Ketentuan: Berangkat dari : Isi Nama Kab/Kota daerah asal

1, yang diisi adalah kotak kanan (berangkat dari) atas dan (Tempat kedudukan) :
kiri bawah (romawi VII) Ke : Isi Nama Kab/Kota daerah tujuan
2. Peserta meminta ttd kepala Faskes (minimal Ka. TU Pada tanggal : Isi tanggal berangkat
/Pengurus OP Wilayah dan Cap Faskes asal/OP)
3. Print menggunakan kertas F4 (format officio 8,5x13) dan ttd Kepala Faskes asal (minimal Ka.TU)/ Pengurus OP Wilayah
harus tercetak 1 lembar full cap Faskes asal/OP
4. Print sebanyak 2 lembar untuk diserahkan ke Panitia
Nama Jelas penanda tangan
NIP/No KTA penanda tangan
II. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta
Pada tanggal : Ke : Yogyakarta
Pada tanggal : 31 Juli 2021
Ketua Tim Pembinaan Tenaga Kesehatan Ketua Tim Pembinaan Tenaga Kesehatan
Sekretariat KTKI Sekretariat KTKI

drg. Irma Yuliana drg. Irma Yuliana

NIP 197807012007012016 NIP 197807012007012016
III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta
Pada tanggal : Ke : Yogyakarta
Pada tanggal : 31 Juli 2021

( …………………………….. ) ( …………………………….. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( …………………………….. ) ( …………………………….. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( …………………………….. ) ( ……………………………… )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( …………………………….. ) ( ……………………………… )
NIP. NIP.
VII. Tiba di : Isi Kab/Kota daerah asal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : isi tanggal tiba di daerah asal dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
Pejabat Pembuat Komitmen
ttd kepala Faskes asal/pengurus OP wilayah
cap faskes/OP
Nama penanda tangan Yenny Sulistyowati, SP., MKM.
NIP/No KTA penanda tangan NIP. 198201132006042003
VIII. Catatan Lain-lain :
IX. PERHATIAN :
PPK menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.