ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI

DENGAN ………………PADA Ny. ..................

DI ..................................................................

I. PENGKAJIAN

Hari / tanggal :
Jam :
Tempat :

A. Data Subyektif

1. Identitas / Biodata Pasien

No. RM :
Nama Ibu : .............................................. Suami : ...............................
Umur : .............................................. : .........................................
Pendidikan : .............................................. : .........................................
Pekerjaan /
Penghasilan :............................................... : .........................................
Suku / Bangsa : ........................................... : .........................................
Agama : .............................................. : .........................................
Alamat : .............................................. : .........................................

2. Keluhan utama :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
.............................................................................................................................................
.......................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Dulu
 Riwayat Bidanan
Pernah di rawat di : .......................................................
Penyakit : .......................................................
lama di rawat : rata – rata ............................... hari

 Riwayat Operasi
Pernah operasi di : ........................................................
Penyakit : ........................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
.............................................................................................................................................
...........................................................................................

4. Riwayat Perkawinan
a. Umur waktu nikah : ............................................................
b. Lama : .............................................................
 c. Perkawinan ke : .............................................................
d. Jumlah anak : .............................................................

5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : ........................... Siklus : ........................
Lama : .............................. Jumlah : ...........................
Warna : ............................... Keluhan : ......................

b. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu

Ham Penyulit/ Tgl Jenis Jenis Penyulit/ Penolo BB Ke Nifas

il ke komplika lahir kela Persalin Komplik ng lah ada
si anak min an asi ir an
ana
k

6. Riwayat KB

Jenis Lama Penggunaan Keluhan Alasan berhenti

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari -hari

Kebutuhan Keluhan
Nutrisi :
Makan
Minum
Eliminasi
BAK
BAB
Istirahat

Aktifitas

Hygiene

Pola Seksual
 8. Data Psikologis :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................

9. Riwayat Sosial Budaya

a. Perilaku kesehatan (kebiasaan menggnakan obat – obatan, alkohol, merokok dsb)
b. Lingkungan (kepercayaan / adat yang berhubungan dengan penyakit yang diderita)
c. Hubungan dengan suami dan keluarga :
....................................................................................................................

10. Data Spiritual :

...................................................................................................................................................
.................................................................................................

11. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi :

...................................................................................................................................................
.................................................................................................

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Tingkat Kesadaran :
c. Status Emosional :
d. Tanda – tanda vital :
 Tensi :
 Nadi :
 RR :
 Suhu :
 BB :
 TB :
e. Status Present
 Kepala
Rambut :
Muka :
Mata : conjungtiva............................sklera .............
Hidung :
Telinga :
Mulut :
 Leher :
 Dada :
 Mammae :
 Perut :
 Pinggang :
 Genetalia :
 Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
 2. Pemeriksaan Obstetri
a. Abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) pada dinding abdomen dan
kandung kemih :
..........................................................................................................
b. Genetalia (pemeriksaan dengan inspeksi maupun inspekulo bila perlu) pada daerah
vulva, vagina dan cervik :
...........................................................................................................
II. INTEPRETASI DATA DASAR
a. Diagnosa nomenklatur :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Dasar :
DS :
DO :
b. Masalah (bila ada) :
Dasar :
c. Kebutuhan (bila ada) :

III. IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI

Semarang, __________________
Praktikan

___________________________
NIM :

Mengetahui,
Pembimbing Praktik Akademik Clinical Instructure

___________________________ ___________________________
NPP : NIP :