I Berangkat dari : Tanjungpinang

.
(tempat kedudukan)
Ke : Kota Batam
Pada Tanggal : 5 Desember 2023
Direktur

IWAN ISKANDAR, SKM,MKM

NIP 196807141992031003
II. Tiba di : Batam Berangkat dari : Batam
Pada Tanggal : 5 Desember 2023 Ke : Tanjungpinang
Pada Tanggal : 7 Desember 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Kepala

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Tanjungpinang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut
(Tempat Kedudukan) Atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan
Pada Tanggal : 7 Desember 2023 Dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

HENDRI AGUSTIAN, ST., M.Ak HENDRI AGUSTIAN, ST., M.Ak

NIP 197508052006041002 NIP 197508052006041002
VII. Catatan Lain - lain
VIII PERHATIAN:
.
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya