
HARI : .......................................
TANGGAL : .......................................
PUKUL : .......................................
TEMPAT : ......................................
ACARA : RAPAT PLENO PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
MENJADI CALON KEPALA DESA.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
...................., ............................... 20....

Mengetahui : KECAMATAN..............
Ketua, Sekretaris,
............................................. .........................................
Format 40

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. ………………………………….…
Serang,................................20....
Lampiran : Yth Ketua Panitia Pemilihan
Kabupaten
Perihal : Permohonan Fasilitasi Di
Pelaksanaan Tes Tertulis Calon
Kepala desa ........
Kecamatan...... Tahun 20....
Serang
Dipermaklum dengan hormat, sehubungan dengan telah

dilakukannya Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa................ terdapat lebih dari 5 (lima) orang Bakal Calon
sebagaimana Berita Acara tanggal ................
Untuk memenuhi ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten

Serang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan,
dan Pemberhentian Kepala Desa, maka Panitia Pemilihan Kabupaten
melakukan seleksi tertulis, bakal Calon Kepala Desa..................
Kecamatan..................... Tahun ..................... dengan data bakal calon
kepala desa sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan, atasperkenannya dihaturkan terima

kasih.
Mengetahui, PANITIA PEMILIHAN

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN…….. DESA……….…KECAMATAN……..
Ketua Ketua
………………………………. ……………………………….
Tembusan :
1. Yth. Camat ..............
2. Yth. Ketua BPD......................
3. Yth. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa..................
Format 41

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….

NOMOR :............................
TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 25

ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan
dan Pemberhentian Kepala Desa, bagi bakal calon Kepala
Desa yang memenuhi persyaratan, perlu ditetapkan
menjadi Calon Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan hasil seleksi tertulis yang
dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten, yang
ditetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang ditetapkan
dengan Kaputusan Panitia Pemilihan Kabupaten;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Panitia
Pemilihan Desa.

2014 tentang Desa;
Memperhatikan : 1. Berita Acara Hasil Penelitian Berkas Persyaratan

Administrasi Bakal Calon Kepala Desa..........................
Tanggal ...................
2. Berita Acara Panitia Pemilihan Kabupaten Nomor.........
tanggal ......... tentang Hasil Seleksi Tertulis Bakal Calon
Kepala Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala
Desa.
KEDUA : Penetapan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud
diktum KESATU, yang namanya adalah sebagai berikiut :
1. ..................
2. ...................
3. .....................
4. .....................
5. .....................
KETIGA : Penetapan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud

diktum KEDUA agar diumumkan kepada masyarakat.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal............................

KECAMATAN......
Ketua,
....................................
Tembusan :
1. Yth. Camat ...................
2. Yth. Ketua BPD...............................
3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...................
Format 42
DAFTAR HADIR
HARI : .......................................
TANGGAL : .......................................
PUKUL : .......................................
TEMPAT : ......................................
ACARA : PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Serang, ............................... 20.....

PANITIA PEMILIHAN DESA..............
Ketua, Sekretaris,
............................................. .........................................
Format 43

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
SERANG
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL PENGUNDIAN NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA
Pada hari ini ............. tanggal ............... bulan ................. tahun ..............., Panitia
Pemilihan Desa........................ Kecamatan ..................... Kabupaten Serang, telah
melaksanakan pengundian nomor urut calon Kepala Desa ................. Kecamatan
....................... dan menetapkan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa......................
sebagai berikut :
NO. NAMA CALON NOMOR URUT CALON
1 1 (satu)
2 2 (dua)
3 3 (tiga)
4 4 (empat)
5 5 (lima)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PANITIA PEMILIHAN DESA................
1. ................... (.......................................) 6. ................... (.......................................)
2. ................... (.......................................) 7. ................... (.......................................)
3. ................... (.......................................) 8. ................... (.......................................)
4. ................... (.......................................) 9. ................... (.......................................)
5. ................... (.......................................)
CALON KEPALA DESA
1. ................... (.......................................) 4. ................... (.......................................)
2. ................... (.......................................) 5. ................... (.......................................)
3. ................... (.......................................)
Format 44

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….

NOMOR :............................
TENTANG
PENETAPAN NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA ...........................

KECAMATAN ............................... KABUPATEN SERANG TAHUN 20....
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 28

Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa, perlu ditetapkan Nomor Urut
dan Nama Calon Kepala Desa dengan Keputusan Panitia
Pemilihan Desa;
2014 tentang Desa;
tentang Tata Cara Pemilihan Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa
Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Memperhatikan : Berita Acara Hasil Undian Nomor Urut dan Nama Calon
Kepala Desa.......................... Tanggal ...................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa
.......................... Kecamatan ............................... Kabupaten
Serang Tahun 20....
KEDUA : Penetapan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa
sebagaimana dimaksud diktum KESATU, adalah sebagai
berikut:
1. ................................................. nomor urut 1 (satu)
2. ................................................. nomor urut 2 (dua)
3. ................................................. nomor urut 3 (tiga)
4. ................................................. nomor urut 4 (empat)
5. ................................................. nomor urut 5 (lima)
KETIGA : Penetapan Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa

sebagaimana dimaksud diktum KEDUA harus diumumkan
kepada masyarakat melalui media masa dan/atau papan
pengumuman.
Ditetapkan di ..........................
pada tanggal..........................
KECAMATAN......
Ketua,
....................................
Tembusan :
1. Yth. Camat........................
2. Yth. Ketua BPD...............................
Format 45
CONTOH BENTUK URUTAN PHOTO CALON

DALAM SURAT SUARA
TAHUN……..
DALAM SURAT SUARA
TAHUN……..
DALAM SURAT SUARA
TAHUN……..
DALAM SURAT SUARA
TAHUN……..
CONTOH SURAT SUARA TAMPAK BELAKANG
Format 46
PAKTA INTEGRITAS CALON KEPALA DESA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Calon Kepala Desa......................

Kecamatan .............................. Kabupaten Serang :
1. Nama :.........................................
Tempat/Tgl. Lahir :.........................................
Alamat :........................................
Nomor Urut :........................................
2. Nama :.........................................
Tempat/Tgl. Lahir :.........................................
Alamat :........................................
Nomor Urut :........................................
3. Nama :.........................................
Tempat/Tgl. Lahir :.........................................
Alamat :........................................
Nomor Urut :........................................
4. Nama :.........................................
Tempat/Tgl. Lahir :.........................................
Alamat :........................................
Nomor Urut :........................................
5. Nama :.........................................
Tempat/Tgl. Lahir :.........................................
Alamat :........................................
Nomor Urut :........................................
Menyatakan bahwa kami siap dan bersedia :

1. Menjaga keamanan, ketentraman dan ketertiban masyarakat Desa selama dan
setelah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
2. Tidak melakukan praktek politik uang (money politic) atau mempengaruhi
pemilih dengan cara memberi sejumlah uang atau materi dalam bentuk lainnya;
3. Melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan
tidak membeda-bedakan masyarakat desa tertentu apabila terpilih sebagai
Kepala Desa;
4. Bersedia bekerja sama dan mendukung program kerja Kepala Desa terpilih atas
dasar kepentingan Desa dan masyarakat Desa apabila tidak terpilih sebagai
Kepala Desa
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya,
CALON KEPALA DESA
1. ....................... (.............................) 4. ...............(...............................)
2. ....................... (............................) 5. .................(..............................)
3. ..................... (...............................)
MENGETAHUI:
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PANITIA PEMILIHAN DESA

........................................... .................................
Ketua, Ketua,
.............................................. .......................................
Format 47
DESA :..................................................
KECAMATAN :..................................................
KABUPATEN : SERANG
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
NO. JENIS
TEMPAT STATUS NOMOR ALAMAT
URUT NAMA LENGKAP KELAMIN PEKERJAAN KET
TANGGAL LAHIR (K/TK/J/D) NIK/KTP
LK PR DUSUN RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
............................, .....................................
Tim Pelaksana Kegiatan Pemutahiran Jiwa Pilih PANITIA PEMILIHAN DESA.................
KECAMATAN.............................. KABUPATEN SERANG
1. .......................................... ( ) 1. Ketua ............................... ( )
2. .......................................... ( ) 2. Sekretaris ............................... ( )
3. .......................................... ( ) 3. Anggota ............................... ( )
4. .......................................... ( ) 4. Anggota ............................... ( )
5. .......................................... ( ) 5. Anggota ............................... ( )
6. .......................................... ( ) 6. Anggota ............................... ( )
7. dst 7. Anggota ............................... ( )
8. Anggota ............................... ( )
9. Anggota ............................... ( )
Format 48
DESA :..................................................
KECAMATAN :..................................................
KABUPATEN : SERANG
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
NO. JENIS
LK PR DUSUN RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
............................, .....................................
Tim Pelaksana Kegiatan Pemutahiran Jiwa Pilih PANITIA PEMILIHAN DESA.................
1. .......................................... ( ) 1. Ketua ............................... ( )
2. .......................................... ( ) 2. Sekretaris ............................... ( )
3. .......................................... ( ) 3. Anggota ............................... ( )
4. .......................................... ( ) 4. Anggota ............................... ( )
5. .......................................... ( ) 5. Anggota ............................... ( )
6. .......................................... ( ) 6. Anggota ............................... ( )
7. dst 7. Anggota ............................... ( )
8. Anggota ............................... ( )
9. Anggota ............................... ( )
Format 49
DESA :..................................................
KECAMATAN :..................................................
KABUPATEN : SERANG
DAFTAR PEMILIH TETAP
NO. JENIS
LK PR DUSUN RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
SERANG, .........................................
PANITIA PEMILIHAN DESA.................
1. Ketua ....................... ( )
2. Sekretaris ....................... ( )
3. Anggota ....................... ( )
4. Anggota ........................ ( )
5. Anggota ........................ ( )
6. Anggota ........................ ( )
7. Anggota ........................ ( )
8. Anggota ........................ ( )
9. Anggota ........................ ( )
Format 50

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP
Pada hari ini ............. tanggal ............... bulan ................. tahun ..............., Panitia
Pemilihan Desa........................ Kecamatan ..................... Kabupaten Serang, telah
melaksanakan rapat pleno penetapan daftar pemilih tetap dimasing-masing Tempat
Pemungutan Suara sebagai berikut :
NO. TPS JUMLAH PEMILIH KETERANGAN
1
2
3 Dst
JUMLAH
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagai
dasar pencetakan surat suara dan penghitungan hasil pemungutan suara.
PANITIA PEMILIHAN DESA................
1. ................... (............................) 6. .................(...............................)
2. ..................... (............................) 7. .................(...............................)
3. ..................... (............................) 8. .................(...............................)
4. ......................(............................) 9. .................(...............................)
5. ................... (...........................)
Format 51
BERITA ACARA
SERAH TERIMA SURAT SUARA
Pada hari ini......................... Tanggal................................ bulan............................

Tahun Dua ribu..................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ......................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.......................................................
II. Nama : ...................................................

Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Desa
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. PIHAK KESATU menyerahkan Surat Suara sebanyak ......................... lembar

sesuai dengan Daftar Pemilih Tetap, ditambah cadangan sebanyak
........................ lembar (dua koma lima persen) dalam keadaan baik kepada
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA telah menerima Surat Suara sebanyak ........................ lembar
sesuai dengan Daftar Pemilih Tetap, ditambah cadangan sebanyak
.............................. lembar (dua koma lima persen) dalam keadaan baik dari
PIHAK KESATU.
3. PIHAK KEDUA akan menggunakan Surat Suara pada Pemilihan Kepala Desa di
Desa ....................Kecamatan ........................... Kabupaten Serang.
4. Surat Suara cadangan sebanyak ......................... lembar (dua koma lima persen)
sebagaimana dimaksud angka 2 dan 3, sebagai cadangan dan antisipasi :
a. Surat Suara rusak/cacat/gagal cetak ; dan
b. Hal lain sehingga Surat Suara tidak dapat digunakan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
..................., .................................20.......
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
........................ .....................
Format 52

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
..................., .................................20.....
Lampiran : Yth .............................................................
Perihal : Surat Panggilan ............................................................
Di -
TEMPAT
Bahwa berdasarkan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih

