PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

UPT PUSKESMAS KALIJAGA PERMAI

Jalan Mangga Raya I No. 1 Tlp. ( 0231 ) 8800756 Cirebon

SURAT KETERANGAN

No. / Pkm.Klg

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Kalijaga Permai Dinas
Kesehatan Kota Cirebon menyatakan bahwa :
Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Alamat : .................................................................
.................................................................

Orang tersebut benar hamil G.....P.....A..... usia kehamilan......dengan .....

dirujuk ke rumah sakit ...................pada
hari...........tanggal.....tahun........dengan di damping oleh :

Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Alamat : ................................................................
.................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, ................... 2017ari 2014

Kepala UPT Puskesmas Kalijaga Permai
Kota Cirebon

Bastijan, SKM
NIP. 19640530 198703 1 007
Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di :
Pada tanggal :
 (..)
NIP:
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

(..)
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 10 SUKET DUWUR

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT ..... RW 10 Suket Duwur Kelurahan
Kalijaga menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon,..............................

Ketua RW 10 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 10 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 09 SITOPENG

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT ..... RW 09 Sitopeng Kelurahan Kalijaga
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Ketua RW 09
Kelurahan Kalijaga

.................................

Cirebon,..............................
Ketua RT ..
RW 09 Kelurahan Kalijaga
 .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di :
Pada tanggal :

(..)
NIP:
Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

(..)
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 06 KEDUNG MENJANGAN.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 06 Kedung Menjangan

Kelurahan Kalijaga menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon,..............................

Ketua RW 06 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 06 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 05 PENGAMPAAN.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 05 Pengampaan Kelurahan

Kalijaga menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon,..............................

Ketua RW 05 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 05 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 15 PERMATA HARJAMUKTI
SELATAN.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 15 Permata Harjamukti Selatan
Kelurahan Kalijaga menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
 Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon,..............................

Ketua RW 15 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 15 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 03 KALIJAGA.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 03 Kalijaga Kelurahan Kalijaga
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
 Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon,..............................

Ketua RW 03 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 03 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 02 PESANTREN

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 02 Pesantren Kelurahan Kalijaga
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

 Cirebon,..............................

Ketua RW 02 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 02 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 04 TUGU DALAM

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 04 Tugu Dalam Kelurahan
Kalijaga menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

 Cirebon,..............................

Ketua RW 04 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 04 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 13 TAMAN KALIJAGA.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 13 Kalijaga Kelurahan Kalijaga
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

 Cirebon,..............................

Ketua RW 13 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 13 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 08 CILERES.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 08 Cileres Kelurahan Kalijaga
menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

 Cirebon,..............................

Ketua RW 08 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 08 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 14 PERMATA HARJAMUKTI UTARA.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 14 Permata Harjamukti Utara
Kelurahan Kalijaga menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

 Cirebon,..............................

Ketua RW 14 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 14 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP:

KELURAHAN KALIJAGA
RW. 07 PENGGUNG SELATAN.

SURAT KETERANGAN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT .... RW 07 Penggung Selatan Kelurahan
Kalijaga menyatakan bahwa :
Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Orang tersebut benar dalam keadaan hamil anak ke .dan akan bersalin di
Puskesmas Mampu Persalinan normal / PONED ...pada hari ......
tanggal.......tahun...dengan di damping oleh :

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

 Cirebon,..............................

Ketua RW 07 Ketua RT ..
Kelurahan Kalijaga RW 07 Kelurahan Kalijaga

................................. .........

Visum dari tempat yang dikunjungi :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(..) (..)
NIP:
NIP: