AKL3374060272

Kode . F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : MUKTIHAJO KIDUL Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : PEDURUNGAN Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : KOTA SEMARANG Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 33.74.06.1005

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : FAJAR ARIYANTO

Nomor Kartu Keluarga : 3374061603170020
BAYI/ANAK
1. Nama : ZAYN CALIEF IBRAHIM
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/BERSALIN
4. Tempat Kelahiran : SEMARANG
5. Hari dan Tanggal lahir : SENIN, 26 JULI 2021
6. Pukul : 13.50
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran ke : 2 (DUA)
9. Penolong kelahiran : DOKTER
10. Berat bayi : 3.4 Kg
11. Panjang Bayi : 50 Cm
IBU
1. NIK : 3301074810900002
2. Nama Lengkap : THINA MAULIDA
3. Tanggal Lahir/Umur : 08 Oktober 1990 / 30 tahun
4. Pekerjaan : DOKTER
5. Alamat : JL.SIDOMUKTI I NO.9 RT 005 RW 018
a. Desa/Kel MUKTIHAJO KIDUL c. Kab/Kota KOTA SEMARANG
b. Kec PEDURUNGAN d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 22 Agustus 2014
AYAH
1. NIK : 3374061507880001
2. Nama Lengkap : FAJAR ARIYANTO
3. Tanggal Lahir/Umur : 15 Juli 1988 / 33 tahun
4. Pekerjaan : DOKTER
5. Alamat : JL.SIDOMUKTI I NO.9 RT 005 RW 018
a. Desa/Kel MUKTIHAJO KIDUL c. Kab/Kota KOTA SEMARANG
b. Kec PEDURUNGAN d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK : 3301074810900002
2. Nama Lengkap : THINA MAULIDA
3. Umur : 30 tahun
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : DOKTER
6. Alamat : JL.SIDOMUKTI I NO.9 RT 005 RW 018
a. Desa/Kel MUKTIHAJO KIDUL c. Kab/Kota KOTA SEMARANG
b. Kec PEDURUNGAN d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI I
1. NIK : 3374065202710001
2. Nama Lengkap : BONA LESTARI
3. Umur : 50 tahun
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : JL.TLOGOSARI RAYA I/78 RT 007 RW 018
a. Desa/Kel MUKTIHAJO KIDUL c. Kab/Kota KOTA SEMARANG
b. Kec PEDURUNGAN d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3301076208700002
2. Nama Lengkap : HJ. AGUSTIN WISNA SAPTARI
3. Umur : 49 tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : JL DOKTERAN NO 280 RT 001 RW 002
a. Desa/Kel KLAPAGADA c. Kab/Kota CILACAP
b. Kec MAOS d. Prov JAWA TENGAH

Pedurungan, 18 Agustus 2021

Mengetahui: Pelapor
Kepala Desa/Lurah

(.........................................) THINA MAULIDA

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)