LAPORAN RUJUKAN PASIEN

NAMA PUSKESMAS : MARIPARI

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019

JENIS KELAMIN
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT DIAGNOSA TUJUAN
L P
1 AMELIA - WIDI P 24 KP.CIPANAS DESA SUKAHAJI G1P0A0 HAMIL 40 - 41 MINGGU DENGAN PARTUS LAMA RUSD dr.SLAMET GARUT
2 1/4/2019 CUCU - BUDI P 45 KP. JEMBATAN DUA DESA MARIPARI G3P2A0 HAMIL 40 MINGGU DENGAN PEB RUSD dr.SLAMET GARUT
3 1/8/2019 SANTI - ALIT P 37 KP. SUKASIRNA DESA SUKAHAJI G7P4A2 HAMIL 41 - 42 MINGGU DENGAN PEB RUSD dr.SLAMET GARUT
4 1/13/2019 LIA - DEDI P 34 KP. TEGAL SARI 3 DESA SUKALUYU G3P2A0 HAMIL 40 MINGGU DENGAN KPD RUSD dr.SLAMET GARUT
5 1/17/2019 DEWI - IRVAN P 32 KP. TEGAL SARI 3 DESA SUKALUYU G3P2A0 HAMIL 40 MINGGU DENGAN PEB RUSD dr.SLAMET GARUT
6 1/20/2019 YENI - DEDEN P 36 KP. CIPANAS 08 DESA SUKAHAJI G3P2A0 HAMIL 39 - 40 MINGGU DENGAN INERSIA UTERI RUSD dr.SLAMET GARUT
7 1/21/2019 IMAS ARI P 25 KP. TEGAL NYANDA DESA SUKASONO G2P1A0 HAMIL 39 - 40 MINGGU DENGAN PARTUS LAMA RUSD dr.SLAMET GARUT

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS MARIPARI

H. KOHARUDIN, S.Kep, Ners

( NIP. 19690510 199103 1 01 )
N RUJUKAN PASIEN

JENIS RUJUKAN JENIS LAYANAN AMBULANCE

KET
UMUM BPJS SIJERUK JAMPERSAL UMUM
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V

GARUT, Februari 2019

PENANGGUNG JAWAB UKP

dr. RINI KARINI

( NIP. 19840506 201101 2 003 )
 LAPORAN RUJUKAN PASIEN
NAMA PUSKESMAS : MARIPARI
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2019

JENIS KELAMIN
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT DIAGNOSA TUJUAN
L P
1 2/28/2019 RIDWAN L 25 Kp. Bbk Kiara buah Desa Sukaluyu Skizoprenia RSJ Marzoeki Mahdi Bogor
2
3
4
5
6
7

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS MARIPARI

H. KOHARUDIN, S.Kep, Ners

( NIP. 19690510 199103 1 01 )
N RUJUKAN PASIEN

JENIS RUJUKAN JENIS LAYANAN AMBULANCE

KET
UMUM BPJS SIJERUK JAMPERSAL UMUM
v v

GARUT, 28 Februari 2019

PENANGGUNG JAWAB UKP

dr. RINI KARINI

( NIP. 19840506 201101 2 003 )