Berangkat dari : Yogyakarta

(Tempat kedudukan) :
Ke : Jakarta
Pada tanggal :

II. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : Ke : Yogyakarta
Pada tanggal : 31 Juli 2021
Ketua Tim Pembinaan Tenaga Kesehatan Ketua Tim Pembinaan Tenaga Kesehatan
Sekretariat KTKI Sekretariat KTKI

drg. Irma Yuliana drg. Irma Yuliana

NIP 197807012007012016 NIP 197807012007012016
III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta
Pada tanggal : Ke : Yogyakarta
Pada tanggal : 31 Juli 2021

( …………………………….. ) ( …………………………….. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( …………………………….. ) ( …………………………….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( …………………………….. ) ( ……………………………… )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( …………………………….. ) ( ……………………………… )
NIP. NIP.
VII. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
Pejabat Pembuat Komitmen

Yenny Sulistyowati, SP., MKM.

NIP. 198201132006042003
VIII. Catatan Lain-lain :
IX. PERHATIAN :
PPK menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.