I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………)
NIP

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………)
(…………………………………………………) NIP
NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………)
(…………………………………………………) NIP
NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas perintahnya
(Tempat Kedudukan) dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : singkatnya.
Kepala
Pejabat Pembuat Komitmen,

Arif Lubis, M.Pd.

(…………………………………………………) NIP. 196801031999031001
NIP

VII. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Pejabat/Petugas berwenang yang menandatangani:

Nama :
………………………………………………………………

NIP :
………………………………………………………………