I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
ke :
pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Direktorat Pemberdayaan Masyarakat

Yulianto, Ak,M.M
NIP. 19650718 198603 1 001

II Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
pada tanggal :

(………………………………………………………. ) ( ............................................................................)
NIP . NIP .

III Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
pada tanggal :

( …………………………………………………………….. ) ( …………………………………………………………….. )
NIP . NIP .

IV Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
pada tanggal :

( …………………………………………………………….. ) ( …………………………………………………………….. )
NIP . NIP .

V Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
pada tanggal :

( …………………………………………………………….. ) ( …………………………………………………………….. )
NIP . NIP .

VI Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
pada tanggal : perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Pemberdayaan Masyarakat Direktorat Pemberdayaan Masyarakat

Yulianto, Ak,M.M Yulianto, Ak,M.M

NIP. 19650718 198603 1 001 NIP. 19650718 198603 1 001

VII CATATAN LAIN-LAIN :

VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.