PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA II

KWARTIR CABANG BANYUMAS

TAHUN 2019

AMBALAN KI HAJAR DEWANTARA

SMA NEGERI 5 PURWOKERTO

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penyusunan administrasi Kontingen SMA Negeri 5 Purwokerto dalam
rangka Perkemahan Reswara Praja Kendalisada II Kwartir Cabang Banyumas Tahun 2019
dapat selesai tepat pada waktunya.

Penyusunan administrasi Kontingen SMA Negeri 5 Purwokerto diajukan sebagai

syarat Tertib Administrasi Perkemahan Reswara Praja Kendalisada II Kwartir Cabang
Banyumas Tahun 2019.

Kami menyadari dalam penyusunan administrasi ini masih belum sempurna, maka
saran dan kritik yang konstruktif sangat kami harapkan.

Purwokerto, 26 Maret 2019

Kontingen SMA Negeri 5 Purwokerto

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................................. ii

Form K.01_PERSADA_2019 ....................................................................................... 1

Form K.02_PERSADA_2019 ....................................................................................... 3

Form K.03_PERSADA_2019 ....................................................................................... 5

Form K.04_PERSADA_2019 ....................................................................................... 7

Form K.05_PERSADA_2019 ....................................................................................... 9

Form K.06_PERSADA_2019 ....................................................................................... 20

Lampiran Fotokopi Kartu Tanda Anggota .................................................................... 24

Lampiran Fotokopi Asuransi Kesehatan ....................................................................... 37

Lampiran Surat Keterangan Sehat ................................................................................ 35

ii
PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN GUGUSDEPAN
Form : K.01_PERSADA_2019

1
Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK
GUGUSDEPAN KAMI DALAM KEGIATAN

PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA TAHUN 2019

YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 27 s.d. 30 April 2019

DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

PERKIRAAN JUMLAH PESERTA

Penegak Putra : 10 orang

Penegak Putri : 10 orang
Pinkon Putra : 1 orang
Pinkon Putri : 1 orang
Bindamping Putra : 1 orang
Bindamping Putri : 1 orang
Jumlah : 24 orang

Purwokerto, 14 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

2
REKOMENDASI DARI KWARTIR RANTING
Form : K.02_PERSADA_2019

3
 REKOMENDASI
Nomor :

TENTANG
PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA
KWARTIR CABANG BANYUMAS

Menindaklanjuti surat dari Kwarti Cabang Banyumas Nomor 078/1102-J tanggal 20 Maret
2019 perihal kegiatan PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA II
TAHUN 2019 dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada prinsipnya Kwartir Ranting Purwokerto Timur mendung dan menyetujui
diselenggarakannya kegiatan PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA
II TAHUN 2019 oleh Kwartir Cabang Banyumas yang akan dilaksanakan pada hari
Sabtu s.d. Selasa, 27 s.d. 30 April 2019.
2. Kegiatan tersebut agar dselenggarakan dengan sebaik-baiknya serta memperhatikan
aturan dan petunjuk penyelenggaraan yang berlaku.
3. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait dan berwenang.
4. Memberikan laporan setelah selesainya kegiatan.

Demikian atas perhatian Saudara kami ucapkan terimakasih.

Purwokerto, 27 Maret 2019

Kwartir Ranting Purwokerto Timur

Ketua,

Dra. Kussetianingsih

4
 NAMA KONTINGEN
Form : K.03_PERSADA_2019

5
Kwaran/Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto
Alamat : Jl. Gereja Nomor 20 Purwokerto

DAFTAR PESERTA
PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA II

NO SANGGA PUTERA SANGGA PUTERI JABATAN

1. IRVAN PRAMANA PUTRA SEVIANA NURBAETI KETUA

2. MOCHAMMAD NAFI AL. AULIA SETYANINGTYAS SEKRETARIS

3. DIMAS YUDA KUSUMA DIAN FASITOH NUR M.H. BENDAHARA

4. ZAIDAN FADHIL P. SHABILLA ZENA VISESA ANGGOTA

5. RASENDRIO MIRZA F. PIKKY RINATA AULIA ANGGOTA

6. DHAFI FARRAS ADRIAN NAWANG WULAN P. W. ANGGOTA

7. GALIH ATHA ZAIN S. FITRI DWI RAHAYU ANGGOTA

8. DAFFA PANDORA A. LAILA FASYA RAIHANA ANGGOTA

9. NUR CHASAN 'ALI SALSA OKTAVIA RIZQI ANGGOTA

10. ARIFIN LUTFIYANTO RENANDYA SEFINA P. WAKIL KETUA

DAFTAR PINKON DAN BINDAMPING

PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA II

NO NAMA JABATAN

1. ATHA FADLIL NUGRAHA PIMPINAN KONTINGEN PUTRA

2. ADE FERI PRIYATIN PIMPINAN KONTINGEN PUTRI

3. AWANG DARMAWAN, S.Pd. PEMBINA PENDAMPING PUTRA

4. ISHARTATI, S.Pd. PEMBINAPENDAMPING PUTRI

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

6
DAFTAR PESERTA GIAT PRESTASI
Form : K.04_PERSADA_2019

7
 DAFTAR NAMA PESERTA YANG MENGIKUTI
GIAT PESERTA PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA II
KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2019

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jl. Gerja Nomor 20 Purwokerto

DENGAN INI MENGIRIMKAN DATA PESERTA SECARA BENAR UNTUK

DIDAFTARKAN SEBAGAI PESERTA GIAT PRESTASI
PERKEMAHAN RESWARA PRAJA KENDALISADA II
KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2019

JENIS GIAT PRESTASI

TANGGAL
NO. NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR GOLONGAN
1. IRVAN PRAMANA BANYUMAS 14 JUNI 2003 PENEGAK
PUTRA BANTARA
2. MOCHAMMAD NAFI PURWOKERTO 26 AGUSTUS PENEGAK
AL MUNTHOHARRI 2003 BANTARA
3. DIMAS YUDA PURWOKERTO, 14 JUNI 2002 PENEGAK
KUSUMA BANYUMAS BANTARA
4. ZAIDAN FADHIL BANYUMAS 20 APRIL 2002 PENEGAK
PRIYANTO BANTARA
5. RASENDRIO MIRZA PURWOKERTO 13 JUNI 2003 PENEGAK
FAHMI BANTARA
6. DHAFI FARRAS BANYUMAS 04 APRIL 2003 PENEGAK
ADRIAN BANTARA
7. GALIH ATHA ZAIN BANYUMAS 01 JULI 2003 PENEGAK
SAPUTA BANTARA
8. DAFFA PANDORA BOJONEGORO 02 SEPTEMBER PENEGAK
ALTHAFFADHILLAH 2003 BANTARA

9. NUR CHASAN ‘ALI BANYUMAS 25 DESEMBER PENEGAK

2002 BANTARA
10. ARIFIN PURWOKERTO 24 MEI 2002 PENEGAK
LUTFIYANTO BANTARA

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

8
 BIODATA PESERTA
Form : K.05_PERSADA_2019

9
Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : IRVAN PRAMANA PUTRA
NTA : 1102020423275831
Tempat Lahir : BANYUMAS
Tanggal Lahir : 14 JUNI 2002
Alamat : DESA KEBOCORAN RT 04 RW 04
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53152
Agama : ISLAM Tinggi : 176 cm
Golongan Darah :B Berat : 67 kg
No. HP/ Telp. : 089654099394 No. HP Orang Tua :-
ORANG TUA
Nama Ortu : TOHARDI
Alamat : DESA KEBOCORAN Kode Pos : 53152 No. Tlp. -
Kota/ Kab. : BANYUMAS
Pekerjaan : BURUH
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 1 KEBOCORAN KEBOCORAN 2014
SMP SMPN 4 PURWOKERTO PURWOKERTO 2017
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2020
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat
GLADI WIDYA KSATRIA KENDALISADA 2018 KENDALISADA

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

10
 Pa/Pi
Nama Lengkap : MOCHAMMAD NAFI AL MUNTHOHARRI
NTA : 1102020423290509
Tempat Lahir : PURWOKERTO
Tanggal Lahir : 26 AGUSTUS 2003
Alamat : JL. KOBER NO. 161 B RT 01 RW 05
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53132
Agama : ISLAM Tinggi : 173 cm
Golongan Darah :A Berat : 56 kg
No. HP/ Telp. : 081327222462 No. HP Orang Tua : 081327510129
ORANG TUA
Nama Ortu : WISNU MURTI
Alamat : JL. KOBER Kode Pos : 53132 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 081327510129
Pekerjaan : PNS
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SD IT PUTRA HARAPAN PURWOKERTO 2015
SMP SMPN 1 PURWOKERTO PURWOKERTO 2018
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2021
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

11
 Pa/Pi
Nama Lengkap : DIMAS YUDA KUSUMA
NTA : 1102020423275804
Tempat Lahir : BANYUMAS
Tanggal Lahir : 14 JUNI 2002
Alamat : BANTARSOKA RT 01 RW 07
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53133
Agama : ISLAM Tinggi : 163 cm
Golongan Darah :A Berat : 45 kg
No. HP/ Telp. : 082136685176 No. HP Orang Tua : 081327391822
ORANG TUA
Nama Ortu : BUDI WINARSO
Alamat : BANTARSOKA Kode Pos: 53133 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 081327391822
Pekerjaan : SWASTA
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 1 BANTARSOKA BANTARSOKA 2014
SMP SMPN 3 PURWOKERTO PURWOKERTO 2017
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2020
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : ZAIDAN FADHIL PRIYANTO
NTA : 1102020423275862
Tempat Lahir : BANYUMAS
12
Tanggal Lahir : 20 APRIL 2002
Alamat : JL. PENGASINAN RT 04 RW 05 KEDUNGWRINGIN, PATIKRAJA
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53171
Agama : ISLAM Tinggi : 162 cm
Golongan Darah :- Berat : 54 kg
No. HP/ Telp. : 085712849787 No. HP Orang Tua : 085647953763
ORANG TUA
Nama Ortu : AGUS PRIYANTO
Alamat : JL. PENGASINAN Kode Pos: 53171 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 085647953763
Pekerjaan : BURUH
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 2 KEDUNGWRINGIN KEDUNGWRINGIN 2014
SMP SMPN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2017
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2020
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat
LOMBA CEPAT TEPAT PRAMUKA 2018 KWARCAB

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

13
Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : RASENDRIO MIRZA FAHMI
NTA : 1102020423290516
Tempat Lahir : PURWOKERTO, BANYUMAS
Tanggal Lahir : 13 JUNI 2003
Alamat : JL. SIDANEGARA 11 NO. 35 RT 01 RW 06
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53144
Agama : ISLAM Tinggi : 173 cm
Golongan Darah :O Berat : 86 kg
No. HP/ Telp. : 08139156787 No. HP Orang Tua : 082220402603
ORANG TUA
Nama Ortu : ANGGRAENI
Alamat : JL. SIDANEGARA Kode Pos : 53144 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 082220402603
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 4 KRANJI KRANJI 2015
SMP SMPN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2018
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2021
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

14
 Pa/Pi
Nama Lengkap : DHAFI FARRAS ADRIAN
NTA : 1102020423290568
Tempat Lahir : PURWOKERTO
Tanggal Lahir : 04 APRIL 2003
Alamat : KEMUTUG LOR, BATURRADEN RT 01 RW 05
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53151
Agama : ISLAM Tinggi : 164 cm
Golongan Darah :B Berat : 50 kg
No. HP/ Telp. : 085600863925 No. HP Orang Tua : 085540287183
ORANG TUA
Nama Ortu : KUAT ANGGA W.
Alamat : KEMUTUG LOR Kode Pos : 53151 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 085540287183
Pekerjaan : GURU SWASTA
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 3 KEMUTUG LOR KEMUTUG LOR 2015
SMP SMPN 8 PURWOKERTO PURWOKERTO 2018
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2021
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

15
 Pa/Pi
Nama Lengkap : GALIH ATHA ZAIN SAPUTRA
NTA : 1102020423290574
Tempat Lahir : BANYUMAS
Tanggal Lahir : 01 JULI 2003
Alamat : JL. BEJI GANG MELATI 3 RT 03 RW 03 PURWOSARI
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53151
Agama : ISLAM Tinggi : 173 cm
Golongan Darah :O Berat : 57 kg
No. HP/ Telp. : 089530757142 No. HP Orang Tua : 082240513209
ORANG TUA
Nama Ortu : RIYANTI
Alamat : JL. BEJI PURWOSARI Kode Pos: 53151 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 082240513209
Pekerjaan : WIRASWASTA
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN PURWOSARI PURWOSARI 2015
SMP SMPN 9 PURWOKERTO PURWOKERTO 2018
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2021
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : DAFFA PANDORA ALTHAFFADILAH

16
NTA : 1102020423290604
Tempat Lahir : BANYUMAS
Tanggal Lahir : 02 SEPTEMBER 2003
Alamat : PERUM. GRIYA SATRIA MANDALA TAMA BLOK 23 NO. 5
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53183
Agama : ISLAM Tinggi : 175 cm
Golongan Darah :O Berat : 63 kg
No. HP/ Telp. : 085803437556 No. HP Orang Tua : 081510086397
ORANG TUA
Nama Ortu : PRIYAN ISPRIYADI
Alamat : PERUM. GSTM Kode Pos: 53183 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 081510086397
Pekerjaan : SWASTA
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 4 KEDUNGWULUH KEDUNGWULUH 2015
SMP SMPN 1 PURWOKERTO PURWOKERTO 2018
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2021
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : NUR CHASAN 'ALI
NTA : 1102020423290656
Tempat Lahir : BANYUMAS
Tanggal Lahir : 25 DESEMBER 2002
Alamat : JL. WIRYO SUPARNO RT 02 RW 16 TELUK

17
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53145
Agama : ISLAM Tinggi : 167,5 cm
Golongan Darah :- Berat : 58 kg
No. HP/ Telp. : 085741916018 No. HP Orang Tua : 085726333530
ORANG TUA
Nama Ortu : DWIYATI
Alamat : TELUK Kode Pos: 53145 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 085726333530
Pekerjaan : BURUH
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 3 TELUK TELUK 2015
SMP SMPN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2018
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2021
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : ARIFIN LUTFIYANTO
NTA : 1102020423277048
Tempat Lahir : BANYUMAS
Tanggal Lahir : 24 MEI 2002
Alamat : JL. NYI MELENG NO. 44 RT 05 RW 01 KEL. MERSI
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53112
Agama : ISLAM Tinggi : 171 cm
Golongan Darah :B Berat : 78 kg
No. HP/ Telp. : 085730876385 No. HP Orang Tua : 081328814222

18
 ORANG TUA
Nama Ortu : SUKARYANTO
Alamat : KEL. MERSI Kode Pos : 53112 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 081328814222
Pekerjaan : PNS
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 4 MERSI MERSI 2014
SMP SMPN 1 PURWOKERTO PURWOKERTO 2017
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2020
PERTI
KEPRAMUKAAN
Nama Kegiatan Tahun Tempat
GLADI WIDYA KSATRIA KENDALISADA 2018 KENDALISADA

Purwokerto, 28 Maret 2019

Mengetahui,

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

19
BIODATA BINDAMPING
Form K.06_PERSADA_2019

20
Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : AWANG DARMAWAN
NTA : 1102020423262087
Tempat Lahir : CILACAP
Tanggal Lahir : 08 MEI 1991
Alamat : JL. DAMAR VI, NO. 134, RT 04 RW 08 PERUMNAS TELUK
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53145
Agama : ISLAM Tinggi : 168 cm
Golongan Darah :O Berat : 61 kg
No. HP/ Telp. : 085726481260 No. HP Orang Tua : 08122665352
ORANG TUA
Nama Ortu : MARIMAN
Alamat : JL. DAMAR VI, NO. 134 Kode Pos : 53145 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 08122665352
Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 5 TELUK TELUK 2004
SMP SMPN 8 PURWOKERTO PURWOKERTO 2007
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2010
PERTI UNY YOGYAKARTA 2015
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD 2016 KENDALISADA
2. KML
3. KPD
4. KPL
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat
PERSADA I 2016 TUMIYANG

Mengetahui, Purwokerto, 27 Maret 2019

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

21
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN
Form K.06_PERSADA_2019

22
Gugusdepan : SMA Negeri 5 Purwokerto

Alamat : Jalan Gereja No. 20 Purwokerto Timur

Pa/Pi
Nama Lengkap : ATHA FADLIL NUGRAHA
NTA : 1102020423277062
Tempat Lahir : BANYUMAS
Tanggal Lahir : 02 APRIL 2002
Alamat : DESA NOTOG RT 01 RW 01
Kota/ Kab. : BANYUMAS Kode Pos : 53171
Agama : ISLAM Tinggi : 164 cm
Golongan Darah :O Berat : 56 kg
No. HP/ Telp. : 085877436322 No. HP Orang Tua : 082225901054
ORANG TUA
Nama Ortu : PURBIYANTORO
Alamat : DESA NOTOG RT 01/01 Kode Pos : 53171 No. Tlp.
Kota/ Kab. : BANYUMAS 082225901054
Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun
SD SDN 1 NOTOG NOTOG 2014
SMP SMPN 2 PURWOKERTO PURWOKERTO 2017
SMA SMAN 5 PURWOKERTO PURWOKERTO 2020
PERTI
KURSUS / PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
Tahun Tahun Tempat
LOMBA INSAN PRAMUKA ISLAMI 2018 KWARCAB
LOMBA CEPAT TEPAT PRAMUKA 2018 2018 KWARCAB

Mengetahui, Purwokerto, 28 Maret 2019

Ka Mabigus, Pembina,

Tugiyono, S.Pd., M. Si. Awang Darmawan, S.Pd.

NTA. 11021532937933 NTA. 1102020423262087

23
 LAMPIRAN FOTOKOPI
KARTU TANDA ANGGOTA

24
A. PEMBINA PENDAMPING
1. AWANG DARMAWAN

25
B. PIMPINAN KONTINGEN
1. ATHA FADLIL NUGRAHA

26
C. PESERTA
1. IRVAN PRAMANA PUTRA

27
2. MOCHAMMAD NAFI AL MUNTHOHARRI

28
3. DIMAS YUDA KUSUMA

29
4. ZAIDAN FADHIL PRIYANTO

30
5. RASENDRIO MIRZA FAHMI

31
6. DHAFI FARRAS ADRIAN

32
7. GALIH ATHA ZAIN SAPUTRA

33
8. DAFFA PANDORA ALTHAFFADHILLAH

34
9. NUR CHASAN ‘ALI

35
10. ARIFIN LUTFIYANTO

36
LAMPIRAN FOTOKOPI
ASURANSI KESEHATAN

37
A. PEMBINA PENDAMPING
1. AWANG DARMAWAN

38
B. PIMPINAN KONTINGEN
1. ATHA FADLIL NUGRAHA

39
C. PESERTA
1. IRVAN PRAMANA PUTRA

40
2. MOCHAMMAD NAFI AL MUNTHOHARRI

41
3. DIMAS YUDA KUSUMA

42
4. RASENDRIO MIRZA FAHMI

43
5. DHAFI FARRAS ADRIAN

44
6. GALIH ATHA ZAIN SAPUTRA

45
7. ARIFIN LUTFIYANTO

46
 LAMPIRAN
SURAT KETERANGAN SEHAT

47
A. PEMBINA PENDAMPING
1. AWANG DARMAWAN

48
B. PIMPINAN KONTINGEN
1. ATHA FADLIL NUGRAHA

49
C. PESERTA
1. IRVAN PRAMANA PUTRA

50
2. MOCHAMMAD NAFI AL MUNTHOHARRI

51
3. DIMAS YUDA KUSUMA

52
4. ZAIDAN FADHIL PRIYANTO

53
5. RASENDRIO MIRZA FAHMI

54
6. DHAFI FARRAS ADRIAN

55
7. GALIH ATHA ZAIN SAPUTRA

56
8. DAFFA PANDORA ALTHAFFADHILLAH

57
9. NUR CHASAN ‘ALI

58
10. ARIFIN LUTFIYANTO

59