Berangkat dari : Jeneponto

(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

( )

( Drs. H. NUR ALAM, M.Si )

NIP. 19640705 199203 1 010

I. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada Tanggal :

( ) ( )

(…………………………………………) (…………………………………………)

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal Ke :
Pada Tanggal :

( ) ( )

(………………………………………..…) (…………………………………………)

III. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
semata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

( ) ( )

( Drs. H. NUR ALAM, M.Si ) ( Drs. H. NUR ALAM, M.Si )

NIP. 19640705 199203 1 010 NIP. 19640705 199203 1 010

IV. Catatan Lain-lain

V. Perhatian
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara menderita rugi
akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan