PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG-BARANG

ATAU SURAT MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawahi ini :

Nama : SUWARTI

Tanggal Lahir : 26 Juni 1958

Jabatan : Guru

Pangkat/Gol : Pembina, IV/A

NIP : 195806261978042005

Alamat : Desa Darma Kecamatan Darma

Dengan ini menyatakan saya tidak menyimpan barang-barang atau surat-surat milik Negara baik
asli maupun kutipan, semua telah saya serahkan pada yang berwenang.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Kuningan, April 2017

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat pernyataan
Darma

SUDARMO, S.Pd. M.Si. SUWARTI

NIP. 19600917 198204 1 004 NIP. 19580626 197804 2 005
SP-4A
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN KEPADA YTH.
PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI KEPALA CABANG
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH PT. TASPEN (PERSERO)
DI
CIREBON
MELALUI BANK/KANWIL BANK
CIREBON

HARAP TULIS DENGAN HURUF CETAK

1. Nama Lengkap SUWARTI
2. NIP 19580626 197804 2 005
3. Nomor Seri Kepreg B 607631
4. Tempat dan Tanggal Lahir SLEMAN, 26-06-19658
5. Pangkat/Golongan PEMBINA, IV/A
6. Gaji Pokok Terakhir RP.
7. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan
8. Pemberhentian Dengan Hak Pensiun
Terhitung Mulai Tanggal
9. Instanti Tempat Bekerja SDN 1 DARMA
UPTD PENDIDIKAN DARMA
10. Pernah atau akan menerima pensiun
rangkap yakni
11. Nomor Pensiun
12. Alamat stelah pensiun : Kampung/Jalan* PAKUWON
Kecamatan* DARMA
Desa/Kelurahan* DARMA
Kabupaten/Kodya* KUNINGAN
13. Uang pensiun agar dibayar di* a)
b)
c)

Dengan ini saya megajukan permohonan pembayaran Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua
(THT).
Apabila yang saya berikan tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti
semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikan permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Mengetahui Kuningan, April 2017

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat pernyataan
Darma (Tanda Tangan/Cap Jempol Kiri)

SUDARMO, S.Pd. M.Si. SUWARTI

NIP. 19600917 198204 1 004 NIP. 19580626 197804 2 005
 LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA MILIK
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.03/1980
: NO. SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : SUWARTI
NIP/KAPREG : 19580626 197804 2 005
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : SLEMAN, 26-06-19658
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : PEMBINA, IV/A
UNIT ORGANISASI : SDN 1 DARMA
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : DUSUN PAKUWON RT. 04 RW. 01
DESA/KEC. DARMA KAB. KUNINGAN

SUSUNAN KELUARGA

No NAMA x) HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL KET.

Urut KELUARGA LAHIR SEKOLAH xx) PERKAWINAN
1. YAYAT SUAMI 06-11-1960 PNS 05-09-1983
JUHIATNA

Disahkan oleh : Darma, 2017

CAMAT Pegawai Negeri Sipil Ybs

.. SUWARTI
NIP NIP. 19580626 197804 2 005

x) 1. Tulislah nama istri /suami/anak/anak kandung/anak tiri/ank

angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
xx) 2. Tulislah pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak
 ANAK LAMPIRAN1-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : SUWARTI
2. NIP : 19580626 197804 2 005
3. Tempat Tanggal Lahir : SLEMAN, 26-06-19658
4. Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA, IV/A
5. Jabatan/Eselon : GURU
6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : KAWIN

SUSUNAN KELUARGA

No. Riwayat Pekerjaan TMT Gol. Ruang Instasi Induk Ket.

1. Pengatur Muda, II/A CPNS 01-04-1978 II A Dinas
2. Pengatur Muda, II/A CPNS 01-12-1979 II A Pendidikan
3. Pengatur Muda Tk I, II/B 01-20-1981 II B
4. Pengatur, II/C 01-10-1985 II C
5. Pengatur Tk 1, II/D 01-10-1989 II D
6. Penata Muda, III/A 01-04-1993 III A
7. Penata Muda Tk 1, III/B 01-04-1995 II B
8. Penata, III/C 01-04-1997 III C
9. Penata Tk 1, III/D 01-10-1999 III D
10. Pembina, IV/A 01-10-2002 IV A

Kuningan, April 2017

An. Bupati Kuningan
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Dr. H. DIAN RACHMAT YANUAR

NIP. 19680120 199303 1 005