FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 09/REMAJA/2023

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2023
Waktu Pengkajian : 07.00 wib
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Pipih Syaripah
A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. S
Umur : 18 Tahun
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Sunda

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny.P Nama Suami : Tn. W
Umur : 38 Tahun Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. B.Samoja 1/3 Desa Maripari Kec. Sukawening Garut

1. Alasan datang
Nn. S mau memeriksakan kesehatannya

2. Keluhan utama

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Nn. S mengatakan sudah 5 hari ini keputihan

3. Riwayat obstetri

Nn. S mengatakan belum pernah menikah, keguguran dan hamil

Riwayat Menstruasi

Menarche : 10 Tahun

Siklus : 30 hari

Lama : 7 Hari

Banyak : 2x sehari ganti pembalut

Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal

Nyeri Haid : ada

Fluor Albus : ada

HPHT : 16 januari 2023

4. Riwayat ginekologi

Nn. S mengatakan tidak mempunyai penyakit serius

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan remaja

Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti Jantung,
DM, sesak nafas (Asma), Hipertensi,Hepatitis,TBC dan HIV/AID.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan baik dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti Jantung, DM, sesak nafas (Asma),Hipertensi, Hepatitis, TBC dan
HIV/AID.

6. Riwayat psikososial

Nn. S mengatakan merasa cemas dan tidak nyaman

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

Lama tidur : 7 jam/hari

Keluhan : Tidak ada

b) Pola aktivitas

Nn. S mengatakan aktivitas sehari-hari diam dirumah saja

c) Pola eliminasi

Frekuensi BAK : 4x-5x sehari

Warna : Kuning jernih

Bau : Khas

Keluhan : Tidak ada

Frekuensi BAB : 1x sehari

Warna : Kecoklatan

Bau : Khas

Keluhan : Tidak ada

d) Pola nutrisi

Frekuensi makan : 3 kali sehari

Porsi : 1 piring

Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur

Makanan pantangan : Tidak ada

Keluhan : Tidak ada

e) Pola personal hygiene

Mandi : 2x sehari

Keramas : 2x seminggu

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Sikat gigi : 2x sehari

Ganti Baju : 2x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 78 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 37 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 153 cm
LILA : 25 cm
IMT : 21,36 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat, tidak bengkak

Mata : Simetris, konjungtifa tidak pucat dan sklera tidak kuning

Mulut : Bibir tidak tampak pucat, tidak sariawan maupun bibir pecah-
pecah dan tidak ada karies gigi

Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis kelenjar tyroid dan

kelenjar limfe

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Dada : Simetris, tidak ada massa, terdapato hiperpigmentasi pada
areola,putting susu menonjol dan tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Tidak ada luka operasi, tidak terdapat bekas luka jahitan,
belum teraba janin

Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada oedem, dan tidak ada varises

Ekstremitas Bawah: Simetris, tidak ada oedem, dan tidak ada varises

genitalia : Pada celana tampak cairan kental berwarna putih

5. Pemeriksaan Penunjang
HB : 12 gr%

C. Analisis Data
Nn. S Remaja Usia 18 Tahun dengan Keputihan

Kebutuhan : konseling personal hygiene

D. Penatalaksanaan
1. Melakukan informed consent pasien bersedia untuk melakukan pemeriksaan

Evaluasi: sudah dilakukan

2. Mematuhi protokol COVID-19 dengan menggunakan masker

Evaluasi: sudah dilakukan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 3. Memberitahu Nn. N hasil Pemeriksaan bahwa keadaan umum baik. Tekanan darah:
110/70 mmHg, Pernafasan: 20 x/menit, Nadi: 78 x/menit Suhu: 36°C dan pasien
mengalami keputihan

Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan bidan

4. Memberitahu pada pasien pengertian keputihan yaitu kondisi normal atau disebut
fisiologis yang terjadi setiap bulan. Biasanya, keputihan sebagai proses normal,
akan muncul saat menjelang menstruasi atau sesudah menstruasi dan masa subur.
Sementara keputihan abnormal atau disebut keputihan patologis umumnya terjadi
akibat infeksi oleh bakteri, virus, jamur atau parasit.

Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.

5. Menjelaskan kepada pasien penyebab keputihan diantaranya Kurang menjaga

kebersihan vagina, Memakai pakaian dalam yang ketat dari bahan sintetis (bukan
katun), sehingga berkeringat dan memudahkan timbulnya jamur, Membilas vagina
dari arah anus ke arah depan vagina, Sering mandi dan berendam dengan air hangat
dan panas. Jamur yang menyebabkan keputihan lebih mungkin tumbuh di kondisi
hangat, Tidak menjalani pola hidup sehat, Menderita penyakit tertentu seperti,
kanker serviks, diabetes, infeksi menular seksual dari klamidia atau gonore,
Mengonsumsi pil KB dan obat kortikosteroid, Terlalu sering memakai sabun atau
lotion beraroma, mandi busa, dan  membersihkan vagina dengan semprotan air.

Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.

6. Menganjurkan pasien tentang pola nutrisi yang baik seperti mengkonsumsi

makanan dengan menu seimbang secara teratur dan perbanyak konsumsi air putih

Evaluasi: Pasien mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.

7. Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan vagina dan daerah sekitarnya

seperti dengan mengganti sesering mungkin celana dalam, celana dalam harus
yang menyerap keringat dan jangan terlalu ketat

Evaluasi: Pasien mau melakukan anjuran dari bidan

8. Menganjurkan pasen untuk istirahat cukup dan kelola stres

Evaluasi: Pasien mau melakukan anjuran dari bidan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 9. Menjadwalkan kunjungan ulang jika keputihan tidak kunjung sembuh

Evaluasi: Pasien mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.

10. Melakukan Pendokumentasian menggunakan SOAP.

Evaluasi: Dokumentasi sudah dilakukan

Garut, 13 Januari 2023

Pengkaji,

( Pipih Syaripah, Am. Keb)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA