KOP DESA

SURAT KETERANGAN
No.............................................

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa.......................................Kecamatan …………………….

Kabupaten ………………………. menerangkan :

Nama :
Bin :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Tercatat di KTP dan KK No :

Nama :
Bin/Binti :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Tercatat di Akta Nikah No :................................................Tanggal :...................................

Keterangan : Bahwa orang tersebut diatas sampai saat ini adalah benar-benar
penduduk Desa............................................................dan kedua nama
tersebut diatas adalah SATU ORANG YG SAMA.

Surat keterangan ini digunakan untuk :..............................................................................................

..............................................................................................

Demikian harap maklum.

.......................................,Tgl.............................2022

Kepala Desa...............................................

......................................................................
 PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. N A M A : ABDUL LATIP
2. N I K : 3524062310470001
3. B I N / Binti :
4. Tempat Tanggal Lahir/ : Lamongan, 23 Oktober 1947
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama :ISLAM
7. Pekerjaan : Pensiunan PNS
8. A L A M A T : Ds. Kandangrejo Kec. Kedungpring
Kab. Lamongan

Kami Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa Putri Kami Nama Dewi Nurjannah
Terdapat Perbedaan Ejaan Antara Akta Kelahiran Yang Di Terbitkan Oleh Kantor Pencatatan
Sipil Kabupaten Lamongan Nomor : 474.1/3692/422.43/1987 Tanggal 01 Juni 1987 Dan Akta
Nikah Yang Di Keluarkan Oleh KUA Kedungpring Nomor : 430/33/Xi/1994 Tangal 24 Nopember
1994. Oleh Karena Itu Kami Selaku Orang Tua Kandung Dari Dewi Nurjannah Mohon Kepada
Bapak Kepala Kua Agar Dapatnya Merubah Nama Putri Kami Tersebut Dari Dewi Nurjanah
Menjadi Dewi Nurjannah.

Surat Perm0honan Ini Kami Buat Karena Putri Kami Dewi Nurjannah Tidak Bisa Hadir Di
Kua Kecamatan Kedungpring Karena Pemberlakuan Masa PPKM Di Surabaya Yang Tidak
Diperkenankan Untuk Bepergian Keluar Kota.

Demikian Surat Permohonan ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Apabila Dikemudian Hari
Permohonan Saya Tidak Benar Dan Bila Suatu Saat Tersangkut Permasalahan Hukum Maka
Menjadi Tanggung Jawab Saya Sepenuhnya, Dan Tidak Melibatkan Instansi Terkait. Serta Saya
Bersedia Untuk Mempertanggungjawabkan Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan Yang
Berlaku.

Lamongan, 25 Agustus 2021

Pemohon

ABDUL LATIP