I.

Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal
Sekretaris LP3M USK,

Prof. Dr. Ir. Suhendrayatna, M. Eng

NIP. 196701011993031004
II. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

Ill. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

(………………………………………………. ) (………………………………………………. )
NIP NIP
IV. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

(………………………………………………. ) (………………………………………………. )
NIP NIP
V. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

(………………………………………………. ) (………………………………………………. )
NIP NIP
VI. Tiba di
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Sekretaris LP3M USK, singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Prof. Dr. Ir. Suhendrayatna. M. Eng Nesri Hendrifa, ST, MT

NIP. 196701011993031004 NIP. 198310312008011003
VII. Catalan Lain-Lain :
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.