LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA

BADAN ADMINISTRASI NEGARA DAN

DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/Q/13/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama
Nomor Seri Karpeg
Tanggal Lahir
Pangkat dan Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah sesudah Pensiun
: HAMRI
: F 212071
: 22 - 02 - 1966
: Penata Muda Tk.I III/b
: Dinas Perikanan Kab.Gowa
: KOMP PAO - PAO PERMAI E2 / 12 KEL PACCINONGANG KEC.SOMBA OPU
KAB.GOWA.
KOMP PAO - PAO PERMAI E2/12 KEL PACCINONGANG KEC.SOMBA OPU
KAB.GOWA.

No. Susunan Keluarga

Urut Nama Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal/ Ket.
Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

1 ANWAR UMAR Suami 24-11-1960 Pensiunan PNS 29-09-1989

Sungguminasa, 8 Mei 2023

Mengetahui :
Lurah Paccinongang, Yang bersangkutan,

MUH. ABDI NUGRAHA,R.,S.STP HAMRI

NIP. 19930811 201507 1 003 NIP.19660222 198903 2 010
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama
b. Nip/No.Identitas
c.Pangkat / Gol.Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f.Tanggal Lahir
g. Jenis kelamin
h. Agama
i. Alamat
: B A H R I R . S.Sos
: 196507251986111002
: Penata Tingkat III/d
: Ka Subag Umum dan Kepegawaian
: Dinas Perikanan Kabupaten Gowa
: 25 - 07 - 1965
: Laki-laki
: Islam
: BTN Sinar Bombong Blok E/6 Desa Bontosunggu
Kec.Bajeng Kab.Gowa

II. SUSUNAN KELUARGA

No. Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal

Nama Ket.
Urut Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1 JUMATIA Isteri 4/6/1966 IRT 1/2/1989

2 NUR RESKY ANUGERAH Anak 9/9/2001 Mahasiswa Belum Kawin

Mengetahui : Sungguminasa, 20 Juii 2023

Plh. Kepala Desa Bontosunggu, Yang bersangkutan,

SYAFRUDDIN B A H R I R.S.Sos
Nip.196507251986111002

CATATAN :
1 cantumkan Nip bagi Pegawai Negeri Sipil Sebagaimana dimaksud dalam undang-undang no.8 tahun
1974 atau no.identitas bagi yang lainnya apabila ada.
2 cantumkan semua isteri dan anak tercantum dalam daftar gaji
3 coret yang tidak perlu
4 disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya eselon
IV atau setingkat dengan itu.
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA DAN
DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR
NOMOR : 10/SE/1980
TANGGAL : SE-1.16/DJA/Q/13/80
: 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama
Nomor Seri Karpeg
Tanggal Lahir
Pangkat dan Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah sesudah Pensiun
: Drs.Masykur Mansyur.MM
: C.0052830
: 07 Pebruari 1961
: Pembina Utama Muda, IV/c
: Dinas Perikanan Kab. Gowa
: Jl.H.Remba No.1 Limbung Kel.Kalebajeng Kec.Bajeng
: Jl.H.Remba No.1 Limbung Kel.Kalebajeng Kec.Bajeng

Susunan Keluarga
No. Hubungan Tanggal Pekerjaan/ Tanggal/
Urut Nama Keluarga Lahir Sekolah Perkawinan Ket.
3 4 5 6
1 2 7
Isteri 29/06/1976 IRT 6/9/1996
1. Khusniar Yuniastri Haris
AK 4/12/1997 Mahasiswa Belum Kawin
2. Nurmaziah Puspitasari
AK 18/09/1999 Mahasiswa Belum Kawin
3. Nurul Farizan Ghaisani
AK 8/5/2001 Mahasiswa Belum Kawin
4 Nur Ahlamiah Triputri
AK 28/11/2004 Siswa Belum Kawin
5 Nurul Imanina Maizan

Limbung, 17 Maret 2020.

Mengetahui : Yang bersangkutan,

Lurah Kalebajeng,

Drs.Masykur Mansyur.MM
Syaipuddin .S.Sos Nip. 196102071981011001
NIP. 196612311990031060
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : RIDJAL ABDUL RASYID.ST JANDA/DUDA

TEMPAT/TGL. LAHIR : Pomalaa, 07/06/1980
PEKERJAAN : Pegawai Negeri Sipil
ALAMAT : Jln.Bonto Duri No.37 Makassar

Suami/Isteri dari Almarhumah yang semasa hidupnya

NAMA : KHAERUNNISA.S.KEL.MM PNS YG MENINGGAL

NIP : 198001242005022006
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tingkat I III/d
UNIT KERJA : Dinas Perikanan Kab. Gowa
MENINGGAL DUNIA TANGGAL : 21 Juli 2021

Terakhir mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

HUBUNGAN TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN/

NAMA KET
KELUARGA LAHIR PERKAWINAN PENDIDIKAN

Ridjal Abdul Rasyid.ST Suami 07 /06 /1980 4/1/2006 PNS

Azzahra Najwa Kayyisah Anak 12/12/2006 Belum Kawin Mahasiswa

Huriyah Nasya Zhafirah Anak 07/06/2008 Belum Kawin Siswa

Ameera Izzaty At Tahiyyah Anak 8/7/2015 Belum Kawin Siswa

Makassar, 09 Agustus 2021

Mengetrahui :
Lurah Mannuruki Yang bersangkutan,

MUHMMAD ARI FADLI,S.STP RIDJAL ABDUL RASYID.ST

Pangkat.Penata
NIP.19900120 201010 1 002