PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN ..................
DESA .................
Jln Raya. ............. Kode Pos ..........

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 400/..../kode desa/20...

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ........ Kecamatan ......... Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap : ...............................................
NIK : ..................................................
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, .... ................... 20...
Jenis Kelamin : ..................................................
Status Perkawinan : ..................................................
Alamat : Dusun ................ RT. 00 RW.00
Desa .............. Kecamatan .......
Pekerjaan : ..................................................
Penghasilan Perbulan : Rp. 00.000.000,-

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa ...... Kecamatan ..... Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa Timur.

Keterangan ini diberikan atas permohonan orang tua dari :

Nama Lengkap : ...............................................

NIK : ..................................................
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, .... ................... 20...
Jenis Kelamin : ..................................................
Nama Sekolah : ..................................................
Jurusan : ..................................................
Untuk Keperluan : Mendapatkan Keringanan/Beasiswa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

nama desa, ..... ........... 20.....

KEPALA DESA .................. PEMOHON,

................................ ................................