DOKUMENTASI SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGI KEPUTIHAN

Dikerjakan oleh Kelompok 2

Nama : Dita Cynta Lestari Nim : 1230020012

Nama : Nilna Nada Saidah Nim : 1230020013

Nama : Tenti fatika sari Nim : 1230020014

Nama : Hesti lestari M Nim : 1230020015

Nama : Cindy Ayu Putri Pambayun Nim : 1230020016

Nama : Aiko yustika waladi Nim : 1230020017

Nama : Anissa Cikal T Nim : 1230020018

Nama : Miftakhul Jannah Nim : 1230020019

Nama : Vita Nur Aviva Nim : 1230020020

Nama : Nurul Habib Aini Nim : 1230020021

Nama : Siti Fatimah Nim : 1230020022

A. SUBJEKTIF

1. Biodata
a) Nama : Ny. F
b) Umur : 25 th
c) Agama : Islam
d) Suku/bangsa : Jawa/Indo
e) Pendidikan : SMA
f) Pekerjaan : IRT
g) Alamat : Jl. Wr. Supratman
2. Anamnesis
a) Keluhan utama : Ibu mengatakan mengeluh keputihan
b) Riwayat kesehatan reproduksi
1) Menstruasi
i. Menarche : 15 th
ii. Lamanya : 7 hari
iii. Siklus : 28 hari
iv. Sifat darah : encer
v. Banyaknya : 3-4 ganti pembalut
vi. Dismenorhea : tidak dismenorhea
vii. Keputihan : Ya, keputihan
viii. Amenorhea : ya, selama hamil
ix. Flour albus : Ya (gatal, bau tidak sedap, warna kehijauan)

2) Riawayat kehamilan lalu : Px mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya.

3) Riwayat kehamilan sekarang : Hamil ke : 1
Umur Kehamilan : 26 Minggu
HPL : -
Rencana Persalinan : Di bidan

c) Riwayat kesehatan
Ibu mengalami keputihan selama 4 hari, sebelumnya ibu pernah mengalami keputihan

d) Riwayat kesehatan keluarga :

Px. mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan lainnya
e) Data psikososial :
Px mengatakan kehamilan ini sudah di rencanakan dan dinantikan
f) Pola pemenuhan kebiasaan sehari-hari :
1) Nutrisi : makan 3 kali sehari (nasi, ikan, sayur)
2) Minum : minum 8 gelas air putih,teh manis,dan susu
3) Istirahat : 1-2 jam/hari dan malam 7-8 jam/hari
4) Personal hygiene : mandi 2kali/hari,gosok gigi 2kali, keramas 3kali seminggu, ganti baju
2-3kali
 5) Aktifitas : melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, memasak.
6) Hubungan Seksual : tidak ada keluhan
g) Sosial budaya spiritual : Ibu tidak pernah memakai rebusan air daun
h) Personal hygiene : mengganti celana dalam 1x/hari

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum : baik

b) Kesadaran : compos mantis / sadar penuh
c) Tekanan darah : 110/80 mmHg
d) Nadi : 82 kali/menit
e) Suhu : 36,5 ‘C
f) Pernapasan : 20 kali/menit
g) Berat Badan : 50 kg
h) Tinggi badan : 160 cm
i) LILA : 24 cm

2. Pemeriksaan Fisik :

a) Rambut : tidak ada ketombe, tidak rontok, warna hitam dan kuat
b) Muka : simetris, tidak odema, tidak pucat
c) Mata : sclera putih, conjungtiva merah muda, tidak ada kelianan mata
d) Hidung : simetris, tidak ada serumen
e) Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen
f) Mulut : simetris, bersih, tidak pecah – pecah, tidak sariawan
g) Gigi : bersih, tidak ada caries gigih
h) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfademitis
i) Dada : kulit normal tidak kering, simetris
j) Abdomen : normal, lurus, tidak ada kelainan pada tulang
k) Genetalia : tampak kotor, pada labia tampak radang, keluar cairan kehijauan dengan bau
tidak sedap
l) Anus : tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan penunjang : Tidak ada

Kesimpulan : Ny. F dengan keputihan

4. Identifikasi diagnosa, masalah dan kebutuhan

Dx : Keputihan
DS : Ibu mengatakan keluar cairan1ijauan pada alat generalis, mengganti CD kali sehari
DO : Pada Kania tampak radang
TTV : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
S : 36,5°C
 RR : 20x/menit

Masalah : Ibu merasa tidak nyaman

DS : Ibu merasa gatal dan lembab
DO : generalis tampak kotor dan tampak radang pada labia

Kebutuhan :
-HE tentang keputihan
-HE tentang personal hygiene
-personal hygiene pada generalis
-pemberian terapi pengobatan

5. Intervensi
1). Jelaskan hasil pemeriksaan
R/alih informasi tentang keadaan klien
2). Berikan HE tentang keputihan
R/alih informasi tentang keputihan
3). Berikan HE tentang personal hygiene
R/alih informasi tentang personal hygiene
4). Berikan terapi pengobatan dengan kolaborasi dokter
R/penanganan Yangs edisi penyakit yang dialami pasien

C. ANALISIS DATA

Ny "F" GIV PII AI Gestasi 26 Minggu Antenatal care pada Minggu ke dua puluh enam mengalami
keputihan

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan secara umum KU pasien baik,
hanya saja mengalami keputihan. Ibu dapat memahami penjelasan.

2. Memberikan HE tentang keputihan bahwa keputihan merupakan sekresi vagina abnormal pada
wanita. Keputihan yang disebabkan infeksi biasanya disertai dengan rasa gatal didalam vagina dan
disekitar bibir vagina bagian luar. Jika di biarkan dan tidak ditangani sedini mungkin infeksi ini
dapat menjalar dan menimbulkan peradangan ke saluran kemih sehingga menimbulkan rasa pedih
saat si penderita buat air. Ibu dapat memahami penjelasan tentang keputihan

3. Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu mengganti CD min. 2 kali sehari atau jika CD
sudah terasa lembab terlebih saat setelah berhubungan seksual. Ibu memahami penjelasan dan akan
melakukannya.
4. Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu mengganti CD min. 2 kali sehari atau jika CD
sudah terasa lembab terlebih saat setelah berhubungan seksual. Ibu memahami penjelasan dan akan
melakukannya. Vagina pasien tampak lebih bersih dari sebelumnya.

5. Kolaborasi dengan dokteruntuk pemberian terapi obat....berapa kali sehari menganjurkan ibu
untuk kontrol pada 5 Januari 2021 atau jika ada keluhan lagi