PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I

KELURAHAN .............................
Alamat : .........................................................................................................................
LUBUKLINGGAU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/ /Kel. ......./......../20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................
Jabatan : ................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
TTL / Umur : ................................................
Kewarganegaraan : ................................................
Agama : ................................................
Status Perkawinan : ................................................
Pekerjaan : ................................................
No. KK : ................................................
NIK : ................................................
Alamat : ................................................
................................................

Adalah warga penduduk tetap yang bertempat tinggal dan berdomisili di RT. ....... Kelurahan
................................................ Kecamatan Lubuklinggau Utara I, dan menurut catatan dalam buku
Register Kependudukan dan keterangan Ketua RT setempat bahwa yang bersangkutan mulai
tinggal di Kelurahan Petanang Ulu sejak Lahir sampai dengan sekarang. Surat keterangan domisili
ini diberikan kepada yang bersngkutan sebagai ................................................. Demikian surat
keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ...........................
Pada Tanggal : ..........................
Mengetahui
LURAH .........................................
KAPOLSEK LUBUKLINGGAU UTARA

....................................................
NIP. ............................................