LOGO SEKOLAH / MADRASAH

XXXXX
XXXX
XXXXX

Nomor :XXXXX
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Aklreditasi

Kepada Yth.
BAP-S/M Provinsi ....................
Di
..............................

Dengan hormat,
Sehubungan dengan habisnya masa akreditasi (NAMA MADRASAH)
Kecamatan XXX Kabupaten XXX, maka dengan ini kami bermaksud
mengajukan permohonan perpanjangan akreditasi. Adapun data sekolah yang
kami kelola adalah sebagai berikut :

Nama Sekolah : (NAMA MADRASAH)

Status : Swasta
NPSN :XXX
NSM : XXX
Alamat : XXX
Nomor HP : XXX
No. SK Izin Operasional : XXX

Demikian permohonan ini disampaikan, semoga dapat diterima dan atas

kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, XXXX, XXFebruari 2017

Kepala UPA-S/M Kabupaten XXX Kepala Madrasah,

XXXX XXXX
Pembina Tk. I
XXXX