DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PESERTA PERPANJANGAN LISENSI PERSONEL PENGAMANAN PENERBANGAN

PEGAWAI PT. ANGKASA PURA I – TAHUN 2023

A. KETERANGAN PERSEORANGAN

NAMA LENGKAP DESAK PUTU VIRGINIA WULANDARI

NIK 5103014609960003
TEMPAT LAHIR BEKASI, JAKARTA
TANGGAL LAHIR 06 SEPTEMBER 1996
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
AGAMA HINDU
STATUS PERKAWINAN KAWIN
EMAIL WULANDARI.VIRGINIA@GMAIL.COM
NO HP 085210439192

B. ALAMAT

ALAMAT SESUAI KTP JALAN TUPOLEV 5 DUSUN BADDO-BADDO

KABUPATEN KOTA MAROS
PROPINSI SULAWESI SELATAN
KODE POS 90552
Alamat domisili dibawah hanya diisi jika alamat tinggal saat ini berbeda dengan alamat KTP.
ALAMAT DOMISILI
KABUPATEN KOTA
PROPINSI
KODE POS

C. KETERANGAN BADAN

TINGGI BADAN (CM) 165

BERAT BADAN (KG) 52
BENTUK RAMBUT LURUS
BENTUK MUKA BULAT
WARNA KULIT KUNING
CACAT / BEKAS LUKA

D. INFORMASI PEKERJAAN

PERUSAHAAN PT. ANGKASA PURA I

LOKASI KERJA SULTAN HASANUDDIN MAKASSAR
UNIT KERJA AIRPORT SECURITY
NIP 1996033-D
JABATAN AIRPORT SECURITY OFFICER
MASA KERJA 4 TAHUN 2 BULAN

E. INFORMASI PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR/SEDERAJAT
NAMA SEKOLAH SD NEGERI 4 TUBAN, BADUNG
 NOMOR IJAZAH DN22DD3514778
PEJABAT IDA AYU MADE ASTINI, A.Md.Pd
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 28 JUNI 2008
TEMPAT BADUNG
SLTP/SEDERAJAT
NAMA SEKOLAH SMP NEGERI 1 KUTA, BADUNG
NOMOR IJAZAH DN-22DI0051126
PEJABAT Drs. I WAYAN BAWA
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 04 JUNI 2011
TEMPAT BADUNG
SLTA/SEDERAJAT
NAMA SEKOLAH SMA NEGERI 2 KUTA, BADUNG
NOMOR IJAZAH DN-22MA0012191
PEJABAT Drs. I PUTU JAYA KUSUMA, M.Pd
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 20 MEI 2014
TEMPAT BADUNG
PERGURUAN TINGGI
NAMA SEKOLAH POLITEKNIK NEGERI BALI, BADUNG
NOMOR IJAZAH 15844/PL.8/KM/2018
PEJABAT I NYOMAN ABDI, SE.,M.eCom
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 05 OKTOBER 2018
TEMPAT MANGUPURA
Data pendidikan formal dapat ditambahkan sesuai dengan ijazah yang dimiliki..

F. KETERANGAN KELUARGA

ISTRI/SUAMI
NAMA I WAYAN INDRA ARI MURTI
TEMPAT & TGL. LAHIR MAROS, 14 APRIL 1995
PEKERJAAN KARYAWAN SWASTA
TEMPAT & TGL. MENIKAH TABANAN, 07 MARET 2022
KETERANGAN HIDUP
IBU KANDUNG
NAMA NI NYOMAN BUDERASIH
TEMPAT & TGL. LAHIR SINGARAJA, 22 SEPTEMBER 1972
PEKERJAAN IBU RUMAH TANGGA
KETERANGAN HIDUP
BAPAK KANDUNG
NAMA I DEWA MADE KARIAWAN
TEMPAT & TGL. LAHIR SINGARAJA, 15 FEBRUARI 1970
PEKERJAAN TNI AU
KETERANGAN HIDUP
IBU MERTUA
NAMA NI KETUT SELAMET RIADI
TEMPAT & TGL. LAHIR BEDULU, 15 MARET 1972
PEKERJAAN ASN
KETERANGAN HIDUP
BAPAK MERTUA
NAMA I NENGAH WIDIA
 TEMPAT & TGL. LAHIR SEMBUNG GEDE, 15 SEPTEMBER 1968
PEKERJAAN PEGAWAI BUMN
KETERANGAN HIDUP
ANAK KE-1
NAMA NI PUTU KANZIA CANTIKA DEWI
TEMPAT & TGL. LAHIR MAKASSAR, 13 FEBRUARI 2023
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
PEKERJAAN -
KETERANGAN HIDUP
ANAK KE-2
NAMA
TEMPAT & TGL. LAHIR
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI, PEREMPUAN *)
PEKERJAAN
KETERANGAN HIDUP, MENINGGAL DUNIA, BERCERAI *)
Data anak kandung dapat ditambahkan sesuai dengan jumlah tercatat pada Kartu Keluarga.
SAUDARA KANDUNG 1
NAMA DESAK MADE NATASYA
TEMPAT & TGL. LAHIR JAKARTA, 25 DESEMBER 2001
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
PEKERJAAN MAHASISWI
KETERANGAN HIDUP
SAUDARA KANDUNG 2
NAMA DEWA NYOMAN HENDRA PRASETYA
TEMPAT & TGL. LAHIR JAKARTA, 25 JULI 2004
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
PEKERJAAN MAHASISWA
KETERANGAN HIDUP
Data saudara kandung dapat ditambahkan sesuai dengan jumlah tercatat pada Kartu Keluarga.

G. KETERANGAN DOKUMEN

KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

NOMOR 5103014609960003
PEJABAT
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 06 APRIL 2022
IJAZAH PENDIDIKAN FORMALTERAKHIR
NOMOR 15844/PL.8/KM/2018
PEJABAT I NYOMAN ABDI, SE.,M.eCom
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 05 OKTOBER 2018
TEMPAT TERBIT MANGUPURA
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
NOMOR B16/1451/PKM-MRSU/TU/VI/2023
PEJABAT Dr. SARDI, M. Kes
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 17 JUNI 2023
SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA
NOMOR B16/1451/PKM-MRSU/TU/VI/2023
PEJABAT Dr. SARDI, M. Kes
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 17 JUNI 2023
 SURAT BERKELAKUAN BAIK & TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAK PIDANA
NOMOR AP.I 78/HK.05.05/2023/UPG.AO-B
PEJABAT BUDI ARIYANTO
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 16 JUNI 2023
LISENSI / SKP
NOMOR 019145/AS-B/DKP/XI/2021
PEJABAT F. BUDI PRAYITNO, SH., MSTA
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 16 NOVEMBER 2021
KONDISI BUKU LISENSI BAIK
SERTIFIKAT KOMPETENSI INISIAL BASIC AVSEC
NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI 04/BAS-XXV/V/BP3C-2019
NAMA LEMDIK PENYELENGGARA BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENERBANGAN CURUG
TANGGAL MULAI DIKLAT 11 APRIL 2019
TANGGAL SELESAI DIKLAT 13 MEI 2019
PEJABAT SURYA IRIANTA
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT 13 MEI 2019
SERTIFIKAT KOMPETENSI INISIAL JUNIOR AVSEC
NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI
NAMA LEMDIK PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI DIKLAT
TANGGAL SELESAI DIKLAT
PEJABAT
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT
SERTIFIKAT KOMPETENSI INISIAL SENIOR AVSEC
NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI
NAMA LEMDIK PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI DIKLAT
TANGGAL SELESAI DIKLAT
PEJABAT
TANGGAL/BULAN/TAHUN TERBIT

H. PERNYATAAN
DEMIKIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA. JIKA DI KEMUDIAN
HARI DITEMUI BAHWA DATA/DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN TIDAK BENAR ATAU PALSU,
MAKA SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG
BERLAKU.

MAROS, 16 JULI 2023

YANG MEMBUAT,

Materai 10.000

DESAK PUTU VIRGINIA WULANDARI