FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR

PENERIMAAN SANTRI BARU PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ..............................., .............................................
Alamat Lengkap Tempat Tinggal : ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: .................

AYAH/ WALI, IBU, DAN SAUDARA SEKANDUNG

Nama Lengkap Ayah/ Wali : ..............................................................................

Pekerjaan Ayah/ Wali
Penghasilan Ayah/ Wali per bulan
Pendidikan Terakhir Ayah/ Wali
Tempat Tinggal Ayah/ Wali
No. Handphone/ Telpon Ayah
E-Mail Ayah
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ................
: ......................................../ ( ........) ........................
: ...............................................

Nama Lengkap Ibu : ..............................................................................

Pekerjaan Ibu : ..............................................................................
Penghasilan Ibu per bulan : ..............................................................................
Pendidikan Terakhir Ibu : ..............................................................................
Tempat Tinggal Ibu : ..............................................................................
Kecamatan: ..........................................................
Kabupaten/ Kota: .................................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ................
No. Handphone/ Telpon Ibu : ......................................../ ( ........) .......................
E-Mail Ibu : ...............................................

Nama Saudara Sekandung yang masih sekolah

1. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
2. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
3. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
4. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)
5. ............................................................. (SD/ SMP/ SMA/ PT)

FISIK
Tinggi dan Berat Badan: ................ cm/ ................ kg
Penyakit berat yang pernah diderita: a. ........................................ b. ..................................
Cacat Fisik:
a. Penglihatan kurang
b. Pendengaran kurang
c. Berbicara kurang
MINAT DAN KEBIASAAN

Hobi (boleh lebih dari satu):

a. Membaca b. Menulis c. Ngulik Elektronik d. Beternak e. Berkebun f. Main musik g. Beladiri
h. Olah raga i. Lainnya ................

Prestasi yang pernah diraih

1. .................................................................................. tahun .....................
2. .................................................................................. tahun .....................
3. .................................................................................. tahun .....................
4. .................................................................................. tahun .....................

AL-QUR’AN DAN AL-HADITS

Apakah anda bisa membaca al-Qur`an?

a. Bisa dan lancar b. Bisa tapi tidak lancar c. Tidak bisa

Jika anda bisa, apakah berapa sering anda membaca al-Qur`an?

a. Tiap hari b. Kadang-kadang c. Jarang

Apakah anda pernah membaca buku Hadits?

a. Tidak pernah b. Pernah

Jika pernah, kitab hadits karya siapa?

a. Bukhari b. Muslim c. Abu Dawud d. Tirmidzi e. Ahmad f. Nasa’i f. Lainnya ......

PENDAFTARAN SANTRI

Pendidikan terakhir berijazah:

a. SD ......................................................
b. MIN ...................................................
c. SMP ...................................................
d. MtSN..................................................
c. Pesantren ............................................

Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pendaftaran santri Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an
Ibadurrohman Cilacap:
.........................................................................................................................................................

Alasan mendaftarkan diri menjadi santri di Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an Ibadurrohman Cilacap:
a. ...........................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................

Sampai kelas berapa rencana sekolah di Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an Ibadurrohman Cilacap?
a. Kelas 1 (1 tahun)
b. Kelas 2 (2 tahun)
Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi CALON Santri Pondok Pesantren Tahfidzul
Qur’an Ibadurrohman Cilacap.

Menyetujui, Cilacap , ................. 2022

PAS FOTO
TERBARU
UKURAN .................................... ...........................................
4X6 Orang Tua/Wali Calon Santri

Diterima
Tanggal :
Hari :
Panitia :

.........................................

………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR
PENDAFTARAN

KARTU UJIAN
CALON SANTRI BARU T.A. 2022/2023
PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR’AN
IBADURROHMAN CILACAP

Nama Lengkap : ..................................................................

Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat Lengkap Tempat Tinggal
: ................................
: ..............................., .................................................
: ..................................................................................
Kecamatan: ........................................................
Kabupaten/ Kota: ...............................................
Propinsi: ............................ Kode Pos: ...............
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Wali Santri : .............................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa Saya selaku Orang Tua / Wali Santri :

1) Ikhlas menitipkan anaknya dengan sepenuh hati di pesantren

2) Bersedia mengikuti sunnah disiplin yang ditetapkan pesantren (yang tertuang dalam SOP)
3) Sanggup menjenguk santri hanya 1 x dalam sebulan
4) Menyetujui pemberlakuan sanksi yang telah ditetapkan dalam SOP, Jika santri melanggar
peraturan
5) Apabila terjadi kesalah pahaman antara orangtua dan pesantren, maka orang tua bersedia
melakukan musyawarah terlebih dahulu sebelum menyampaikan kepada pihak ketiga
(polisi, TNI, Media)
6) sanggup menunaikan kewajiban iuran bulanan sebelum tanggal 10 setiap bulannya
7) Bersedia mengukuti ketetapan pesantren tentang potongan/tidak ada potongan iuran
bulanan
8) Menerima informasi tentang santri hanya dari pengasuhan santri dan apabila mendapatkan
informasi keluhan santri, orang tua bersedia bertanya langsung kepada pengasuhan
9) Siap berkerjasama dengan pihak pesantren untuk keberhasilan santri, dan tidak intervensi
berlebihan terhadap program pesantren
10) Bersedia menitipkan pendidikan anak selama 6 tahun, apabila tidak menyelesaikan
pendidikan selama 6 tahun tidak mendapatkan ijazah pesantren
11) Bersedia memajukan pesantren dengan mengikuti kebijakan/program pesantren

Dibuat di ; ....................................
Pada tgl ; ......................................

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Santri

MATERAI
10.000

(...................................)
Tanda tangan & nama terang materai