SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................

Nomor HP : ..............................................................................................................

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana atau Program Diploma IV/Sarjana
Terapan*) Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2023/2024:

Nama : ..............................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Nomor Peserta : ..............................................................................................................

Jalur : SMUB TA 2023/2024

Program Studi : ..............................................................................................................

Fakultas/Sekolah : ..............................................................................................................

Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................

Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................

Nomor HP : ..............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya tidak memiliki Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT)
Pajak Tahun 2022.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya sampaikan
tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur
dan ketentuan hukum yang berlaku.

………………., .……….……… 2023

Mengetahui Yang Menyatakan

Ketua RT Ketua RW Orang tua/wali

....................................... ....................................... .......................................