SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : …………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah Kepala Desa, ………………….. Kecamatan, ……..………… Kabupaten,
………………..………., Provinsi ........................ menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama/Kewarganegaraan :
No.KTP :
Pekerjaan :
Alamat tempat tinggal :

Bahwa Nama tersebut berdasarkan Akta Pendirian Perusaaah merupakan Direktur dari perusahaan
sebagaimana berikut :

Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
No Telepon Perusahaan :
Status Tanah :
No.Akta Pendirian Perusahaan :
Penanggung Jawab :

Demikian surat keterangan domisili perusahaan ini, dibuat dengan sesungguhnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya sebagai persyaratan pengurusan perizinan-perizinan terkait
lainya.

Kediri ................................2023

Kepala Desa .............................................

..............................................................