https://format-administrasi-desa.blogspot.

com/2019/11/contoh-surat-dan-laporan-perjalanan-
dinas.html
I. Berangkat dari :
(Tempat berkedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………...)
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (Tempat berkedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………...) (………………………………...)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat berkedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………...) (………………………………...)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat berkedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………...) (………………………………...)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat berkedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………...) (………………………………...)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

(………………………………...) (………………………………...)
NIP. NIP.
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkannya tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Sesuai Permenkeu No. 113/PMK.05/2012