FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 01/REMAJA/2023

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2023
Waktu Pengkajian : 16.00 wib
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Pipih Syaripah
A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. D
Umur : 18 Tahun
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Sunda

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny.T Nama Suami : Tn. W
Umur : 45 Tahun Umur : 49 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Kp. Mariuk 1/3 Desa Maripari Kec. Sukawening Garut

1. Alasan datang

Ingin melakukan pemeriksaan Keluhan yang dirasakan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 2. Keluhan utama

Nn. D mengatakan akhir-akhir ini merasa lemes dan kurang fokus

3. Riwayat obstetri

Nn. D mengatakan belum pernah menikah, keguguran dan hamil

Riwayat Menstruasi

Menarche : 10 Tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 5-7 Hari

Banyak : 2x sehari ganti pembalut

Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal

Nyeri Haid : ada

Fluor Albus : tidak ada

HPHT : 01 januari 2023

4. Riwayat ginekologi

Nn. D mengatakan tidak mempunyai penyakit serius

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan remaja

Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti Jantung,
DM, sesak nafas (Asma), Hipertensi,Hepatitis,TBC dan HIV/AID.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan baik dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti Jantung, DM, sesak nafas (Asma),Hipertensi, Hepatitis, TBC dan
HIV/AID.

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 6. Riwayat psikososial

Nn. D mengatakan merasa cemas dan tidak nyaman

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

Lama tidur : 6 jam/hari

Keluhan : Tidak ada

b) Pola aktivitas

Nn. D mengatakan aktivitas sehari-hari sekolah, tetapi kalau libur sekolah membantu

pekerjaan orang tua

c) Pola eliminasi

Frekuensi BAK : 4x-5x sehari

Warna : Kuning jernih

Bau : Khas

Keluhan : Tidak ada

Frekuensi BAB : 1x sehari

Warna : Kecoklatan

Bau : Khas

Keluhan : Tidak ada

d) Pola nutrisi

Frekuensi makan : 2 kali sehari

Porsi : 1 piring

Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Makanan pantangan : Tidak ada

Keluhan : Terkadang tidak keburu sarapan karena berangkat sekolah

e) Pola personal hygiene

Mandi : 2x sehari

Keramas : 2x seminggu

Sikat gigi : 2x sehari

Ganti Baju : 2x sehar

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Denyut nadi : 78 kali/menit

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36,2 0

C

3. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 44 kg

Tinggi badan : 155 cm

LILA : 22 cm

IMT : 18,3 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Bentul oval, tidak ada bekas luka, dan tidak pucat.

Mata : Simetris, konjungtiva tidak pucat , sclera tidak kuning

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Mulut : Simetris,tidak ada sariawan, bibir tidak pecah-pecah, gigi
bersih dan tidak ada caries.

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, getah bening dan

vena jugularis.

Dada : Dada simetris

Abdomen : Simetris,tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas Atas : Simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap.

Ekstremitas Bawah: Simetris, kuku tidak anemis, jari lengkap.

Anogenitalia : Tidak dilakukan.

5. Pemeriksaan Penunjang

Hb: 12 g/dl

C. Analisis Data
Nn. D Remaja Usia 18 Tahun dengan KEK(KEKURANGAN ENERGI KRONIS)

D. Penatalaksanaan
1. Melakukan informed consent pasien bersedia untuk melakukan pemeriksaan

Evaluasi: sudah dilakukan

2. Mematuhi protokol COVID-19 dengan menggunakan masker

Evaluasi: sudah dilakukan

3. Memberitahu Nn. D hasil Pemeriksaan bahwa keadaan umum baik. Tekanan darah:
100/70 mmHg, Pernafasan: 20 x/menit, Nadi: 78 x/menit Suhu: 36,2°C, LILA nya
yaitu 22 cm dan pasien mengalami KEK.

Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan bidan

4. Memberitahu pada pasien pengertian KEK yaitu Kondisi yang terjadi karena
asupan energi dan protein yang kurang dalam jangka waktu lama

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.

5. memberitahu pasien faktor-faktor penyebab KEK yaitu kurangnya asupan zat gizi,
pola hidup tidak sehat, stres, hormonal, infeksi

Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.

6. Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang bergizi dengan menu beragam
ditambah rutin mengonsumsi susu

Evaluasi: Pasien mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.

7. Menganjurkan pasien untuk rutin berolahraga dan menanamkan pola hidup sehat

Evaluasi: Pasien mau melakukan anjuran dari bidan

8. Menganjurkan pasien untuk istirahat siang 1-2 jam dan malam 7-8 jam.

Evaluasi: Pasien mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.

9. Melakukan Pendokumentasian menggunakan SOAP.

Evaluasi: Dokumentasi sudah dilakukan

Garut, 13 Januari 2023

Pengkaji,

( Pipih Syaripah, Am. Keb)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA