Nama : .............................................................................
Usia : ..............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Email : ...............................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan
Kecematan berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panitia Pengawas
Kecamatan Bawaslu Kabupaten/Kota ..........................................................., Nomor
........................................................................., tanggal .................................................
Dibuat di : ................................
Pendaftar
(...........................................................)