I.

Berangkat dari :
(T.Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Balai Pelaksanaan Jalan Nasional Sulawesi Barat

NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Nama Jabatan : Pada tanggal :
Nama Jabatan :

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.

III. Tiba di : Pasangkayu Berangkat dari : Pasangkayu

Pada tanggal : Ke : Pasangkayu
Nama Jabatan : Pada tanggal :
Nama Jabatan :

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Nama Jabatan : Pada tanggal :
Nama Jabatan :

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Pasangkayu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(T.Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Balai Pelaksanaan Jalan Nasional Sulawesi Barat Balai Pelaksanaan Jalan Nasional Sulawesi Barat

NIP. NIP.

VII. Catatan Lain-Lain ST Nomor : 020/SPT/Bs.3/2018 tanggal 07 Februari 2018

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.