PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KOTA MALANG DAN KOTA BATU
Jl. Anjasmoro No. 40 Telp/fAX. 0341-353155 email: cabdinmalangbatu@gmail.com
MALANG 65112

INSTRUMEN VERIFIKASI SKP DAN PKPNS

Nama Sekolah : …………………………………..

Alamat Sekolah : …………………………………..
Nama Guru : ………………………………….
NIP : .....................................................

No Dokumen Ada Tdk ada Catatan

1. Surat pernyataan kepala sekolah yang menyatakan bahwa:

SKP dan PKPNS/PPK yang dibuat telah sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
2. Guru yang bersangkutan telah dilakukan Penilaian Kinerja
Guru (ada nilai PKG)
3. Ada perencanaan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) guru
4. Adanya hasil/nilai pelaksanaan Program Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan
5. Keberadaan bukti dan/atau dokumen terhadap butir
kegiatan yang dilakukan

Malang, ….............……………2018
Pengawas Pembina, Kepala Sekolah

Dr.Dra. Dyah Mawarti Hestiningsih, M.M ......................................................

NIP. 19600224 198603 2 003 NIP. ...............................................
 CONTOH
KOP SEKOLAH

======================================================================================
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :………………………………………
NIP : ……………………………………..
Jabatan : Guru
Unit Kerja : ………………………………………
Telah menyusun/membuat Sasaran Kerja Pegawai (SKP) dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri
Sipil Tahun 2018 sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan juga memiliki bukti/dokumen
sesuai dengan butir-butir kegiatan yang dilakukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ...............................……….
Kepala Sekolah.

------------------------------------------------
NIP.......................................................