I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke : Banda Aceh
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Banda Aceh Berangkat dari : Banda Aceh

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat komitmen, Pejabat Pembuat komitmen,

Muksalmina, S.Pd, M.Si Muksalmina, S.Pd, M.Si

Penata Penata
NIP. 19810710 200604 1 021 NIP. 19810710 200604 1 021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………….) (…………………………………….)
NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………….) (…………………………………….)
NIP NIP

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(…………………………………….) (…………………………………….)
NIP NIP
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
VI. Tiba di : yang sesingkat-singkatnya.
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat komitmen,

Muksalmina, S.Pd, M.Si

Penata
NIP. 19810710 200604 1 021

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.