Surat Perjalanan Dinas No.

I. Berangkat dari :
Pejabat Pembuat Komitmen (Tempat kedudukan)
Ke :

asal
(..................................................) (.....................................................)
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :

(..................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :

(..................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : (Tempat kedudukan)
Kepala : Ke :

(..................................................) (......................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

asal
Purwati, SH
(..................................................) NIP. 195705241978022001
NIP.

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.