PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Ruko Dharmawangsa II Blok C01 Kompel Grand Taruma, Karawang Barat
E-mail :cadisdikwilayah4@gmail.com, Karawang 41361

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Dra. Hj. Otin Martini, M.Pd

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Karawang
b. Tempat Tujuan Kabupaten Subang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas ......... hari
b. Tanggal berangkat ...............................................................
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat ...............................................................
baru *)
8. Pengikut : Nama NIP/Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
b. Akun Perjalanan Dinas dalam daerah Provinsi
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Karawang
Tanggal : 2 Januari 2019

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV

Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat

Dra. Hj. OTIN MARTINI, M.Pd

Pembina
NIP. 19650307 198512 2001

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PERINTAH JALAN
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal

(Dra. Hj. Otin Martini, M.pd)

NIP. 19650307198512 2001
I. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal

(......................................................................... (.........................................................................
) )
NIP. NIP.

II. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal

(......................................................................... (.........................................................................
) )
NIP. NIP.
III. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal (Tempat Kedudukan)
Ke
Pada Tanggal

(......................................................................... (.........................................................................
) )
NIP. NIP.
IV. Berangkat dari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Ke singkatnya.
Pada Tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

(Dra. Hj. Otin Martini, M.Pd) (Dra. Hj. Otin Martini, M.Pd)
NIP. 19650307198512 2001 NIP. 19650307198512 2001
V. Catatan Lain - Lain
VI PA/KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
. mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
Ruko Dharmawangsa II Blok C01 Kompel Grand Taruma, Karawang Barat
E-mail :cadisdikwilayah4@gmail.com, Karawang 41361

LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. PENDAHULUAN

1. Dasar a. Surat Perintah Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Dinas

Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

b. Nomor : Tanggal :

2. Tujuan : ................................................................................................

3. Waktu : .......... (.............................) hari

dari tanggal ...................................sd........................................

4. Lokasi : ................................................................................................

B. PENUTUP

Kesimpulan :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Karawang,
Yang Melaksanakan Tugas :

( ..........................................)