Tetap Pemilihan Kepala Desa .................Kecamatan .............
Kabupaten Serang, maka kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara (i)
untuk hadir pada:
Hari/Tanggal :.....................................................
Pukul : .....................................................
Tempat : .....................................................
Acara : Pemungutan Suara Pilkades Tahun 20....
Demikian surat panggilan ini disampaikan dan agar hadir pada

waktunya.
PANITIA PEMILIHAN DESA........
TPS KECAMATAN .................
RT/RW Ketua
NOMOR DPT
..................................................
Catatan :
1. Undangan ini agar dibawa yang bersangkutan pada
waktu pelaksanaan Pemungutan Suara Pilkades;
2. Tidak boleh diphotocopy/digandakan dalam bentuk apapun.
TANDA TERIMA
Telah diterima dengan keadaan baik, Surat Panggilan Memilih dalam Pemilihan
Kepala Desa (PILKADES):
Nomor DPT :.................................... Nama Pemilih :......................

TPS :..................................... RT/RW :.......................
Panitia/Petugas, Serang, ............................20....
1. ..............................(................................) Yang Menerima,
Saksi – saksi,
1. ...............................(................................)
2. ...............................(...............................)
..................................
Format 53

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ............
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BERITA ACARA
PENSORTIRAN, PELIPATAN, PENANDATANGAN DAN
PEMUSNAHAN SISA SURAT SUARA
Pada hari ini,.............. tanggal............ bulan .................. tahun .................

bertempat di .......................... telah dilaksanakan Pensortiran, Pelipatan,
Penandatangan Dan Pemusnahan Sisa Surat Suara yang akan dipergunakan pada
pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan
.............. Kabupaten Serang Tahun .................
Yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemilihan Desa, Panitia
Pengawas dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara serta para saksi calon
Kepala Desa yang bersangkutan, dengan rincian sebagai berikut :
1. Jumlah surat suara dari penyedia surat suara sebanyak ........... lembar
2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap :
TPS I : ....................... jiwa pilih
TPS II : ....................... jiwa pilih
TPS III : ....................... jiwa pilih
Jumlah :........................ jiwa pilih
3. Jumlah surat suara :
a. Jumlah surat suara yang digunakan sebanyak ............... lembar
b. Jumlah surat suara cadangan (2,5 %) sebanyak ............... lembar
Jumlah surat suara keseluruhan sebanyak ...................... lembar
4. Selisih jumlah surat suara pada angka 1 dan 3 yang dimusnahkan sebanyak
............... lembar
Dan setelah Surat Suara ditandatangani seluruhnya (termasuk Surat Suara
Cadangan) dimasukan ke dalam kotak Suara dalam keadaan disegel.
Demikian Berita Acara ini dibuat atas kesepakatan dan ditandatangani bersama
dengan penuh tanggungjawab.
Panitia Pemilihan Desa ..... Panitia Pemilihan Kec. ....................

Ketua, Ketua,
............................................ ............................................
Turut menghadiri dan menyaksikan :

SAKSI CALON : KETUA KPPS
1 ..................... (.................................... 1 ..................... (.........................
. . .) . . .)
2 ..................... (.................................... 2 ..................... (.........................
. . .) . . .)
3 ..................... (.................................... 3 ..................... (.........................
. . .) . . .)
4 ..................... (....................................
. . .)
5 ..................... (....................................
. . .)
Format 54

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BERITA ACARA
PERSIAPAN PEMUNGUTAN SUARA

bertempat di.............., kami selaku Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
TPS .... (.......), sebelum pelaksanaan pemungutan suara, telah melaksanakan
kegiatan :
1. Membuka kotak suara yang dalam keadaan tersegel/terkunci;
2. Mengeluarkan seluruh isi kotak suara dan Plano perhitungan;
3. Memperlihatkan kepada pemilih, dan saksi calon kepala desa bahwa kotak
suara benar-benar telah kosong, menutup kembali, mengunci/menyegelnya
dan meletakan kotak suara ditempat yang telah ditentukan.
4. Melakukan pemeriksaan bilik suara dan kelengkapan alat pencoblosan.
5. Menyimpan surat suara dimeja Ketua KPPS.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya..
................, ... ...............20 ..........
KPPS ...... ( ........)

Ketua
....................................................
SAKSI CALON KEPALA DESA
1. .................................................... (.........................................)
2. .................................................... (.........................................)
3. .................................................... (.........................................)
4. .................................................... (.........................................)
5. .................................................... (.........................................)
Format 55
SURAT MANDAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama :
Nomor Urut Calon :
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU----------------------------------------------------
II. 1. Nama : ...............

Saksi TPS : I ( satu )
2. Nama : ................
Saksi TPS : II ( dua )
3. Nama : ..................
Saksi TPS : III ( Tiga )
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA -----------------------------------------------------
PIHAK KESATU memberikan mandat kepada PIHAK KEDUA untuk :

1. Menjadi saksi dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa...............
Kecamatan ................. Kabupaten Serang;
2. Mewakili dan menjadi saksi dalam penghitungan suara pemilihan kepala
desa ................. Kecamatan .............. Kabupaten Serang.
Demikian SURAT MANDAT ini dibuat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani
serta ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
.............., ........ ...................20.....

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
1) .......................(.......................) Materai
6.000
2) ...................... (.......................)
........................................................
3) ........................(.......................)
Format 56

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BERITA ACARA
PENUTUPAN PEMUNGUTAN SUARA

bertempat di.............. telah dilaksanakan Pemungutan Suara pada Pemilihan
Kepala Desa....................... Kecamatan .......................... Kabupaten Serang,
pemungutan suara dimulai pada jam ...... WIB dan ditutup pada jam ...... WIB.
Demikian Berita Acara ini dibuat atas kesepakatan dan ditandatangani bersama
dengan penuh tanggungjawab.
1) .......................(............................) 7) .....................(...........................)
2) .......................(............................) 8) .....................(...........................)
3) .......................(............................) 9) .....................(...........................)
4) .......................(............................)
5) .......................(............................)
6) .......................(............................)

1) .......................(............................) 4) .....................(...........................)
2) .......................(............................) 5) .....................(...........................)
3) .......................(............................)
MENGETAHUI,
PANITIA PENGAWAS DESA ..........................
Ketua,
............................................
Format 57

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BERITA ACARA
HASIL PENGHITUNGAN SUARA TPS ... ( ......)

bertempat di.............. telah dilaksanakan Penghitungan Suara pada Pemilihan
Kepala Desa....................... Kecamatan .................... Kabupaten Serang, dengan
hasil sebagai berikut :
A. SUARA SAH
NO. URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA
1 2 3
1
2
3
4
5
Jumlah Perolehan Suara Sah
untuk seluruh Calon
B. SUARA TIDAK SAH

NO URAIAN JUMLAH SUARA
1 2 3
SUARA TIDAK SAH
C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

NO URAIAN JUMLAH SUARA
1 2 3
JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk di pergunakan
sebagai dasar penetapan calon kepala desa terpilih.
................, ... ...............20 ..........
KPPS ...... ( ........)

Ketua
....................................................
1. .................................................... (.........................................)
2. .................................................... (.........................................)
3. .................................................... (.........................................)
4. .................................................... (.........................................)
5. .................................................... (.........................................)
Format 58

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

bertempat di.............. telah dilaksanakan rekapitulasi Penghitungan Suara pada
Pemilihan Kepala Desa....................... Kecamatan .................... Kabupaten Serang,
dengan hasil sebagai berikut :
A. SUARA SAH
NO. JUMLAH
NAMA CALON TPS I TPS II TPS III
URUT SUARA
1 2 3 4 5 6
1
Jumlah Perolehan
Suara Sah untuk
seluruh Calon
B. SUARA TIDAK SAH
NO. URAIAN JUMLAH

TPS I TPS II TPS III
URUT SUARA
1 2 3 4 5 6
1 SUARA TIDAK
SAH
C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH
NO. URAIAN JUMLAH

TPS I TPS II TPS III
URUT SUARA
1 2 3 4 5 6
1 SUARA SAH
dan TIDAK SAH
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk di pergunakan sebagai
dasar penetapan calon kepala desa terpilih.
................, ... ...............20 ..........
PANITIA PEMILIHAN DESA ..............

KECAMATAN .........
Ketua
....................................................
1. .................................................... (.........................................)
2. .................................................... (.........................................)
3. .................................................... (.........................................)
4. .................................................... (.........................................)
5. .................................................... (.........................................)
Format 59
CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA.......................... TAHUN .............................
DI TPS .............. ( ............ )
A. Data Pemilih
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar
1.
Pemilih Tetap (DPT)
2. Jumlah Pemilih Yang Hadir
3. Jumlah Pemilih Yang Tidak Hadir
B. Penerimaan Dan Penggunaan Surat Suara
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat Suara Yang Diterima
2. Surat Suara Yang Terpakai
3. Surat Suara yang Tidak Terpakai
...................., .............20 .....

KETUA KPPS TPS ....... ( ..... )
(...................................)
Format 60

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. ……………………………………
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

bertempat di.............. Panitia Pemilihan Desa ............. Kecamatan .....................
Kabupaten Serang, telah melaksanakan rekapitulasi penghitungan suara dengan
hasil sebagai berikut:
PEROLEHAN SUARA MASING-MASING CALON KEPALA DESA
No
Nama Calon Perolehan Suara
Urut
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
1
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
2
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
3
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
4
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
5
:............................................
...........................................................................
Jumlah Perolehan Suara untuk Tulis dengan Angka
seluruh Calon : :............................................
Tulis dengan Huruf
:............................................
...........................................................................
Dengan ini ditetapkan calon kepala desa yang memperoleh suara

terbanyak adalah:
Nomor urut calon : ..............................
Nama : ..............................
Jumlah perolehan suara : ...............................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk di pergunakan
sebagai dasar penerbitan keputusan Badan Permusyawaratan Desa Tentang
penetapan calon kepala desa terpilih.
PANITIA PEMILIHAN DESA........................

KECAMATAN ............................... KABUPATEN SERANG
1 .................................................. Ketua .................................................
2 .................................................. Wakil .................................................

Ketua
3 .................................................. Sekretaris .................................................
4 .................................................. Bendahara .................................................
5 .................................................. Anggota .................................................
6 .................................................. Anggota .................................................
7 .................................................. Anggota .................................................
8 .................................................. Anggota .................................................
9 .................................................. Anggota .................................................

Format 61
CONTOH SURAT SUARA TIDAK SAH
TAHUN 20……
TAHUN 20……
TAHUN 20……
TAHUN 20……
Format 62
CONTOH DENAH TPS

Format 63
POTO
CALON
HASIL PEROLEHAN SUARA
CALON KEPALA DESA ................
NO. URUT :………………….
NAMA CALON :…………………
TPS : ...........................
NO PEROLEHAN SUARA JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
JUMLAH TOTAL
KETUA KPPS ....... ( ..... )
………………………….
Format 64
REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

CALON KEPALA DESA ........
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ......
KEC. ....... KAB. SERANG
TAHUN 20 ........
NO. JUMLAH
NAMA CALON TPS I TPS II TPS III
URUT SUARA
1 2 3 4 5 6
1 POTO
CALON
2 POTO
CALON
3 POTO
CALON
POTO
4 CALON
5 POTO
CALON
JUMLAH SURAT
SUARA SAH
JUMLAH SURAT
SUARA TIDAK SAH
JUMLAH SURAT
SUARA BLANKO
SAKSI CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....

KEC. ....... KAB. SERANG
1. ................. ( .................) KETUA
2. ................. ( .................)
3. ................. ( .................)
4. ................. ( .................) .........................
Format 65

KECAMATAN ….............................
KABUPATEN SERANG
Sekretariat : Jl. …………………………………….
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth Ketua BPD
.................................
Perihal : Laporan hasil Pemilihan Di –
Kepala Desa…………...…
Kecamatan…..Tahun 20…. TEMPAT
Bersama ini disampaikan laporan hasil Pemilihan Kepala Desa

.................... Kecamatan ................ Kabupaten Serang dengan
hasil perolehan suara sebagai berikut :
No
Nama Calon Perolehan Suara
Urut
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
1
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
2
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
3
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
4
:............................................
...........................................................................
Tulis dengan Angka
:............................................
Tulis dengan Huruf
5
:............................................
...........................................................................
Jumlah Perolehan Suara untuk Tulis dengan Angka
seluruh Calon : :............................................
Tulis dengan Huruf
:............................................
...........................................................................
Dapat kami laporkan bahwa calon kepala desa yang memperoleh suara
terbanyak adalah:
Nomor urut calon : ..............................
Nama : ..............................
Jumlah perolehan suara : ...............................
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk di tindak lanjuti sesuai dengan
ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
...................., ............. 20...........

PANITIA PEMILIHAN DESA ..........
KECAMATAN ................
Ketua,
.........................................................
Tembusan :
1. Yth. Camat .....
2. Yth. Kepala Desa / Penjabat
Format 66

BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA …………………..………..
Jl. …………………… Kecamatan ……………….
....................., ........................ 20...

Sifat : Biasa Yth Bupati Serang
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui:
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan Kepala Camat.......................................
Desa...........Kecamatan................ Di -
Tahun 20.... SERANG
Bahwa berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Serang

Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di
Kabupaten Serang dan Laporan dari Panitia Pemilihan Desa
.............. Kecamatan .................... Tahun ......................
Atas dasar tersebut diatas, kami sampaikan Laporan Hasil

Pemilihan Kepala Desa Terpilih dan selanjutnya mohon agar Bapak
Bupati dapat mengesahkan hasil pemilihan Kepala Desa ini
menjadi kepala desa depinitif atas nama ....................
Demikian kami sampaikan atas perkenannya di haturkan

terimakasih.

KECAMATAN..............
Ketua,
.........................................
Tembusan:
1. Sekretari Daerah Kab. Serang;
2. Kepala DPMD Kab. Serang;
BUPATI SERANG,
RATU TATU CHASANAH

Perbub99thn2019kab Serang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbub99thn2019kab Serang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN BUPATI SERANG

NOMOR 99 TAHUN 2019

PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa Pedoman Pemilihan Kepala Desa telah diatur dan

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014

8. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 15 Tahun 2006

9. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 1 Tahun 2015

10. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 5 Tahun 2016

11. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 9 Tahun 2016

12. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 10 Tahun 2016

13. Peraturan Daerah Kabupaten Serang Nomor 11 Tahun 2016

Menetapkan : PERATURAN BUPATI SERANG TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Serang.

2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

3. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara

4. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Serang.

5. Bupati adalah Bupati Serang.

6. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan Dewan Perwakilan

7. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang,

10. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan

15. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan masyarakat di desa

29. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat KPPS

PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

(2) Pemilihan Kepala Desa secara serentak dan bergelombang sebagaimana

c. pemungutan suara; dan

Biaya Pemilihan Kepala Desa

(1) Pemerintah daerah mengalokasikan biaya Pemilihan Kepala Desa bagi :

a. Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten;

b. Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan; dan

c. Panitia Pemilihan Tingkat Desa.

(2) Pembiayaan Pemilihan Kepala Desa untuk Panitia Pemilihan sebagaimana

(3) Pembiayaan Pemilihan Kepala Desa untuk Panitia Pemilihan sebagaimana

(4) Pembiayaan Pemilihan Kepala Desa untuk Panitia Pemilihan sebagaimana

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Pembentukan Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten

(1) Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten dibentuk dan ditetapkan dengan

a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua

b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

c. melaksanakan seleksi tertulis, apabila melebihi 5 (lima) bakal calon

d. melaksanakan pengawasan terhadap proses pemilihan Kepala Desa;

e. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan Kepala Desa; dan

f. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan Kepala

Pembentukan Panitia Pemilihan Tingkat Kecamatan

a. Camat sebagai Penanggungjawab;

b. 1 (satu) orang Ketua;

c. 1 (satu) orang Sekretaris;

d. 1 (satu) orang Bendahara; dan

a. memfasilitasi pencetakan Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4),

b. menyampaikan surat suara, kotak suara dan perlengkapan pemilihan lainnya

c. melakukan evaluasi, pelaporan dan hasil pelaksanaan pemilihan Kepala Desa

a. melaksanakan pembinaan, pengarahan dan petunjuk kepada Panitia

b. membantu Panitia Pemilihan Desa dalam melaksanakan penelitian dan

c. memandu pelaksanaan pembentukan Panitia Pemilihan Desa, penyusunan

d. melakukan monitoring pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara;